Низкомощностная контактная лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы отечественными микроисточниками I-125 в монорежиме и в комбинации с тазовой лимфаденэктомией


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urol.2017.1.38-42

А.Д. Каприн, В.Н. Галкин, С.А. Иванов, О.Б. Карякин, В.А. Бирюков, А.А. Обухов, В.А. Поляков, А.В. Черниченко, А.В. Корякин, Н.Б. Борышева, О.Г. Лепилина, А.А. Говердовский

1 ФГБУ НМИРЦ Минздрава РФ, г. Обнинск, Россия; 2 АО «ГНЦ РФ–ФЭИ» – Госкорпорация Росатом, Москва, Россия
Введение. На сегодняшний день распространенность рака предстательной железы (РПЖ) на
100 тыс. населения Российской Федерации составила в 2014 г. 116,4, в то же время следует отметить, что удельный вес больных с I–II стадиями рака предстательной железы с 2004 по 2014 г. увеличился с 35,5 до 52,5%, а удельный вес пациентов с III–IV стадиями уменьшился с 38,4 до 29% и с 22,7 до 16,5% соответственно. Все это позволяет проводить радикальное лечение – низкомощностную брахитерапию рака предстательной железы все большему количеству больных раком простаты. Впервые в нашей стране в рамках клинического испытания выполнены процедуры низкомощностной брахитерапии рака предстательной железы с использованием микроисточников I-125 полностью отечественного производства. Успешные результаты данного клинического испытания приведены в нашей статье.
Цель данной работы – показать клиническую эффективность и безопасность отечественных микроисточников I-125 при проведении низкомощностной брахитерапии при раке предстательной железы.
Материалы и методы: в испытании приняли участие 36 больных РПЖ стадий T1–Т2. Пациенты были рандомизированы по степени онкологического риска прогрессирования рака предстательной железы. Группу низкого онкологического риска составили 30 (83,3%) пациентов, в группу умеренного онкологического риска вошли 6 (16,7%) больных. Пациентам группы низкого риска брахитерапию выполнили в монорежиме, при этом минимально допустимая терапевтическая доза облучения составила 145 Гр. Для имплантации были использованы источники I-125 двух активностей – 0,55 и 0,35 мКи. В зависимости от объема предстательной железы пациентам вводилось от 40 до 80 микроисточников, в среднем 57. Время имплантации в среднем составило 85 мин.
В группе промежуточного прогноза низкомощностная брахитерапия проведена в комбинации с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией, которую выполняли за 4–5 нед до брахитерапии.
Результаты: по данным контрольного обследования, выполненного через 6 мес после имплантации, уровень ПСА у всех пациентов снизился в среднем на 87% от исходного. Выраженных побочных реакций не было зарегистрировано.
Выводы: результаты, полученные в ходе клинических испытаний отечественных микроисточников I-125, доказывают их эффективность, безопасность и соответствие международным стандартам.
Ключевые слова: рак предстательной железы, низкомощностная брахитерапия, микроисточники I-125, ПСА

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире. По данным национального реестра «Состояние онкологической помощи в Российской Федерации за 2014 год», распространенность РПЖ на 100 тыс. населения нашей страны в 2004 г. составила 38,4, а к 2014 г. выросла до 116,4. В то же время следует отметить, что удельный вес больных с I–II стадиями заболевания с 2004 по 2014 г. увеличился с 35,5 до 52,5%, а с III и IV стадиями снизился с 38,4 до 29% и с 22,7 до 16,5% соответственно [1]. Все это позволяет проводить радикальное лечение большему количеству больных РПЖ. На сегодняшний день, согласно данным Европейской ассоциации урологов, к радикальным методам лечения относятся хирургический (радикальная простатэктомия) и лучевой (дистанционная конформная лучевая и брахитерапия – контактная лучевая терапия) [2]. Брахитерапия рака предстательной железы – это разновидность лучевой терапии (контактная, или внутритканевая, лучевая), которая выполняется путем введения радиоактивных источников непосредственно в ткань простаты. К основным видам брахитерапии РПЖ относятся высокомощностная (облучение опухоли достигается за счет временного помещения в предстательную железу источников высокой мощности дозы, содержащих изотопы Ir-192, Co-60, Cs-137) и низкомощностная (выполняется имплантация микроисточников низкой мощности дозы, содержащих изотопы I-125, Pd-103, Cs-131, на постоянной основе) [3].

Одной из важных проблем в развитии низкомощностной брахитерапии рака предстательной железы в нашей стране является высокая стоимость зарубежных источников излучения, применяемых для имплантации. В связи с этим в октябре 2015 г. в НМИРЦ при участии Физико-энергетического института им. А. И. Лейпунского (АО «ГНЦ РФ–ФЭИ» – Госкорпорация Росатом) впервые в нашей стране в рамках клинического испытания была проведена низкомощностная брахитерапия микроисточниками I-125 отечественного производства. Целью данной работы стало доказательство клинической эффективности и безопасности отечественных микроисточников I-125 при проведении низкомощностной брахитерапии при раке предстательной железы.

Материалы и методы. На сегодняшний день в рамках клинического исследования 36 больным раком предстательной железы стадий T1–Т2 выполнена низкомощностная брахитерапия отечественными микроисточниками I-125 (регистрационное удостоверение № РЗН 2016/4738 на применение источников I-125 производства АО «ГНЦ РФ–ФЭИ», выданное Росздравнадзором 07.09.2016). Пациенты были рандомизированы по степени онкологического риска прогрессирования РПЖ [2]. Группу низкого онкологического риска (благоприятный прогноз по классификации D’Amico) составили 30 (83,3%), умеренного онкологического риска (промежуточный прогноз по классификации D’Amico) – 6 (16,7%) больных. Возраст пациентов варьировался от 54 до 79 лет (средний возраст – 64,6 года), уровень простатспецифического антигена (ПСА) – от 2,3 до 18 нг/мл, составив в среднем 8 нг/мл. Объем предстательной железы до брахитерапии колебался от 15 до 60 см3 (средний – 35 см3). Максимальная скорость потока мочи, определенная при урофлоуметрии до начала исследования, варьировалась от 10 до 31 мл/с, составив в среднем 15,8 мл/с (табл. 1).

Все пациенты перед включением в исследование подписали информированное согласие. Больные были подробно проинформированы относительно методики проведения брахитерапии, о возможных побочных реакциях и мерах их предупреждения, а также о прогнозе заболевания.

Пациентам группы низкого онкологического риска брахитерапию выполнили в монорежиме, при этом cуммарная доза облучения составила 145 Гр. Были использованы источники I-125 двух активностей – 0,55 и 0,35 мКи [3]. В зависимости от объема предстательной железы пациентам имплантировали от 40 до 80 микроисточников, в среднем 57 (рис. 1 а, б). Время имплантации в среднем составило 85 мин. Длительность пребывания в условиях стационара не превышала 2 сут. На следующий день после брахитерапии всех пациентов выписали домой. В табл. 2 представлены параметры проведенных брахитерапий рака предстательной железы у пациентов, принимавших участие в клинических исследованиях.

В группе промежуточного прогноза низкомощностная брахитерапия проведена в комбинации с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией, которую выполили за 4–5 нед до брахитерапии. Страховочные дренажи удаляли через 3–4 дня после операции, однако у 3 пациентов была отмечена лимфорея до 2 нед.

Результаты. С октября 2015 по июнь 2016 г. под наблюдением находились все 36 прооперированных пациентов. Контрольную КТ выполили на следующий день после имплантации с целью оценки качества и правильности установки микроисточников и через 5 нед после брахитерапии (рис. 2 а, б, в). Ни у одного из пациентов дефекта имплантации микроисточников выявлено не было.

Также был проведен дозиметрический контроль с целью оценки безопасности разработанных микроисточников I-125, по данным которого они признаны полностью безопасными для медперсонала, выполнявшего брахитерапию [4].

Среди пациентов, которым первым этапом выполнена тазовая лимфаденэктомия, только в одном случае был выявлен метастаз рака предстательной железы в единичном лимфатическом узле – аденокарцинома 7 (3+4) баллов по Глисону.

По результатам контрольного обследования через 6 мес после имплантации уровень ПСА у всех пациентов снизился в среднем на 87% от исходного.

Отмеченные в ходе исследования побочные реакции проявились в ожидаемых явлениях дизурии 1-й степени по классификации RTOG/EORTC. Только у 1 (2,7%) из 36 пациентов через 1 мес после брахитерапии возникла острая задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря; полностью восстановить мочеиспускание этому пациенту удалось консервативными методами. Проявлений гастроинтестинальной токсичности в группе пролеченных пациентов зарегистрировано не было. Наблюдение за пациентами продолжается с целью получения отдаленных результатов лечения.

Клинические испытания микроисточников продемонстрировали их безопасность для пациентов и медицинского персонала, что было доказано проведением дозиметрического контроля во время самой процедуры, а также при обследовании пациентов после проведения брахитерапии. Клиническая эффективность отечественных микроисточников I-125 при проведении низкомощностной брахитерапии демонстрируется снижением уровня ПСА от исходного на 87% в срок наблюдения 6 мес.

Заключение. Данные обследований, проведенных пациентам после низкомощностной брахитерапии отечественными микроисточниками I-125, доказывают их клиническую эффективность, безопасность и соответствие отечественных микроисточников I-125 международным стандартам. В настоящее время Национальный медицинский исследовательский радиологический центр Министерства здравоохранения Российской Федерации полностью перешел на выполнение низкомощностной брахитерапии отечественными микроисточниками I-125.


Литература


1. The state of cancer care to the population of Russia in 2014 / Ed. A.D. Kaprin, V.V. Starinskii, G.V. Petrova. M., 2015. Russian (Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2015).

2. European Assosiation of Urology, Guidelines 2016.

3. Prostate Cancer Radiotherapy. Guidelines for Physicians / Ed. A.F. Tsyb. M., 2010. Russian (Лучевая терапия рака предстательной железы. Руководство для врачей / под редакцией А.Ф. Цыба. М., 2010).

4. Bogacheva V.V., Akhmedova U.A., Petukhov A.D., Kolyzhenkov T.V., Biryukov V.A., Lepilina O.G., Sanin D.B., Stepanenko V.F., Karyakin O.B., Kaprin A.D., Galkin V.N., Ivanov S.A. Local radiation exposure doses of medical personnel during prostate cancer brachytherapy using I-125 micro sources in Russia. In the book: Lomonosov-2016 XXIII Mezhdunarodnaya konferentsiya studentov, aspirantov i molodykh uchenykh po fundamental’nym naukam. 2016. p. 192–194. Russian (Богачева В.В., Ахмедова У.А., Петухов А.Д., Колыженков Т.В., Бирюков В.А., Лепилина О.Г., Санин Д.Б., Степаненко В.Ф., Карякин О.Б., Каприн А.Д., Галкин В.Н., Иванов С.А. Локальные дозы облучения медицинского персонала при проведении брахитерапии рака предстательной железы микроисточниками I-125 российского производства. В книге Ломоносов-2016, XXIII Международная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых по фундаментальным наукам. 2016. С. 192–194).


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: А. А. Обухов – к.м.н., cтарший научный сотрудник отделения лучевых и хирургических
методов лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы МРНЦ
им. А. Ф. Цыба – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава РФ, г. Обнинск, Россия; e-mail: obuxov_al@mail.ru


Бионика Медиа