Эректильная дисфункция (ЭД) – это распространенная проблема, которая встречается среди 13–28% мужчин в возрасте 40–80 лет [1, 2], и может существенно снизить качество их жизни и осложнить партнерские отношения в браке [3].

В настоящее время препараты группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ5) рекомендуют как средство первой линии для мужчин с ЭД. Многочисленные исследования, проведенные после 1998 г., когда в арсенале специалистов появился первый представитель ИФДЭ5 силденафила цитрат, продемонстрировали безопасность и высокую, зависящую от дозы эффективность при ЭД психогенной и органической природы. В плацебо-контролируемом исследовании нормализацию эрекции и улучшение всех показателей индекса сексуальной функции отметили 56, 77 и 84% пациентов, принимавших в течение 6 мес соответственно 25, 50 и 100 мг силденафила [4]. Кроме того, оказалось, что на фоне такой терапии у мужчин и их партнерш повышаются самооценка и качество жизни [5]. Побочные эффекты действия силденафила, наиболее распространенными из которых стали головная боль, «приливы» и диспепсия, отмечали 1,1–12,8% мужчин, однако в большинстве случаев они были выражены слабо и не служили основанием для прекращения лечения [6], в том числе и в максимальной дозе 100 мг. В связи с этим, несмотря на более чем 15-летний опыт использования силденафила мужчинами с ЭД, до настоящего времени нет единого мнения о том, какую дозу этого препарата следует считать оптимальной при его первом назначении.

В инструкции по применению силденафила, основанной на результатах клинических испытаний, для коррекции ЭД рекомендована стартовая доза 50 мг, которая при необходимости и с учетом эффективности и переносимости, может быть впоследствии или увеличена до 100 мг, или снижена до 25 мг. Меньшая начальная доза 25 мг рекомендована пациентам с ЭД и тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина – менее 30 мл/мин), печеночной недостаточностью, а также при совместном применении силденафила с ингибиторами изофермента CYP3А4 (эритромицин, саквинавир, кетоконазол, итраконазол). Низкая доза препарата может быть также использована (после стабилизации гемодинамики) мужчинами, принимающими α-адреноблокаторы, так как это уменьшает риск развития постуральной гипотензии.

Постмаркетинговые исследования силденафила и опыт, накопленный врачами в условиях реальной клинической практики, способствовали развитию представлений о персонифицированном подходе к подбору его дозировки для мужчин с ЭД. Так, по мнению ряда специалистов, стартовая доза 25 мг силденафила может быть применена мужчинами с начальными и менее выраженными проявлениями ЭД. Очевидно, что ключевым звеном, обеспечивающим ригидную эрекцию, является полноценная работа вено-окклюзивного механизма, которая в свою очередь зависит от адекватного функционирования большого числа нейрогенных, сосудистых и тканевых факторов. На ранних этапах развития ЭД является следствием относительно небольшого количественного недостатка проэректильных реакций, который, очевидно, может быть полностью компенсирован, соответственно, небольшой дозой ИФДЭ5. О принадлежности больных к этой категории можно предположить на основании анализа жалоб, анамнеза, а также данных объективного и лабораторного обследования. При оценке копулятивных расстройств с помощью МИЭФ-анкетирования у них чаще можно обнаружить легкую степень ЭД; история их заболевания, как правило, непродолжительна, они редко имеют системные заболевания, метаболические нарушения и сочетанные факторы риска развития ЭД. При этом клинико-лабораторные данные обследования и показатели аппаратных методов исследования у них обычно находятся в границах нормальных или близких к нижним нормальным значениям, а партнерские отношения стабильны. Очевидно, что доля таких пациентов в структуре больных, получающих консультацию в связи с наличием ЭД, может значительно варьироваться в зависимости от характера медицинской практики врача. В плацебо-контролируемом исследовании [7] мужчинам предлагали начать лечение со стартовой дозы 25 мг силденафила и возможность ее увеличения до 50 и далее до 100 мг при недостаточности эффекта. В течение 6 мес 32 и 42% пациентов перешли на дозировки 50 и 100 мг соответственно, однако 26% пациентов были удовлетворены начальной дозой препарата. Авторы сделали вывод, согласно которому начальная доза в 50 мг, рекомендованная врачами в соответствии с инструкцией, может быть слишком высокой и не требоваться примерно четверти мужчин, однако, в связи с тем что больные не пытаются самостоятельно выявить свою индивидуальную минимально эффективную дозу препарата, они получают избыточное лечение. В подтверждение A. McCullogh и соавт. [8], проведя исследование со стартовой дозой 50 мг силденафила, отметили, что подавляющее большинство (75%) мужчин были ей удовлетворены, и лишь 2% потребовалось снижение до 25 мг препарата в связи с побочными эффектами.

Высокую дозу силденафила 100 мг в качестве стартовой многие специалисты считают оправданной и рекомендуют в случаях тяжелых поражений пенильных нервов и сосудов с целью быстрого получения максимального эффекта и в надежде на сохранение или даже восстановление сниженной функции гладких мышц кавернозных тел. Преимущества такого подхода обнаружены у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, а также у больных раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию [9–11]. За последние годы появились работы, в которых эндотелиальная дисфункция, нейропатия и гипоксия кавернозных тел, обусловленная недостаточностью артериального притока, описаны как ключевые звенья патогенеза ЭД. Эректильная дисфункция, как правило, прогрессирует пропорционально степени выраженности столь распространенных в настоящее время компонентов метаболического синдрома – артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии, а также хронического воспаления и дисбаланса стероидных гормонов. Вызванная повреждением артерий гипоксия кавернозных тел у мужчин, перенесших оперативные вмешательства на органах малого таза, является пусковым механизмом послеоперационной ЭД. Кроме того, сопутствующая дисфункция венозной окклюзии и послеоперационная нейропраксия еще более усиливают недостаточность оксигенации пенильных гладких мышц и способствуют замыканию патологических порочных кругов, обусловливающих дальнейшее усугубление ЭД. Очевидно, что по мере накопления клинической информации о состоянии больного, обратившегося по поводу ЭД, с учетом степени ее выраженности и давности, а также принимая во внимание наличие факторов риска и тяжесть сопутствующих заболеваний, врач может принять решение о назначении низкой или высокой дозы силденафила. Мета-анализ факторов, влияющих на эффективность использования силденафила при ЭД, показал, что ответ на лечение в меньшей степени зависит от возраста мужчин и этиологии дисфункции и в большей степени обусловлен длительностью периода нарушения эректильной функции [12].

Преимуществом подхода, при котором лечение начинают с меньшей дозы препарата и при необходимости увеличивают ее с целью повышения эффективности, является возможность минимизировать риски развития нежелательных побочных явлений, однако не все исследователи обнаружили различия их частоты и степень выраженности у мужчин, принимающих 50 и 100 мг силденафила [13]. Кроме того, стало известно, что определенное число пациентов могут отказаться от лечения силденафилом в связи с тем, что первая принятая ими доза лекарственного препарата оказалась неэффективной [14]. С учетом этих данных многие специалисты практически всем не имеющим соответствующих противопоказаний мужчинам с ЭД стали рекомендовать использовать в качестве стартовой таблетку 100 мг силденафила [15] и не судить об эффективности терапии до тех пор, пока не будет сделано шесть попыток его применения [16]. Несмотря на то что большинство мужчин с ЭД получают удовлетворение от качества эрекции при лечении стартовой дозой силденафила 50 мг, исследования показали, что повышение дозировки препарата до 100 мг приводит к дальнейшему улучшению показателей копулятивной функции [17] и снижению связанного с ее неудовлетворительным состоянием беспокойства [18].

Период полувыведения силденафила составляет около 4 ч, однако многие мужчины и через 12 ч после приема препарата имеют удовлетворительные субъективные и объективные характеристики эрекции [19]. Это позволяет им относительно свободно распоряжаться временем от приема таблетки до проведения полового акта, а также дает возможность успешно проводить повторный половой акт, приняв одну дозу лекарства. Эти пациенты, как правило, моложе, и они чаще склонны использовать максимальную (100 мг) дозу препарата [20]. Одной из важнейших характеристик копулятивной функции мужчины является твердость эрекции [21]. Имеются данные, подтверждающие преимущество влияния дозы 100 мг силденафила на этот показатель по сравнению с традиционно рекомендованной стартовой дозой в 50 мг [22].

Экспертный совет ведущих российских специалистов по вопросам копулятивных расстройств под руководством главного уролога РФ проф. Д. Ю. Пушкаря рекомендовал практикующим специалистам подбирать дозировку силденафила с учетом индивидуальных особенностей пациентов, страдающих ЭД. При этом необходимо принимать во внимание характеристики копулятивной активности, факторы риска развития ЭД и клиническую картину заболевания, а также наличие и степень выраженности нежелательных побочных эффектов. Отмечено, что таблетки Торнетис® («Sandoz») 25, 50 и 100 мг, имеющие равномерное распределение силденафила цитрата и предполагающие возможность деления на две или четыре равные части, позволяют индивидуально подходить к подбору дозы, необходимой для коррекции ЭД.

Таким образом, персонифицированный подход может быть рекомендован всем больным, обратившимся за медицинской помощью в связи с ЭД различного генеза. Для реализации этого подхода удобно использовать делимые таблетки силденафила цитрата Торнетис® («Sandoz»).