Введение. Второй по частоте причиной развития обструктивного мочеиспускания у мужчин после доброкачественной гиперплазии предстательной железы являются приобретенные сужения (стриктуры) и облитерации мочеиспускательного канала (CУ) [1–3]. При этом статистически к ним не относят меатостеноз и первичный стеноз шейки мочевого пузыря, возникновение которых, как правило, связано со склеротическим баланитом и склерозом предстательной железы соответственно.

В основе возникновения стриктур и облитераций мочеиспускательного канала в настоящее время различают несколько наиболее часто встречающихся причин:

• травмы костного тазового кольца со смещением отломков, приводящие к дистракционным повреждениям уретры на уровне тазовой диафрагмы;
• прямые открытые и закрытые травмы промежности;
• ятрогенные повреждения мочеиспускательного канала при трансуретральных эндоскопических вмешательствах на простате, мочевом пузыре и верхних мочевыводящих путях;
• недостаточная эффективность антибактериального лечения острых уретритов (гонорейных, хламидийных и др.);
• длительная уретральная катетеризация больных в палатах реанимации и интенсивной терапии (так называемые катетерные стриктуры);
• использование при коротких стриктурах уретры паллиативных методик лечения, главным образом внутренней оптической уретротомии (ВОУТ) [1, 3–7].

Общепризнанным и доказанным фактом является то, что при возникновении рецидива СУ, а также вследствие повторных хирургических вмешательств в виде резекции протяженность дефекта мочеиспускательного канала увеличивается на 2–3 см и более [1, 8–10]. Главной причиной такого «роста дефицита» уретральной ткани служит особенность анатомической структуры спонгиозного тела, которая в свою очередь является не чем иным, как обширным и протяженным венозным сплетением, где возникает типичное флебитическое воспаление с исходом в спонгиофиброз [1]. Именно эти два обстоятельства – хроническое вялотекущее воспаление и дефицит естественной уретральной ткани – определяют сложность повторной хирургии, увеличивают раз от раза риск неудовлетворительного результата и нередко побуждают хирурга выбирать многоэтапную тактику выполнения оперативного лечения [1, 11–13].

Целью данного исследования стал клинико-статистический анализ «годичного среза» хирургии стриктур и облитераций уретры различного генеза в урологическом центре, имеющем опыт лечения более 5500 больных СУ на протяжении 60 лет.

Материалы и методы. В 2013 г. для лечения стриктур и облитераций уретры были госпитализированы 113 мужчин в возрасте 18–80 лет. В табл. 1 и 2 представлены показатели возраста пациентов и длительности болезни в зависимости от этиологического фактора ее возникновения. Только 23 пациента были жителями г. Ростова-на-Дону и Ростовской области, 78 больных – россияне из других регионов страны и 12 пациентов – граждане стран СНГ.

Согласно существующим клиническим рекомендациям по диагностике данного заболевания, всем больным были выполнены ретроградная и микционная уретроцистографии. Урофлоуметрия была возможна для пациентов с сохраненным естественным мочеиспусканием. Для определения степени выраженности и распространенности спонгиофиброза при рецидивных спонгиозных поражениях выполняли МРТ уретры и кавернозных тел полового члена по оригинальной методике [14].

Хирургическое лечение не было выполнено 20 (17,7%) больным по следующим причинам:

• у 5 пациентов – противопоказания к соматической патологии;
• у 15 пациентов – после обследования были выявлены СУ, не требующие хирургической коррекции, в связи с чем им было рекомендовано программное бужирование (самобужирование) с диспансерным наблюдением.

Из 113 больных прооперированы 93 (82,3%).

В 46,2% (43 пациента) наблюдений на момент выполнения реконструктивной операции на уретре деривация мочи осуществлялась по цистостомическому дренажу. Оперативное лечение СУ у 18 (19,4%) пациентов было выполнено без цистотомии; а 9 пациентам из 43 с цистостомой потребовалась рецистотомия.

В табл. 3 представлены общие сведения о больных с СУ, находившихся на лечении в 2013 г.

Результаты и обсуждение. Главными факторами, которые определяли выбор той или иной операции для лечения СУ, являлись:

• причина возникновения СУ;
• локализация СУ и ее протяженность;
• первичность хирургии СУ или хирургия рецидивного состояния.

93 больным было выполнено 110 операций (табл. 4), т.е. 1,18 операции на одного пациента.

Тактика оперативного лечения представлена следующим образом:

• одноэтапная хирургия – 70,9%;
• двухэтапная хирургия – 23,6%;
• многоэтапная хирургия – 3,6%;
• внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) – 1,8%.

Варианты одноэтапного хирургического лечения СУ представлены в табл. 5.

Спектр операций, позволивших осуществить излечение больных одномоментным вмешательством, преимущественно был представлен резекцией уретры с концевым анастомозом и только треть из них составили заместительные уретропластики. Сложность выполнения резекций уретры определялась тем, что у 28 (49%) пациентов имели место рецидивные СУ, в 2 наблюдениях одномоментно с восстановлением целостности мочеиспускательного канала при резекции производилось ушивание прямой кишки, а 2 больным анастомоз бульбарного отдела уретры производили с шейкой мочевого пузыря (уретроцистоанастомоз). В особо сложных случаях для наложения швов на проксимальный конец уретры и шейку мочевого пузыря использовали авторские инструменты: «игла-полуавтомат» и «буж-игла» [15]. На рис. 1–4 представлены ретроградные уретрограммы и микционные цистоуретрограммы больных, которым была произведена одномоментная хирургия СУ.

Двухэтапный подход к лечению больных (табл. 6) осуществлен двумя способами. Первый вариант оперативного лечения предполагал использование при уретропластике буккального трансплантата, а при втором варианте для формирования неоуретры использована собственная уретральная пластинка, которую на I этапе марсупиализировали по Йогансену.

Главными причинами выбора двухэтапной тактики лечения стриктурной болезни стали не столько большая протяженность поражения уретры, сколько наличие активной фазы воспаления как в самой стенке уретры, так и в парауретральных тканях. При наличии данных факторов было крайне рискованно выполнять одномоментную уретропластику. Это обстоятельство оказалось определяющим для выполнения на I этапе лечения в 12 наблюдениях марсупиализации уретры по Йогансену с формированием 2 неомеатусов, что позволило избавить больных от деривации мочи через цистостому и восстановить мочеиспускание естественным путем через сформированный проксимальный неомеатус в промежности или пеноскротальном углу.

Завершенный спонгиофиброз с полной облитерацией уретры, требовавший выполнения ее фрагментарной резекции (2 наблюдения) или тотального удаления уретральной пластинки на большом протяжении (1 наблюдение), также послужили основанием к проведению двухэтапного лечения.

Клинический пример

П а ц и е н т С. 42 лет. Госпитализирован 11.02.2013 с жалобами на отсутствие мочеиспускания естественным путем, наличие надлобкового мочепузырного свища.

Болен 4 года, когда после острого уретрита появилась тенденция к ухудшению мочеиспускания. При обследовании была выявлена стриктура уретры, в связи с чем проводили бужирование и однократно выполняли оптическую уретротомию. С сентября по ноябрь 2012 г. прогрессирование болезни усилилось, и в декабре возникла острая задержка мочи, которая ввиду невозможности проведения катетера по уретре была разрешена путем выполнения троакарной цистостомии.

Объективно: буж № 16 на расстоянии 1,5 см от меатуса встречает непреодолимое препятствие.

На ретроградной уретрограмме – протяженная стриктура гландулярного и пенильного отделов уретры (рис.5).

14.02.2013 выполнена операция: резекция 5 см пенильного отдела уретры. Замещение пенильного и гландулярного отделов уретры буккальным трансплантатом длиной 11 cм. Формирование неомеатуса в пеноскротальном углу.

Характер вмешательства был окончательно определен интраоперационно, когда было выявлено наличие фрагмента уретры (5 см) с тотальным спонгиофиброзом и отсутствием уротелиальной пластинки, что исключало выполнение одномоментной уретропластики. Внешний вид полового члена после I этапа уретропластики представлен на рис. 6 а.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки больной выписан на амбулаторное лечение без цистостомического дренажа, но с деривацией мочи посредством уретрального катетера и следующими рекомендациями:

• удаление уретрального катетера через 14–18 дней после операции;
• выполнение следующего этапа уретропластики через 5–6 месяцев.

5.09.2013 пациент госпитализирован для уретропластики. Больной мочится самостоятельно, свободно через неомеатус, расположенный в пеноскротальном углу. Внешний вид трансплантата, служащего дорзальной стенкой будущей неоуретры, удовлетворительный (рис. 6 б).

9.09.2013 выполнена операция: модифицированная уретропластика по Дюплею с использованием кожи полового члена и буккального трансплантата, конечный результат которой представлен на рис. 6 в.

Послеоперационный период без осложнений. Уретральный катетер удален на 14-е сутки. Пациент выписан из отделения с восстановленным мочеиспусканием на 15-е сутки после операции.

Контрольное обследование 25.12.2013 – жалоб нет. Пациент мочится свободно, хорошей струей. Эректильных расстройств нет. По данным урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания – 22 мл/с.

Уретрограмма представлена на рис. 7.

Многоэтапное хирургическое лечение с целью восстановления мочеиспускательного канала при его стриктурном поражении всегда не стандартное, сложное и требует действительно индивидуального подхода: как по последовательности оперативных шагов, так и по четкому пониманию задач, которые требуется решить на каждом из этапов хирургии.

В табл. 7 приведены данные о числе наблюдений СУ, где изначальное лечение пациентов предполагало тактику многоэтапного хирургического лечения.

Следует особо подчеркнуть, что интервалы между этапами хирургического лечения при двух- или многоэтапном подходе должны быть не менее 4–6 месяцев.

Редкие эндоскопические вмешательства в клинике (2 операции в год) объясняются тем, что мы на протяжении многих лет придерживаемся вполне определенных принципов использования данного метода лечения СУ, которые разделяются многими исследованиями в последние годы [16–19].

К ним относятся:

• ВОУТ как попытка излечения СУ может быть использована в отношении больного только 1 раз и при протяженности поражения не более 0,5 см;
• эффективным следует считать тот результат, при котором отсутствует необходимость бужирования уретры в течение года после выполнения ВОУТ;
• при нарастании признаков инфравезикальной обструкции после выполнения ВОУТ в течение года пациенту показана открытая операция на уретре в виде резекции или уретропластики.

К концу 2013 г. в клинике было завершено лечение 84 (90,3%) пациентов при выполнении 101 операции, продолжение хирургического лечения в 2014 г. намечено 9 (9,7%) пациентам.

Как и при всякой хирургической деятельности, мы наблюдали ближайшие осложнения, связанные с особенностями конкретных наблюдений СУ:

• при резекции уретры и концевых анастомозов – осложнений не было; имел место 1 ранний (через 4 мес) рецидив стриктуры уретры;
• при одноэтапной уретропластике:
  • поверхностная флегмона раны – 1 наблюдение;
  • уретрокожный свищ на промежности – 1 наблюдение;
• при многоэтапных уретропластиках:
  • поверхностная флегмона раны – 5 наблюдений;
  • уретрокожный свищ на промежности – 1 наблюдение;
  • диастаз краев послеоперационной раны с вторичным заживлением – 3 наблюдения.

Все воспалительные осложнения были купированы консервативно. В 2 наблюдениях уретрокожных свищей промежности длительное дренирование уретральным катетером (32 и 38 суток) способствовало заживлению свищей без ущерба для результатов уретропластики.

Выводы. Клинико-статистический анализ хирургического лечения стриктур и облитераций уретры за год работы показывает следующее:

1. Значительная часть (58%) больных имеют рецидивные СУ как вследствие неэффективности предшествующего оперативного лечения, так и из-за прогрессирующего течения самой стриктурной болезни.
2. Радикальная хирургия СУ выполнена 93 (82,3%) пациентам. В других же наблюдениях была показана безоперационная тактика (13,3%); либо оперативное лечение являлось противопоказанным по соматическим причинам (4,4%).
3. Резекция уретры с концевым уретроуретроанастомозом является наиболее эффективным методом лечения СУ, но ее выполнение возможно лишь для 51,8% пациентов с СУ.
4. Уретропластика при СУ в значительной части случаев является многовариантной хирургией, где необходимо применение различных хирургических техник.