Новые возможности лечения комбинированных симптомов нижних мочевыводящих путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы – предпосылки и преимущества


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urol.2017.1.95-102

З.К. Гаджиева, Ю.Б. Казилов

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», Москва, Россия
В статье представлен обзор исследований, посвященных распространенности, патогенезу и методам лечения комбинированных симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин. Подчеркнута роль уродинамических исследований в диагностике СНМП в до- и послеоперационном периодах
с целью своевременного выявления функциональных нарушений со стороны нижних мочевыводящих путей и подбора медикаментозной правильной терапии.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия простаты, симптомы нижних мочевыводящих путей, распространенность, α1-адреноблокаторы, м-холиноблокаторы, комбинированная терапия, везомни, β3-адреномиметик, мирабегрон

С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами функции нижних мочевыводящих путей (НМП), особенно с гиперактивным мочевым пузырем (ГМП) [1, 2]. В соответствии с классификацией, предложенной Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society, ICS), выделяют следующие группы симптомов нарушения функции НМП: накопления, опорожнения и симптомы после опорожнения [3]. Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин чаще всего обусловлены механической обструкцией. Кроме того, расстройства мочеиспускания связаны с гиперактивностью гладкомышечных клеток стенки мочевого пузыря, что приводит к постоянному или периодическому их гипертонусу.

В то время как механическая обструкция вызывает главным образом обструктивную симптоматику, гиперактивностью детрузора объясняются симптомы наполнения. Более того, достаточно выраженные симптомы НМП (СНМП) могут встречаться и без существенной механической обструкции. У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным фактором. Острая задержка мочи представляет собой крайнее проявление СНМП. Риск развития острой задержки мочи увеличивается с возрастом. Хотя инфравезикальная обструкция (ИВО) вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) остается наиболее частой причиной расстройств мочеиспускания у пожилых мужчин, СНМП могут наблюдаться и при других заболеваниях. По данным Chapple C.R. [4], у 49% мужчин с СНМП выявляются симптомы как опорожнения, так и накопления. До 80% пациентов с выраженной формой ИВО страдают гиперактивность детрузора, которая отмечается в 2 раза чаще, чем у пациентов без ИВО.

У большинства мужчин с СНМП наблюдается комбинация симптомов различных типов. Результаты опроса EpiLUTS в США, Великобритании и Швеции [5] показали, что СНМП, связанные с накоплением мочи, опорожнением мочевого пузыря и возникающие после мочеиспускания, у пациентов часто наблюдаются одновременно. Кроме того, нейрогенные нарушения, ятрогенные факторы и вмешательства на предстательной железе могут также стать причиной развития симптомов наполнения и/или опорожнения.

В работе Казилова Ю.Б. [6] была изучена распространенность различных нарушений мочеиспускания у жителей Республики Дагестан. Частью этой работы стало изучение данной проблемы в отношении мужского населения – проведено анонимное анкетирование (по собственно разработанной анкете) 584 жителей (из них 264 мужчины) различных регионов Республики Дагестан на предмет наличия тех или иных расстройств мочеиспускания, а также анкетирование 136 урологов, работающих в Республике Дагестан и других субъектах Северо-Кавказского и Южного Федеральных округов, на предмет особенностей диагностики и лечения различных СНМП, включая больных ДГПЖ. Согласно данным опроса жителей Республики Дагестан, те или иные нарушения мочеиспускания имели место у 371 (63,5%) опрошенного, из них у 163 (61,7%) мужчин (табл. 1).

Достоверное уменьшение числа холинергических рецепторов при гиперактивном детрузоре было показано J. Restоrick, A. Mundy [7]. В ряде других исследований было продемонстрировано уменьшение плотности холинергических нервов в случае обструктивного детрузора. Уменьшение количества адренергических нервов также представляется возможным. По-видимому, гиперактивность детрузора при обструкции связана с изменениями как бета-, так и альфа1-типа адренорецепторов [8]. Причина гиперактивности детрузора служит типичным примером постсинаптической денервационной гиперчувствительности. Гиперактивный мочевой пузырь отмечается у 52–80% мужчин с ИВО вследствие ДГПЖ, а у 38% мужчин с ИВО вследствие ДГПЖ симптомы ГМП сохраняются после оперативного устранения обструкции [9, 10].

Таким образом, имеет место высокая распространенность СНМП, особенно комбинированных, среди мужчин, причем частота симптомов опорожнения преобладает над частотой симптомов наполнения. Гиперактивность детрузора может быть обусловлена и наличием ИВО, а также существовать и без ИВО. Несмотря на противоречивость данных, следует признать, что как возраст, так и ИВО могут приводить к постсинаптической денервации мочевого пузыря. Это обстоятельство еще раз подчеркивает важную роль нервной системы в контроле за накопительной функцией мочевого пузыря.

По данным G.N. Sibley [11], инфравезикальная обструкция может вызывать гиперактивность детрузора вследствие холинергической денервации детрузора и последовательной гиперчувтсвительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину. Некоторые работы отображают тот факт, что роль М2-холинорецепторов может быть более резко выраженной с возрастом [12]. Возрастные изменения, которые могут способствовать развитию гиперактивности детрузора, выражаются в увеличении протрузии межклеточных соединений, что может нарушать электрическую активность между клетками гладкой мускулатуры. Изменения в немиелинизированных, капсаицин-чувствительных С-афферентных волокнах могут вызывать ургентный позыв при небольшом объеме мочевого пузыря. Комбинация этих факторов, часто существующих одновременно с изменениями в центральной нервной системе, могут играть ключевую роль в развитии гиперактивности детрузора [13]. Физиологическое старение ассоциируется со снижением способности тканей к восстановлению (репарации), уменьшением их эластичности, повышенной жировой инфильтрацией, клеточной атрофией, дегенерацией нервных окончаний, снижением тонуса гладкой мускулатуры, уменьшением количества коллагеновых волокон в соединительной ткани связочного аппарата, истончением уретрального эпителия, ухудшением кровоснабжения уретры. Возрастные изменения мочевого пузыря, вероятнее всего, связана с развитием гипоксии. Развившаяся тканевая гипоксия определяет многие функциональные изменения в стареющем организме [14].

Окончательный диагноз пациентам с СНМП должен быть поставлен только по результатам тщательного обследования. Для установления причины нарушений мочеиспускания до и после оперативного лечения по поводу ДГПЖ считаем необходимым выполнение комбинированного уродинамического обследования. Только при таком подходе можно выявить особенности нарушения функции НМП и истинную причину нарушения их функции, что имеет исключительное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения. Уродинамическое обследование больных по поводу неудовлетворительных результатов оперативного лечения позволяет определить причину нарушенного оттока мочи из мочевого пузыря. Точная диагностика особенностей и причин нарушения функции НМП у таких больных помогает в выборе адекватной лечебной тактики.

По данным Гаджиевой З.К. (2009) [15] 206 пациентам с различными обструктивными заболеваниями НМП были проведены комбинированные уродинамические исследования с целью оценки функционального состояния НМП – 128 пациентам ДГПЖ, 26 – раком простаты, 41 – стриктурой уретры, 11 – деформацией шейки мочевого пузыря. Обработаны результаты 64 уродинамических исследований пациентов после трансуретральной операции по поводу обструктивных заболеваний НМП с осложненным послеоперационным периодом в виде задержки мочи или большим количеством остаточной мочи [15]. У 120 (58,25%) больных при комбинированном уродинамическом исследовании выявлена гиперактивность детрузора. Средняя длительность жалоб у пациентов с гиперактивностью детрузора составила 5,34 года. Максимальный цистометрический объем мочевого пузыря у пациентов с ГМП составил 183,59 мл, а среднее колебание детрузорного давления – 73,44 см водн.ст. У 56 (27,2%) пациентов выявлен уретерогидронефроз, из них у 37 – двусторонний, у 19 – односторонний. По нашему мнению, основной причиной уретерогидронефроза у 31 (55,3%) пациента могла стать выявленная гиперактивность детрузора, у 11 (19,6%) – выраженное повышение комплаенса детрузора, у 7 (12,5%) – снижение комплаенса детрузора. У 7 (12,5%) пациентов при наличии нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей констатирован нормальный комплаенс детрузора. Средняя длительность заболевания у пациентов с уретерогидронефрозом составила 6,6 года. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) при антеградной цистографии выявлен у 37 (17,9%) пациентов, ХПН – у 19 (9,2%). С нашей точки зрения, ПМР у 29 (78,4%) пациентов стал следствием выраженного нарушения уродинамики мочевого пузыря по типу гиперактивности детрузора. Средняя длительность заболевания у пациентов с ПМР составила 4,57 года, а среднее колебание детрузорного давления – 51,18 см водн.ст. У 15 пациентов расширение верхних мочевыводящих путей сочеталось с ПМР. В этой группе больных в ходе уродинамического исследования у 8 выявлена гиперактивность детрузора. Таким образом, с увеличением длительности ИВО, снижением комплаенса детрузора, появлением его гиперактивности, увеличением амплитуды сокращений детрузора в момент некоординированного сокращения усугубляется и состояние верхних мочевыводящих путей – от ПМР до уретерогидронефроза и ХПН [15]. Наиболее часто при уродинамическом исследовании выявлялась гиперактивность детрузора (58,25% больных), которая, возможно, была следствием ИВО и последующей ишемии мочевого пузыря. Эта дисфункция мочевого пузыря могла быть основным ведущим звеном в развитии осложнений ИВО, а именно пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза и как следствие – выраженного нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей – хронической почечной недостаточности.

Таким образом, полученные данные в представленной выше работе [15] соответствуют функциональной классификации ИВО, отражающей степень не только нарушения функции мочевого пузыря, но и изменения уродинамики верхних мочевыводящих путей и функциональной способности почек [16].

По данным P. Abrams (1985), из 100 больных инфравезикальной обструкцией только у 63% наблюдается нивелирование гиперактивного детрузора в стабильный после простатэктомии [17]. Прогнозировать исчезновение или сохранение гиперактивности детрузора после операции у больных ДГПЖ достаточно сложно [18]. В связи с этим комплексное исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей показано всем больным с клиническими симптомами гиперактивного детрузора для выявления ее причины и установления взаимосвязи с обструктивным процессом в пузырно-уретральном сегменте.

При обработке данных 64 уродинамических исследований пациентов после трансуретральной операции по поводу обструктивных заболеваний НМП с осложненным послеоперационным периодом в виде задержки мочи или большим количеством остаточной мочи, а также с частыми позывами на мочеиспускание получены следующие данные [15]. У 30 (46,9%) прооперированных функциональное состояние НМП выражалось в виде гиперактивности детрузора, у – 19 (29,7%) в виде повышения комплаенса детрузора, у 15 (23,4%) – в виде снижения комплаенса детрузора. У 13 (20%) пациентов диагностирована ИВО, что потребовало диагностической уретероцистоскопии. Из них в 8 наблюдениях механическая обструкция выявлена не была. Скорее всего, в данном случае проявился динамический компонент ИВО за счет активности адренергической системы. Процент пациентов, у которых после операции продолжал иметь место динамический компонент инфравезикальной обструкции, составил 12,5%. Именно этот факт может говорить в пользу необходимости использования α-адреноблокаторов в послеоперационном периоде.

Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, у больных ДГПЖ имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения.

До 50% пациентов после ТУР назначается медикаментозная терапия СНМП – в основном М-холиноблокаторы, что связано с выраженными симптомами гиперактивного мочевого пузыря [19]. По данным Herrera-Muñoz J.A. и соавторов (2016) [20], 30,4% пациентов получали медикаментозную терапию СНМП после ТУР. Антихолинергические препараты были наиболее часто назначаемыми. Адекватный отбор пациентов на дооперационном этапе будет снижать частоту развития осложнений и риск для дополнительного лечения после операции [20].

Следует отметить, что благодаря появлению новых фармакологических препаратов сегодня стало возможно осуществлять консервативное лечение урологической патологии в тех случаях, которые еще десять лет назад неизменно ассоциировались с хирургическим вмешательством. С другой стороны, это обстоятельство потребовало более глубоких знаний физиологии и патофизиологии мочевыводящих путей.

Наиболее часто применяемыми в урологической практике α1-адреноблокаторами (α1-АБ) – препаратами первой линии в лечении нижних мочевыводящих путей у мужчин – являются (оригинальные препараты): тамсулозин, теразозин, доксазозин, альфузозин и силодозин (Урорек) [21, 22]. Многие непрямые сравнения плацебо-контролируемых исследований, так же как и не столь многочисленные прямые сравнительные исследования, продемонстрировали сопоставимую эффективность двух высокоселективных α1-АБ (тамсулозин и силодозин) [23]. С другой стороны, α1-АБ отличаются уроселекивностью и, соответственно, переносимостью: селективный α1-АБ тамсулозин пациенты переносят лучше, чем другие α1-АБ без подтиповой селективности, например доксазозин или теразозин [24], что особенно важно в отношении нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы [25]. Селективная блокада α1A-адренорецепторов может обеспечить эффективное лечение СНМП при ДГПЖ [26]. При наличии селективности в отношении α1A-адренорецепторов препарат будет вызывать меньше побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы по сравнению с неселективным препаратом.

В настоящий момент наиболее часто в лечении ГМП применяются препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Является доказанным тот факт, что опосредованная ацетилхолином стимуляция м-холинорецепторов детрузора играет ведущую роль как при нормальных, так и при «нестабильных» сокращениях детрузора [27]. Большинство из этих препаратов вызывает неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания клиницистом баланса между их преимуществами и недостатками.

В настоящее время в России используются следующие м-холиноблокаторы (м-ХБ): солифенацин, оксибутинин, троспия хлорид, толтеродин. Наиболее селективным в отношении мочевого пузыря остается солифенацин [28] (табл. 2).

Хорошая переносимость солифенацина пациентами старшей возрастной группы является значимым моментом в выборе данного препарата в лечении ургентных расстройств мочеиспускания, так как подобные пациенты и без того отягощены сопутствующими заболеваниями, что осложняет прием препаратов с большим количеством побочных эффектов [29].

На сегодняшний день подтвержден положительный эффект от увеличения дозировки солифенацина при лечении основных симптомов ГМП и актуализирована необходимость применения 10 мг препарата на старте терапии [30–35].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU). комбинированная терапия с применением альфа-адреноблокатора и м-холиноблокатора может быть использована в лечении пациентов с умеренными или выраженными СНМП, если при монотерапии любым из указанных препаратов терапевтический эффект был недостаточно выражен [36]. Каковы же основные показания к такой комбинированной терапии? Основными претендентами для подобной схемы лечения считаются мужчины с сочетанием ИВО и персистирующими симптомами ГМП, а также с низким риском возникновения острой задержки мочи, имеющие следующие показатели [37]:

  • 5 мл/с<Qmax<15 мл/с);
  • частота мочеиспусканий ≥8 за 24 ч;
  • ургентные позывы ≥1 за 24 ч с ургентным недержанием мочи или без;
  • ноктурия;
  • суммарный балл I-PSS≥12;
  • QоL-качество жизни ≥3;
  • объем остаточной мочи <200 мл;
  • отсутствие острой задержки мочи в анамнезе.

В работе Тангриберганова М. Р. (2012) [38] случайная выборка из 300 больных ДГПЖ включила 138 больных с преобладанием ирритативной симптоматики. По данным комплексного уродинамического исследования, у 89 (64,5%) мужчин с ДГПЖ с преобладанием ирритативной симптоматики было подтверждено наличие ГМП. Из них 9 человек, которые получали медикаментозное лечение менее 3 мес или воздержались от последующего выполнения трансуретральной резекции (ТУР) простаты, не вошли в исследование. Таким образом, в исследование включены 80 мужчин с ДГПЖ с преобладанием ирритативной симптоматики ГМП. Данному контингенту пациентов проведена медикаментозная терапия в течение 3 мес с последующим выполнением ТУР предстательной железы. Пациенты были разделены на 2 группы по 40 человек в зависимости от получаемого препарата: – м-ХБ или α1-АБ. У больных ДГПЖ с симптомами ГМП после оперативного лечения симптомы наполнения сохраняются статистически значимо реже при предоперационной терапии м-ХБ, чем при лечении α1-АБ, – 12,5 против 27,5% [38, 39]. В работе Тангриберганова М. Р. (2012) [38] при сопоставлении двух групп больных по степени снижения выраженности симптомов на основании данных дневника мочеиспусканий выявлено, что на фоне приема м-ХБ наблюдается уменьшение проявлений симптомов ГМП в большей степени, чем при терапии α-адренобокатором. При этом статистически значимый характер носили различия по показателям частоты недержания и объема мочи при ургентных позывах (р<0,05). Что касается такого осложнения, как острая задержка мочи, то ни в той, ни в другой группе не было отмечено ни одного случая острой задержки мочи.

В работе Гаджиевой З.К. и соавт. (2016) [40] было выявлено, что наиболее часто пациентам с ДГПЖ урологами Дагестана, других регионов Северо-Кавказского федерального округа (СКФО) и Южного федерального округа (ЮФО) назначаются α-адреноблокаторы, причем чаще оригинальный тамсулозин. Комбинированная терапия СНМП при ДГПЖ α-адреноблокатором с м-ХБ назначается редко (табл. 3).

Причинами, по которым имеет место более редкое использование М-холиноблокаторов в лечении комбинированных СНМП у мужчин в республике Дагестан, могут быть: недостаточная информированность урологов о патогенезе развития СНМП и необходимости применения данного класса препаратов у конкретной группы больных, а также отсутствие аппаратов для выполнения комбинированного уродинамического исследования (на момент анкетирования) и, соответственно, его невыполнение с целью определения функционального состояния нижних мочевыводящих путей, результаты которого помогают в определении тактики лечения.

Комбинированная терапия α1-АБ и м-ХБ показала высокую терапевтическую эффективность для больных ДГПЖ в сочетании с ГМП [41]. На фоне подобного лечения не выявлено существенного увеличения объема остаточной мочи, равно как и развития эпизодов острой задержки мочи [42–47].

Положительный опыт совместного назначения α1-АБ и м-ХБ стал толчком к разработке препарата для лечения комплекса симптомов наполнения (ургентные позывы, учащенное мочеиспускание и возможное наличие ургентного недержания мочи) и симптомов опорожнения у мужчин с ДГПЖ. Везомни 6 мг/0,4 мг является комбинацией селективного антимускаринового препарата солифенацина и селективного α1-АБ тамсулозина в лекарственной форме ОКАС®. Каждая двухслойная таблетка содержит один слой солифенацина сукцината (6 мг), что соответствует 4,5 мг солифенацина, и один слой тамсулозина гидрохлорида (0,4 мг), что соответствует 0,37 мг тамсулозина. Солифенацин подавляет гиперактивность детрузора и уменьшает симптомы, связанные с накоплением мочи, а тамсулозин в форме ОКАС® расслабляет гладкую мускулатуру предстательной железы, капсулы, простатической части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, уменьшает в основном выраженность симптомов опорожнения.

Одной из наиболее интересных публикаций последнего времени стало исследование VICTOR (VESIcare® In Combination With Tamsulosin in OAB Residual Symptoms) – использование Везикара в комбинации с Тамсулозином для лечения остаточных симптомов ГМП [47]. В группе комбинированной терапии по сравнению с терапией тамсулозином в сочетании с плацебо через 12 недель лечения отмечено более выраженное уменьшение количества мочеиспусканий в сутки (1,05 против 0,67) и статистически более значимое снижение количества эпизодов ургентности (2,18 против 1,1).

По данным исследования ASSIST – многоцентрового, двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в котором приняли участие 638 пациентов с СНМП, включая симптомы наполнения, которые сохранялись после ≥6 нед монотерапии тамсулозином 0,2 мг [48]. По результатам исследования при сравнении эффективности 12 нед монотерапии тамсулозином 0,2 мг с применением комбинации солифенацина (2,5 и 5 мг) и тамсулозина 0,2 мг в качестве однокомпонентных препаратов при применении комбинации солифенацина с тамсулозином наблюдалось статистически значимо более выраженное улучшение симптомов наполнения по сравнению с монотерапией тамсулозином.

По данным исследования крупного исследования NEPTUNE [49], в котором изучалось применение комбинации солифенацина и тамсулозина в форме одной таблетки для приема внутрь с системой контролируемого всасывания (Везомни®), комбинация солифенацина 6 мг и тамсулозина ОКАС 0,4 мг отвечала всем заранее установленным в исследовании критериям эффективности, а комбинация солифенацина 9 мг и тамсулозина ОКАС 0,4 мг отвечала критериям эффективности по сравнению с плацебо, но не по сравнению с монотерапией тамсулозином ОКАС 0,4 мг. Применение обеих дозировок солифенацина (6 и 9 мг) в комбинации с тамсулозином ОКАС 0,4 мг в виде одной таблетки вызывало улучшение показателей качества жизни, хорошо переносилось и редко сопровождалось острой задержкой мочи. Авторами был сделан вывод, согласно которому применение препарата Везомни® вызывало статистически значимое уменьшение симптомов наполнения и опорожнения, а также улучшение качества жизни по сравнению с плацебо.

У мужчин с симптомами наполнения и опорожнения мочевого пузыря уменьшение симптомов накопления и улучшение качества жизни при применении данного комбинированного препарата были также статистически значимо более выраженными, чем при монотерапии тамсулозином ОКАС 0,4 мг, и при этом данный комбинированный препарат хорошо переносился [50].

По результатам исследования NEPTUNE II [51], профиль безопасности препарата Везомни® соответствовал таковым солифенацина и тамсулозина ОКАС. Не было выявлено нежелательных явлений, специфичных для указанной комбинации. Наиболее часто встречаемыми нежелательными явлениями были сухость во рту и запор, а степень тяжести большинства побочных реакций была легкой или умеренной. В данном исследовании лишь несколько пациентов прекратили лечение по причине развития нежелательных явлений. Не было получено доказательств повышения риска ОЗМ при применении комбинации солифенацина с тамсулозином ОКАС у мужчин с умеренными или выраженными симптомами, связанными с накоплением мочи (ургентные позывы, учащенное мочеиспускание), и мочеиспусканием, сопровождающим ДГПЖ.

Использование комбинированного препарата в виде одной таблетки по сравнению с использованием двух разных препаратов улучшает приверженность пациентов к лечению, а соответственно, и эффективность проводимой терапии [50]. По данным фармакоэкономических исследований, применение комбинированного препарата Везомни® больными ДГПЖ является ресурсосберегающей альтернативой по сравнению с комбинацией монопрепаратов тамсулозина и солифенацина [52].

Из-за порой выраженных побочных эффектов, в первую очередь при приеме наименее селективных м-ХБ, и низкого комплаенса со стороны пациентов [53] были предприняты попытки разработать новые лекарственные средства. К новому фармакологическому классу препаратов для лечения ГМП, а именно к группе β3-адреномиметиков, относится недавно зарегистрированный в России препарат Мирабегрон.

Мирабегрон производится в форме дозированного высвобождения. Препарат доступен в виде таблеток в дозировке 50 мг для приема 1 раз в день. Мирабегрон высокоселективен в отношении β3-адренорецепторов (β3-АР) подтипа по сравнению с β1- и β2-АР: сродство к β3-АР в 105 раз выше по сравнению с β1-АР, а сродство к β3-АР в 33 раза выше по сравнению с β2-АР [54] (табл. 4). Активация β3-АР стимулирует расслабление детрузора и способствует удержанию мочи, обеспечивая увеличение накопительной емкости мочевого пузыря и интервала между мочеиспусканиями [54]. Мирабегрон не влияет на парасимпатическую регуляцию сокращения детрузора и опорожнения мочевого пузыря, поэтому может снизить риск острой задержки мочи по сравнению с антимускариновыми препаратами [55–58].

Концепция лечения ГМП мирабегроном была подтверждена в исследовании BLOSSOM, опубликованном С. Chapple и соавт. в 2008 г. [59]. Были выявлены значительные преимущества обеих – 100 и 150 мг – доз мирабегрона по сравнению с плацебо и толтеродином в лечении поллакиурии, а также несомненное преимущество мирабегрона перед плацебо в лечении ургентных позывов, недержания мочи и ноктурии. Частота возникновения побочных реакций составляла для мирабегрона 39,2%, плацебо – 36,4%, толтеродина – 48,4%.

В исследовании DRAGON производился поиск оптимальной дозы мирабегрона [60]. Девятьсот девятнадцать больных были распределены в пять групп: плацебо, мирабегрон 25, 50, 100 и 200 мг. Лечение проводилось на протяжении 12 нед. Эффективность доз 50, 100 и 200 мг отличалась незначительно. Именно на основании этого исследования была определена стандартная доза препарата в 50 мг. Частота побочных реакций для мирабегрона не превышала таковую для толтеродина, а частота возникновения сухости во рту была существенно ниже по сравнению с м-ХБ.

Еще одно большое исследование по изучению эффективности мирабегрона ARIES проводилось в США и Канаде [61]. Был выполнен двойной слепой сравнительный анализ эффективности мирабегрона 50 и 100 мг по сравнению с плацебо. В три соответствующие группы были распределены 1328 больных ГМП. По истечении 12 нед во всех группах снизилось число эпизодов недержания мочи (-1,13, -1,47 и -1,63 для плацебо, 50 и 100 мг мирабегрона соответственно) и частого мочеиспускания (-1,05, -1,66 и -1,75, p<0,05).

В исследовании SCORPIO для сравнения эффективности мирабегрона был выбран толтеродин с медленным высвобождением [62]. В это одно из самых крупных исследований были включеноы1978 пациентов с ГМП из Европы и Австралии. Больные были распределены на четыре группы: плацебо (n=494), мирабегрон 50 мг (n=493), 100 мг (n=496), толтеродин медленного высвобождения 4 мг (n=495). Дизайн исследования предполагал лечение в течение 12 нед. Несмотря на значительное улучшение состояния больных по всем симптомам ГМП, преимущества мирабегрона не достигли статистической значимости по сравнению с толтеродином медленного высвобождения. Однако мирабегрон оказался весьма эффективным для больных, ранее получавших холинолитики и прекративших их прием по причине недостаточного действия или выраженных побочных реакций. На фоне приема препарата не было отмечено случаев задержки мочи, регистрировалось существенно меньшее количество эпизодов сухости во рту, запоров и других нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Интересны результаты многоцентрового исследования TAURUS, включившего 2444 пациента из Северной Америки, Европы и других стран [63]. Больные были распределены по четырем группам: плацебо, мирабегрон 50 и 100 мг, толтеродин замедленного высвобождения 4 мг. Прием препаратов продолжался в течение 12 мес. На протяжении года приема мирабегрона наблюдалось стойкое снижение количества эпизодов недержания мочи и мочеиспусканий. И мирабегрон, и холинолитики с одинаковой частотой вызывали такие нежелательные явления, как гипертензия, запоры и головная боль. Исключение составила лишь сухость во рту, которая намного чаще возникала у больных, получавших м-холинолитик. Удлинение QT-интервала на электрокардиограмме при длительном приеме мирабегрона не наблюдалось.

Мирабегрон не противопоказан пациентам с глаукомой и сопоставим с плацебо по воздействию на внутриглазное давление. Частота наличия побочных эффектов со стороны центральной нервной системы в клинических испытаниях сравнима с плацебо: препарат не влияет на когнитивные свойства [58, 64, 65]. На сегодняшний день мирабегрон – первый зарегистрированный препарат альтернативной фармакологической группы, который прошел многочисленные клинические исследования и доказал высокую эффективность в устранении ургентных позывов к мочеиспусканию и недержания мочи, связанного с императивными позывами.

Таким образом, правильная оценка симптоматики со стороны нижних мочевыводящих путей помогает правильно подобрать адекватную медикаментозную терапию с целью нормализации их функции. Из доступного на российском фармацевтическом рынке арсенала медикаментозных препаратов имеется возможность отобрать наиболее селективные представители рекомендуемых классов лекарственных веществ, которые обеспечат высокую эффективность с хорошей переносимостью с минимумом или отсутствием побочных эффектов.


Литература


1. Krivoborodov G.G., Mazo E.B. Overactive urinary bladder. M.: Veche. 2003;392 p. Russian (Кривобородов Г.Г., Мазо Е.Б. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: Вече. 2003;392 с.).

2. Milsom I., Abrams P., Cardozo L., Roberts R.G., Thüroff J., Wein A.J. How wide-spread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int. 2001;87:760–766.

3. Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D., Rosier P., Ulmsten U., van Kerrebroeck P., Victor A., Wein A. The standartisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standartisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourol. Urodyn. 2002;21:167–178.

4. Chapple C.R., Roehrborn C.G. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol. 2006;49:651.

5. Sexton C.C., Coyne K.S., Kopp Z.S., Irwin D.E., Milsom I., Aiyer L.P., Tubaro A., Chapple C.R., Wein A.J. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and impli- cations for treatment seeking in the USA, UK and Sweden: EpiLUTS. BJU Int. 2009;103(3):12–23.

6. Kazilov Yu.B., Gadzhieva Z.K., Mugutdinov T.M., Kazilov B.R. Prevalence of various urination disorders in residents of the Republic of Dagestan. Urologiia. 2016;4:42–47. Russian (Казилов Ю.Б., Гаджиева З.К., Мугутдинов Т.М., Казилов Б.Р. Распространенность различных нарушений мочеиспускания у жителей Республики Дагестан. Урология. 2016;4:42–47).

7. Restorick J.M., Mundy A.R. The Density of Cholinergic and Alpha and Beta Adrenergic Receptors in the Normal and Hyper-reflexic Human Detrusor. BJU Int. 1989;63(1):32–35.

8. Lepor H. Pathophysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Rev in Urol. 2004;6(9):3–10.

9. Blaivas J., Marks B., Weiss J., Panagoupolos G., Somaroo C. Differential diagnosis of overactive bladder in men. J Urol. 2009;182(6):2814–2817.

10. Abrams P.H., Farrar D.J., Turner-Warwick R.T., Whiteside C.G., Feneley R.C. The results of prostatectomy: A symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients. J Urol. 1979;121:640–642.

11. Sibley G.N. The physiological response of the detrusor muscle to experimental bladder outflow obstruction in the pig. Br J Urol. 1987;60:332–336.

12. Watson N., Chan Q., Bailon R. et al. Effects of aging on muscarinic receptors in the rat urinary bladder. FASEB J 1998, 12:A141.

13. Mostwin J.L. Pathophysiology: the varieties of bladder overactivity. Urology. 2002;5(1):22–26.

14. Loran O.B., Vishnevskii E.L., Vishnevskii A.E. Treatment of urination disorders in patients with benign prostatic hyperplasia using blockers. М.: TERRA. 1998. 124 p. Russian (Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты адреноблокаторами. М.: ТЕРРА. 1998. 124 с.).

15. Gadzhieva Z.K. Urodynamic studies in the diagnosis and treatment of urinary disorders. Dr.Med.Sci. Thesis. M., 2009. 369 p. Russian (Гаджиева З.К. Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания. Автореф. дис. док. мед. наук. М., 2009. 369 с.).

16. Pytel’ Yu.A., Vorkunov I.Ya. Testing renal function in patients with BPH using radioisotope renography. Urologiya i nefrologiya. 1965;6:11–18. Russian (Пытель Ю.А., Воркунов И.Я. Исследование функции почек у больных аденомой предстательной железы радиоизотопной ренографией. Урология и нефрология. 1965;6:11–18).

17. Abrams P. Detrusor instability and bladder outlet obstruction. Neurourol Urodyn. 1985;4:317.

18. Thomas A.W., Abrams P. Lower urinary tract symptoms, benign prostatic obstruction and the overactive bladder. BJU International. 2000;85(Suppl. 3):57–68.

19. Badhiwala N., Kuxhausen A., Vetter J. et al. Use of additional therapy for benign prostatic hyperplasia after TURP and laser vaporization. J Urol. 2015;193:93–94.

20. Herrera-Muñoz J.A. et al. Incidence of and factors associated with the use of medications and surgical retreatment after transurethral resection of the prostate. Rev Mex Urol. 2016;76(3):149–153.

21. Montorsi F. Profile of silodosin. Eur Urol. 2010;4(9):491–495.

22. Tatemichi S., Kobayashi K., Maezawa A., Kobayashi M., Yamazaki Y, Shibata N. α1-Adrenoceptor subtype selectivity and organ specificity of silodosin (KMD-3213). Yakugaku Zasshi. 2006;126:209–216.

23. Milani S., Djavan B. Lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: latest updated on α1-adrenoceptor antagonists. BJU Int. 2005;95(Suppl. 4):29–36.

24. van Dijk M.M., de la Rosette J.J.M.C.H., Michel M.C. Tamsulosin – modified-release and oral-controlled absorption system formulation in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Therapy. 2006; 3:237–246.

25. Nickel J.C., Sander S., Moon T.D. Ameta-analysis of the vascular-related safety profi le and efficacy of α-adrenergic blockers for symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Int J Clin Pract. 2008;62:1547–1559.

26. Michel M.C., Vrydag W. α1-, α2- and β-Adrenoceptors in the urinary bladder, urethra and prostate. Br J Pharmacol. 2006;147:88–119.

27. Andersson K.E. Pharmacology of lower urinary tract smooth muscles and penile erectile tissues. Pharmacol. Rev. 1993;45:253–308.

28. Ohtake A., Ukai M., Hatanaka T., Kobayashi S., Ikeda K., Sato S., Miyata K., Sasamata M. In vitro and in vivo tissue selectivity profile of solifenacin succinate (YM905) for urinary bladder over salivary gland in rats. Eur J Pharmacol. 2004;492(2–3):243–250.

29. Wehling M., Burkhardt H., Kuhn-Thiel A., Pazan F., Throm C., Weiss C., Frohnhofen H. VALFORTA: a randomized trial to validate the FORTA (Fit fOR The Aged) classification. Age Ageing. 2016 Mar;45(2):262–67

30. Chu F., Smith N., Uchida T. Efficacy and safety of solifenacin succinate 10 mg once Daily: A multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial in patients with overactive bladder. Curr Ther Res Clin Exp. 2009;70(6):405–420.

31. Haab F., Cardozo L., Chapple C., Ridder A.M. for th Solifenacin Study Group: Long-term open-label solifenacin treatment associated with persistence with therapy in patients with overactive bladder syndrome. Eur Urol. 2005;47(3):376–384.

32. Chapple C., Ridder A.M. for the Solifenacin Study Group: Long-term open-label solifenacin treatment associated with persistence with therapy in patients with overactive bladder syndrome. Eur Urol. 2005;47(3):376–384.

33. Cardozo L. et al. Severity of overactive bladder symptoms and response to dose escalation in randomized, double-blind trial of solifenacin (SUNRISE). 2013 BJU International. poblished online http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-410X.2012.11654.x/pdf

34. Wesnes K.A., Edgar C., Tretter R.N., Bolodeoku J. Exploratory pilot study assessing the risk of cognitive impairment or sedation in the elderly following single doses of solifenacin 10 mg. Expert Opin. Drug Saf. 2009;8(6):615–626.

35. Wagg A., Compion G., Fahey A., Siddiqui E. Persistence with prescribed antimuscarinic therapy for overactive bladder: a UK experience. BJU Int. 2012;110(11):1767–1774.

36. Oelke M., Bachmann A., Descazeaud A., Emberton M., Gravas S., Michel M.C., N’dow J., Nordling J., de la Rosette J.J.; European Association of Urology. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2013;64(1):118–140.

37. Chapple Ch., Herschornb S., Abrams P., Sund F., Brodsky M., Guand Z. Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of overactive bladder in men treated with α-blockers. EAU. 2009;56:534–543.

38. Tangriberganov M.R. Features of the treatment of benign prostatic hyperplasia concurrent with clinical symptoms of overactive bladder. PhD Thesis. M., 2012. 25 p. Russian (Тангриберганов М.Р. Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с клиническими симптомами гиперактивного мочевого пузыря. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2012. 25 с.).

39. Lokshin K.L., Tangriberganov M.R., Gadzhieva Z.K. Contemporary drug therapy of irritative symptoms after TUR for BPH. Effective pharmacotherapy. Urologiya i Nefrologiya. 2012;1. Russian (Локшин К.Л., Тангриберганов М.Р., Гаджиева З.К. Современные возможности медикаментозной терапии при сохранении ирритативных симптомов после ТУР ДГПЖ. Эффективная фармакотерапия. Урология и Нефрология. 2012;1).

40. Gadzhieva Z.K., Kazilov Yu.B., Alyaev Yu.G., Aboyan I.A. Features of diagnosis and treatment of various disorders of urination by physicians of the Republic of Dagestan and other regions of the North Caucasus and Southern Federal districts. Urologiia. 2016;4:48–56. Russian (Гаджиева З.К., Казилов Ю.Б., Аляев Ю.Г., Абоян И.А. Особенности диагностики и лечения различных нарушений мочеиспускания врачами Республики Дагестан и других регионов Северо-Кавказского и Южного Федеральных округов. Урология. 2016;4:48–56).

41. Mazo E.B., Krivoborodov G.G., Kozyrev S.V. The use of alpha-blockers and anticholinergics in patients with benign prostatic hyperplasia and overactive bladder. RMZh. 2007;12:1016. Russian (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Козырев С.В. Применение α-блокаторов и холинолитиков у больных доброкачественной гиперплазией простаты и гиперактивным мочевым пузырем. РМЖ. 2007;12:1016).

42. Saito T., Yamada H., Oshima et al. A comparative study of the efficacy and safety of tamsulosin hydrochloride alone and combination of propiverine hydrochloride and tamsulosin hydrochloride in the benign prostatic hypertrophy with pollakisuria and/or urinary incontinence. Jpn J Urol Surg. 1999;12:525–536.

43. Athanasopoulos A., Gyftopoulos K., Giannitsas K., Fisfis J., Perimenis P., Barbalias G. Combination treatment with an α-blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol. 2003;169:2253–2256.

44. Lee K.S., Kim D.Y., Kim J.C. et al. Combination treatment with propiverine hydrochloride plus doxazosin gits in men with overactive bladder coexisting benign prostatic obstruction: a prospective, randomized, controlled, multicenter study. 2004 ICS annual meeting

45. Lee K.S., Choo M.S., Kim D.Y., Kim J.C., Kim H.J., Min K.S., Lee J.B., Jeong H.J., Lee T., Park W.H. Combination treatment with propiverine hydrochloride plus doxazosin controlled release gastrointestinal therapeutic system formulation for overactive bladder and coexisting benign prostatic obstruction: a prospective, randomized, controlled multicenter study. J Urol. 2005;174:1334–1338.

46. Kaplan S.A., Roehrborn C.G., Rovner E.S., Carlsson M., Bavendam T., Guan Z. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(19):2319–2328.

47. Kaplan S.A., McCammon K., Fincher R., Fakhoury A., He W. Safety and tolerability of solifenacin add-on therapy to α-blocker treated men with residual urgency and frequency. J Urol. 2009;182:2825–2830.

48. Yamaguchi O., Kakizaki H., Homma Y., Takeda M., Nishizawa O., Gotoh M., et al. Solifenacin as add-on therapy for overac ve bladder symptoms in men treated for lower urinary tract symp-toms-ASSIST, randomized controlled study. Urology. 2011;78(1):126–133.

49. Berry S.J., Coey D.S., Walsh P.C., Ewing L.L. The develop-ment of human benign prostra c hyperplasia with age. J Urol. 1984;132(3):474–479.

50. Kasyan G.R., Konovalov I.V. Contemporary combination therapy of lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. Issledovaniya i praktika v meditsine. 2016;3(2):37–44. Russsian (Касян Г.Р., Коновалов И.В. Современные возможности комбинированной терапии симптомов нижних мочевыводящих путей на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы у мужчин. Исследования и практика в медицине. 2016;3(2):37–44).

51. Van Kerrebroeck P., Chapple C., Drogendijk T., Klaver M., Sokol R., Speakman M., et al; NEPTUNE Study Group. Combination therapy with solifenacin and tamsulosin oral controlled absorption system in a single tablet for lower urinary tract symptoms in men: efficacy and safety results from the randomised controlled NEPTUNE trial. Eur Urol. 2013;64(16):1003–1012.

52. Drake M.J., Chapple C., Sokol R., Oelke M., Traudtner K., Klaver M., et al. Long-term safety and efficacy of single-tablet combinations of solifenacin and tamsulosin oral controlled absorption system in men with storage and voiding lower urinary tract symptoms: results from the NEPTUNE Study and NEPTUNE II open-label extension. Eur Urol. 2015;67 (2):262–270.

53. Benner J.S., Nichol M.B., Rovner E.S., Jumadilova Z., Alvir J., Hussein M. et al. Patient-reported reasons for discontinuing overactive bladder medication.. BJU Int. 2010:105(9):1276–1282.

54. Food and Drug Administration. Advisory Committee Briefing Document: Mirabegron (YM178) for the Treatment of Overactive Bladder, April 2012.

55. Astellas Pharma Ltd. Betmiga™ (Mirabegron) SmPC, January 2013.

56. Barkin J., Folia C. Emerging therapies: what’s new is old and what’s old is new. Can J Urol. 2012;19(Suppl. 1): 49–53.

57. Takasu T., Ukai M., Sato S., Matsui T., Nagase I., Maruyama T. et al. Effect of (R)-2-(2-aminothiazol-4-yl)-4′-{2-

58. Tyagi P., Tyagi V., Chancellor M. Mirabegron: a safety review. Expert Opin Drug Saf. 2011;10(2):287–294.

59. Chapple C., Yamaguchi O., Ridder A. et al. Clinical proof of concept study (Blossom) shows novel b3-adrenoceptor agonist YM178 is effective and well tolerated in the treatment of symptoms of overactive bladder (abstract 674). Eur. Urol. 2008;7(3 Suppl.):239.

60. Chapple C., Wyndaele J., van Kerrebroeck P. et al. Dose-ranging study of once-daily mirabegron (YM178), a novel selective 3-adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladder (OAB). Eur. Urol. 2010;9(Suppl. 2):249.

61. Nitti V., Herschorn S., Auerbach S. et al. The selective

62. Khullar V., Cambronero J., Angulo J. et al. Efficacy of mirabegron in patients with and without prior antimuscarinic therapy for overactive bladder (OAB): post-hoc analysis of a prospective, randomised European-Australian phase III trial. Eur. Urol. 2012;11(1 Suppl.):e684–e684a.

63. Chapple C., Kaplan S., Mitcheson D. et al. Randomised, double-blind, active-controlled phase III study to assess the long-term safety and efficacy of mirabegron in overactive bladder (OAB). Eur. Urol. 2012;11(1 Suppl.):e683–e683a.

64. Chapple C.R., Kaplan S.A., Mitcheson D., Klecka J., Cummings J., Drogendijk T., Dorrepaal C., Martin N. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a β(3)-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur. Urol. 2013;63(2):296–305.

65. Khullar V., Amarenco G., Angulo J.C., Cambronero J., Høye K., Milsom I., Radziszewski P., Rechberger T., Boerrigter P., Drogendijk T., Wooning M., Chapple C. Efficacy and tolerability of mirabegron, a β(3)-adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladder: results from a randomised European-Australian phase 3 trial. Eur. Urol. 2013;63(2):283–295.


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: З. К. Гаджиева – д.м.н., ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», Москва, Россия; e-mail: zgadzhieva@ooorou.ru


Бионика Медиа