Интраоперационный контроль радикальности трансуретральной резекции по поводу немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря


А.Ю. Зубков, Э.Н. Ситдыков, И.Р. Нуриев, М.Э. Ситдыкова

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрава России, Казань
Представлены результаты лечения 82 пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Двадцати восьми пациентам выполнена трансуретральная резекция (ТУР) в качестве монолечения, 28 – ТУР под фотодинамическим контролем, 26 – ТУР под динамическим трансуретральным ультразвуковым контролем. Проанализированы 5-летняя частота рецидивов, их структура и сроки возникновения в зависимости от метода интраоперационного контроля радикальности операции. Общая частота рецидивов в первой группе составила 60,71%, из них рецидивы в зоне резекции возникли в 21,43% наблюдений, вне зоны резекции – в 28,57%, а прогрессирование – в 10,71%. Во второй группе общая частота рецидивов составила 25%: рецидивы в зоне резекции диагностировали 7,14% больных, вне зоны резекции – 14,29%, прогрессирование – 3,57%. В третьей группе пациентов за 5-летний период рецидивы в зоне резекции выявили в 3,84% наблюдений, вне зоны резекции – в 23,07%, прогрессирования заболевания не наблюдалось. Полученные результаты показали, что ТУР без дополнительных методов интраоперационного контроля радикальности операции не является радикальным методом лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Фотодинамический контроль повышает радикальность операции путем профилактики рецидивов вне зоны резекции, позволяя выявлять микроскопические клоны измененного уротелия, но не влияет на частоту прогрессирования заболевания. Трансуретральный ультразвуковой контроль в ходе ТУР повышает радикальность операции за счет предотвращения рецидивов в зоне резекции и прогрессирования онкопроцесса.

Введение. Трансуретральная резекция (ТУР) служит «золотым» стандартом в лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) [1–3]. Однако высокая частота рецидивов, достигающая 90%, обусловливает необходимость поиска методов по повышению радикальности лечения [3–5].

К одним из путей решения данной задачи относится выполнение операции с применением дополнительных методов интраоперацинного контроля, таких как фотодинамическая диагностика (ФДД), трансуретральный ультразвуковой (ТУУЗ) контроль, узкоспектровая цистоскопия, оптическая когерентная томография [6–12]. Наиболее изученными являются ТУР под фотодинамическим и ТУУЗ-контролем. Однако публикации по сравнительному анализу этих двух методов малочисленны [13].

Целью настоящего исследования было оценить эффективность интраоперационного трансуретрального ультразвукового и фотодинамического контроля при ТУР по поводу немышечно-инвазивных форм новообразований мочевого пузыря, определить достоинства и недостатки каждого из методов.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 82 пациентов с немышечно-инвазивными новообразованиями мочевого пузыря в урологической клинике КМУ за 2000–2014 гг. В первую группу вошли 28 пациентов, которым ТУР выполнена в качестве монотерапии, во вторую – 28 пациентов, которым ТУР выполнена под фотодинамическим контролем (ТУР+ФДД). Третью группу составили 26 пациентов, которым ТУР проводилась под динамическим трансуретральным ультразвуковым контролем (ТУР+ТУУЗ; табл. 1).

В ходе диспансерного наблюдения всем больным выполнены стандартное клинико-лабораторное обследование, трансабдоминальное УЗИ мочевых путей и цистоскопия каждые 3 мес в течение первого года, затем 1 раз в 6 мес со 2-го по 4-й год, затем 1 раз в год постоянно или до выявления рецидива.

Операция ТУР под фотодинамическим контролем выполнялась по следующей методике. Перед началом операции готовили 3%-ный раствор 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) путем разведения 1,5 г 5-АЛК на 50 мл 4%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Выполнялась инстилляция раствора в мочевой пузырь с экспозицией 1,0–1,5 часа. ТУР выполнена с использованием оборудования фирмы «Karl Storz» со специальной оптической системой резектоскопа, ксеноновым источником света «D-Light» с мощностью светового потока в ультрафиолетовой части спектра 380–440 нм. Операция осуществлена под внутривенным наркозом или регионарной анестезией. Изначально проведена цистоскопия в белом свете, затем цистоскопия под фотодинамическим контролем. Выполнена монополярная ТУР в белом свете. По окончании ТУР проведена контрольная фотодинамическая диагностика с целью выявления и удаления обнаруженных патологических участков.

Техника ТУР под ТУУЗ-контролем. Перед началом операции выполнена цистоскопия в белом свете. Затем проведено ТУУЗИ. Исследование выполнено с помощью ротационного УЗ-зонда и набором датчиков частотой 5,5 МГц с возможностью угла сканирования 60º, 90º и 135º в зависимости от зоны МП, адаптированного к тубусу резектоскопа «Karl Storz» 24 Fr., УЗ-томографа «Bruel&Kjaer». После этого выполнена монополярная ТУР. Ультразвуковой эндовезикальный контроль осуществлен динамически на протяжении всей операции с видеопротоколом и объективной оценкой радикальности проводимого лечения.

Статистическая обработка данных осуществлена с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0. Различия выживаемости в группах определены с помощью log-rang-теста. Достоверность различий между относительными показателями вычислена по t-критерию Стьюдента. Для всех видов анализа различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. В группе пациентов, которым выполнена ТУР в качестве монолечения, общая частота рецидивов составила 60,71%, а средняя продолжительность безрецидивного периода – 31,9 мес (табл. 2).

Рецидивы в зоне резекции имели место у 21,43% пациентов, прогрессирование – у 10,71% (табл. 2); развивались в первые два года после операции (см. рисунок), но не в последующие годы диспансерного наблюдения. Раннее развитие данной категории рецидивов свидетельствует о нерадикальности выполненной операции и наличии резидуальной опухоли. Частота рецидивов вне зоны резекции (истинных рецидивов) составила 28,57%; они возникали на протяжении всех пяти лет наблюдения с пиком развития на втором году послеоперационного периода наблюдения (см. рисунок). Хронология развития истинных рецидивов говорит как о недостаточной диагностике мелких клонов опухолевых клеток в ходе выполнения ТУР, так и о возможной имплантации опухолевых клеток во время операции. Развитие рецидивов вне зоны резекции в отдаленные сроки объясняется возможностью возникновения новых зон опухолевого поражения уротелия и не зависит от радикальности оперативного вмешательства.

В группе, где ТУР выполнена под фотодинамическим контролем, общая частота рецидивов составила 25% (p<0,05). Продолжительность безрецидивного периода составила в среднем 50,57 мес (p<0,05; см. табл. 2). Рецидивы в зоне резекции диагностировали в 7,14% наблюдений, прогрессирование – в 3,57% в течение первых двух лет после операции (см. рисунок) и не наблюдали в последующем. Установлено статистически значимое снижение частоты рецидивов вне зоны резекции до 14,29% по сравнению с группой ТУР (p<0,05). Данный вид рецидивов не наблюдался в течение первого года после операции и возник лишь через 12 мес (см. рисунок), что обусловлено лучшей визуализацией измененной слизистой во время операции и ее удалением в ходе ТУР.

В группе пациентов, которым ТУР выполнена под ТУУЗ-контролем, общая частота рецидивов составила 26,92% (p<0,05), средний безрецидивный период – 49,38 мес (p<0,05). В данной группе не зарегистрировано ни одного случая прогрессирования, а рецидивы в зоне резекции выявлены лишь у 3,84% пациентов (p<0,05; см. рисунок), что свидетельствует о радикальности удаления опухоли во время операции. В то же время рецидивы вне зоны резекции возникли у 23,07% пациентов и не отличались от аналогичного показателя группы ТУР (см. табл. 2) по срокам их возникновения (см. рисунок).

Заключение. Применение фотодинамического контроля и трансуретрального УЗИ в ходе операции с целью контроля радикальности позволяет повышать результативность лечения. Причем каждый из методов имеет свои преимущества. Применение фотодинамического контроля способствует улучшению интраоперационной визуализации опухоли, в том числе carcinoma in situ, что позволяет определять истинные границы онкопроцесса и обеспечивать абластичность хирургического вмешательства. Из недостатков следует отметить неполный контроль глубины поражения опухоли, чем и обусловлены случаи прогрессирования и рецидива в зоне резекции. Данную задачу позволяет решать ТУУЗ-контроль, о чем свидетельствует низкая частота рецидивов в отдаленных сроках при использовании данного метода контроля.


Литература


  1. Краткие рекомендации Европейской ассоциации урологов. Под ред. проф. Когана М.И. 2009. 307 с.
  2. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана, 2001. 244 с.
  3. Переверзев А.С. Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. Харьков: Факт, 2002. 303 с.
  4. Holmang S., Johansson S.L. Stage Та Т1 bladder cancer: The relationship between findings at first follow up cystoscopy and subsequent recurrence and progression. J. Urol. 2002;167:1634–1637.
  5. Zurkirchen M.A., Sulser T., Gaspert A., Hauri D. Second transurethral resection of superficial transitional cell carcinoma of the bladder – a must even for experienced urologist. Urol. Int. 2004;72 (2):99–102.
  6. Burger M., Zaak D., Stief C.G., Filbeck T., Wieland W.F., Roessler W., Denzinger S. Photodynamic diagnostics and noninvasive bladder cancer: is it cost-effective in long-term application? A Germany-based cost analysis. Eur. Urol. 2007;52:142–147.
  7. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю. Алгоритм ультразвукового мониторинга больных с новообразованиями мочевого пузыря до и после оперативного лечения. Казань, 1996. 166 с.
  8. Степанов В.Н., Перельман В.М., Абдухакимов А.Ф. Трансабдоминальное и трансуретральное сканирование в диагностике стадии рака мочевого пузыря. Урология и нефрология. 1991;2:33–37.
  9. Мартов А.Г., Максимов В.А., Андронов А.С., Еграков Д.В. Возможности узкоспектровой фиброцистоскопии в диагностике рака мочевого пузыря. Урология. 2009;5:54–59.
  10. Naselli A., Introini C., Bertolotto F., Spina B., Puppo P. Narrow band imaging for detecting residual/recurrent cancerous tissue during second transurethral resection of newly diagnosed non-muscle-invasive high-grade bladder cancer. BJU Int. 2010;105:208–211.
  11. Крупин В.Н., Стрельцова О.С. Рак мочевого пузыря, проблемы и перспективы. Ремедиум Приволжье. 2005;5:65–72.
  12. Lingley-Papadopoulos C.A., Loew M.H., Manyak M.J., Zara J.M. Computer recognition of cancer in the urinary bladder using optical coherence tomography and texture analysis. J. Biomed Opt. 2008;13(2):P024003.
  13. Борзунов И.В., Журавлев А.И., Рожин А.И. Возможность снижения частоты рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2011;1:26–27.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: И. Р. Нуриев – аспирант кафедры урологии; e-mail: ilyasrustamovich@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа