Структурно-морфологические изменения соединительной ткани слизистой оболочки влагалища и кожи промежности у женщин со стрессовой формой недержания мочи


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2017.5.15-20

В.Н. Павлов, А.Г. Ящук, А.А. Казихинуров, И.И. Мусин, Р.М. Зауйнуллина, В.А. Кулавский, А.А. Казихинурова

Кафедра урологии с курсом ИДПО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа, Россия; кафедра акушерства и гинекологии № 2 Башкирского государственного медицинского университета, Уфа, Россия; кафедра акушерства и гинекологии ИДПО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа, Россия
Цель исследования: изучить морфологические и структурные изменения соединительной ткани слизистой оболочки влагалища и кожи промежности у женщин со стрессовой формой недержания мочи.
Материалы и методы. В период с 2010 по 2013 г. под наблюдением находилась 71 пациентка репродуктивного возраста со стрессовым недержанием мочи. Контрольную группу составили 80 женщин, у которых также был взят биоптат слизистой влагалища и кожи промежности. Для исследования срезы окрашивали по методу Ван–Гизона, по методу Маллори, по Вейгерту. Для иммуногистохимических исследований на каждый из срезов были нанесены кроличьи антитела, специфичные коллагенам I, III, IV типов.
Результаты. Морфологическая картина кожи промежности пациенток основной группы полностью подтверждает клинические проявления и результаты иммуногистохимического анализа, расширяет представления о структурных изменениях тканей. По заключению иммуногистохимического и гистологического исследований слизистой влагалища определено слабое окрашивание отдельных волокнистых элементов собственной пластинки. Вследствие уменьшения количества сосудов, разрушения их базальных мембран и базальной мембраны эпителиального слоя заметно снижалось количество коллагена IV типа.
Обсуждение. Эластические волокна слизистой оболочки влагалища и кожи промежности вместе с коллагеновыми волокнами являются опорным каркасом кожи и вместе с межуточным веществом придают вышеуказанным органам упругость и эластичность при растяжении. Исследования показали, что стрессовое недержание мочи может быть результатом процессов дизрегуляции. При такой патологии в собственной пластинке слизистой оболочки влагалища и дермальной пластинке кожи промежности разрушаются эластические волокна и изменяется соотношение содержания коллагенов различного типа. То есть преобладает коллаген III типа вместо коллагена I типа, а также в базальных мембранах снижается количество специфичного коллагена IV типа.
Вывод. В слизистой оболочке влагалища и кожи промежности у женщин со стрессовой формой недержания мочи выявлены выраженные патоморфологические изменения в виде признаков воспалительных, деструктивных и компенсаторно-приспособительных процессов, приводящих к рубцеванию соединительной ткани и изменению соотношения содержания в тканях коллагенов различных типов.
Ключевые слова: недержание мочи, репродуктивный возраст, роды

Актуальность. Структурные изменения соединительной ткани слизистой оболочки влагалища зачастую служат причиной стрессового недержания мочи и возникновения паравагинальных дефектов [1, 2]. При этом уже известны определенные различия структуры коллагена в соединительной ткани слизистой влагалища у здоровых женщин и у пациенток со стрессовым недержанием мочи [3, 4]. Беременность и роды не могут не отражаться на состоянии и функции органов малого таза у женщин в послеродовом периоде. Степень тяжести и сроки возникновения стрессового недержания мочи находятся в прямой зависимости от состояния и структуры соединительной ткани [5].

Целью нашего исследования стало изучение морфологических и структурных изменений соединительной ткани слизистой оболочки влагалища и кожи промежности у женщин со стрессовой формой недержания мочи.

Материалы и методы. На клинических базах кафедры урологии с курсом ИДПО и кафедры акушерства и гинекологии № 2 с 2010 по 2013 г. под наблюдением находилась 71 пациентка репродуктивного возраста со стрессовым недержанием мочи (основная группа). Возраст пациенток составил 33 (31; 36) года. До оперативного лечения (уретропексия коллагеновым материалом) с диагностической целью с согласия пациенток был взят биоптат слизистой влагалища и кожи промежности (2–5 мм). Контрольную группу составили 80 женщин (средний возраст – 26 [22; 28] лет) без признаков недержания мочи до и во время беременности, у которых также был взят биоптат (2–5 мм) с краев разрыва (эпизиотомной раны) кожи промежности и слизистой влагалища после первых срочных родов.

В основной группе чаще встречались женщины, имеющие в анамнезе 3 (19 [26,7%] пациенток) и 4 (16 [22,5% случаев]) беременности; в контрольной группе таких женщин было 9 (11,2%) (р=0,013) и 5 (6,25%) (р=0,004) соответственно. В основной группе имели в анамнезе прерывание беременности в виде хирургического аборта и спонтанного аборта с выскабливанием полости матки 12(16,9%) из 11(15,4%) женщин соответственно. При этом однократное прерывание беременности в основной группе было у 18 (25,3%) женщин, двукратное – у 11 (15,4%), трехкратное – у 2 (2,8%); в контрольной – у 57 (71,2%) (р=0,028), 21 (26,2%) (р=0,476) и 1 (1,25%) соответственно. В основной группе преждевременные роды были в 5 (7,04)% наблюдениях, быстрые – в 3 (4,23%) и стремительные – в 5 (7,04%); в контрольной группе – в 4 (5%) (р=0,427), 3 (3,7%) (р=0,394) и 3 (3,7%) (р=0,295) наблюдениях соответственно. Родоразрешение с применением вакуум-экстракции плода имело место у 9 (12,68%) повторнородящих женщин основной группы и у 1 (1,25%) – контрольной (р=0,0064). Среди первородящих повреждение мягких тканей родовых путей имели 48 (67,6%) женщин основной группы и 27 (33,7%) – контрольной. Нарушение целостности мягких тканей родовых путей в результате эпизиотомии имело место в 19 (26,7%) случаях в основной группе и в 5 (6,2%) – в контрольной (р=0,0006). Повреждение родовых путей в основной группе в результате перинеотомии было в 7 (9,8%) случаях, разрывы промежности II степени – в 4 (5,6%) и разрывы шейки матки – в 11 (15,4%), в контрольной группе – в 4 (5%) (р=0,202), 6 (7,5%) (р=0,447) и 6 (7,5 %) случаях (р=0,098) соответственно.

В силу своей очевидности наиболее изучена зависимость риска травмы промежности от массы плода. Так, масса новорожденных в диапазоне 3000–3499 г в основной группе была у 39 (54,9%) женщин, тогда как в контрольной – у 26 (32,5%; р=0,0045).

Согласно данным урофлоуметрии, в основной группе ТQ (время достижения максимальной скорости) составило 13,9 с, Qmax (максимальная объемная скорость потока мочи) – 44,1 мл/с, Vcomp (объем мочевого пузыря) – 290,2 мл; в контрольной – 15,5 с; 27,2 мл/с и 251,1 мл соответственно.

Длина уретры в основной группе при ультразвуковом исследовании составила 1,7 см, в контрольной – 3,3 см, ширина проксимального отдела уретры – 1,2 и 0,9 см соответственно. Отмечено воронкообразное расширение и укорочение уретры, которое расценивается как сфинктерная недостаточность уретры в основной группе.

Биоптат кожи промежности и слизистой влагалища пациенток фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятым стандартным методикам [5]. Парафиновые срезы для общего обзорного исследования окрашивали гематоксилином и эозином, для исследования структуры соединительной ткани – по Ван–Гизону и по Маллори [5]. Для выявления в тканях эластических волокон проводили специфическую окраску на эластин по Вейгерту [5].

Для иммуногистохимических исследований с каждого парафинового образца было сделано по 3 криостатных среза и фиксированы на отдельных стеклах с поли-L-лизиновым покрытием. На каждый из срезов были нанесены кроличьи антитела, специфичные к коллагену I, III, IV типов человека соответственно, в разведении 1:500, 1:1000, 1:500 («ИМТЕК», Россия). Изучали и фотографировали препараты под световым микроскопом Leica DM 300 («Leica», Германия).

Статистическая обработка результатов проведена в операционной среде Windows XP с использованием статистической программы «Statistica 6.0». Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Колмогорова–Смирнова.

Результаты. При гистологическом исследовании биоптатов кожи промежности пациенток мы учитывали строение многослойного эпителия, расположение в нем клеток и их структуру, наличие и состояние базальной мембраны, структуру коллагеновых и эластических волокон соединительнотканной пластинки кожи, состояние сосудов, степень инфильтрации ткани клеточными элементами и клеточный состав.

В основной группе пациенток, в отличие от контрольной группы, в эпителиальном пласте кроме общего утолщения и усиленного слущивания рогового слоя определялись вакуолизация шиповатых клеток, уплотнение и сморщивание их ядер, отмечался отек как самих клеток, так и межклеточных пространств. В отдельных случаях разрушения эпителиального пласта были более выраженными, деструкции подвергались глубокие клеточные слои вплоть до базального. В таких участках базальные мембраны эпителия набухали, местами подвергались расплавлению, а сосочковый слой дермы также становился отечным и имел признаки дистрофических изменений в виде мукоидного набухания межуточного вещества и фибриноидного набухания коллагеновых волокон (рис. 1).

На гистологических препаратах, окрашенных по Вейгерту, в отличие от контрольной группы, выявлено лишь небольшое количество эластических волокон. Тонкие эластические волокна определены большей частью в области вокруг желез и волосяных луковиц. При такой морфологической картине кожа промежности пациенток основной группы, несомненно, должна была обладать низкой степенью растяжимости. Последствием описываемых воспалительных и деструктивных очагов в тканях обычно являются разворачивающиеся как результат компенсаторно-восстановительных процессов фиброзные или рубцовые преобразования, что мы и наблюдали очагово в сосочковом и сетчатом слоях дермальной пластинки кожи промежности у многих пациенток (рис. 2).

Результаты иммуногистохимических исследований с применением моноклональных антител показали, что содержание коллагена различных типов в соединительной ткани промежности пациенток основной группы отличалось от такового в контрольной группе. В дерме кожи промежности пациенток основной группы с выраженными патоморфологическими изменениями наряду с характерным для кожи коллагеном I типа в значительном количестве определен не характерный для кожи «незрелый» коллаген III типа (рис. 3). Он выявлен в строме соединительнотканной пластинки как в сосочковом, так и в сетчатом слое, а также в толще сосудистых стенок. В отличие от кожи промежности пациенток контрольной группы коллаген I типа в дермальной пластинке кожи определен не столь интенсивно (рис. 4).

При гистологическом исследовании слизистой влагалища у пациенток основной группы выявлены признаки воспалительного процесса. В тяжелых случаях наблюдалась десквамация (слущивание) многослойного плоского неороговевающего эпителия вплоть до обнажения подслизистого слоя. В таких зонах определено полное разрушение базальной мембраны эпителия. В собственной пластинке слизистой влагалища отмечен выраженный отек, полнокровие сосудов, часто выявлялись очаги обширных кровоизлияний. Коллагеновые волокна набухали, гомогенизировались и подвергались деструкции. На их месте в конечном итоге появлялась грубая, очень плотная, почти бессосудистая неоформленная соединительная ткань, формирующая рубец (рис. 5). В собственной пластинке определены спавшиеся склерозированные сосуды, окруженные грубыми и толстыми коллагеновыми волокнами, которые их сильно сдавливали. В отличие от контрольной группы, в рубцующейся видоизмененной собственной пластинке слизистой оболочки основной группы пациенток эластические волокна почти не определялись.

В слизистой оболочке влагалища пациенток основной группы выявленные значительные патоморфологические изменения в виде воспалительных и деструктивных процессов сопровождались изменением соотношения содержания в соединительной ткани коллагенов различных типов. При иммуногистохимическом исследовании с применением моноклональных антител на выявление коллагена I типа определялось слабое окрашивание отдельных волокнистых элементов собственной пластинки слизистой оболочки влагалища (рис. 6). Коллаген III типа выявлялся более интенсивно в виде темно-коричневого окрашивания коллагеновых волокон (рис. 7). Вследствие уменьшения количества сосудов и разрушения их базальных мембран и базальной мембраны эпителиального слоя заметно снижалось количество коллагена IV типа (см. таблицу).

Обсуждение. Таким образом, при гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях биопсий кожи промежности и слизистой влагалища пациенток основной группы нами были выявлены патоморфологические изменения различной степени выраженности – от признаков воспалительных и деструктивных процессов до рубцовой реорганизации собственной пластинки слизистой оболочки влагалища и дермальной пластинки кожи промежности, которые сопровождались изменением содержания в тканях коллагенов различного типа. Исследования показали, что стрессовое недержание мочи может быть результатом процессов, при котором в собственной пластинке слизистой оболочки влагалища и дермальной пластинке кожи промежности изменяется соотношение коллагенов различного типа (преобладание коллагена III вместо коллагена I типа, снижение в базальных мембранах количества специфичного коллагена IV типа) и разрушаются эластические волокна, являющиеся вместе с коллагеновыми волокнами опорным каркасом кожи и вместе с межуточным веществом придающие ей упругость, а также эластичность при растяжении [7]. Имеются данные о смене типов коллагена в условиях патологии [8]. Установлено, что в грануляционной ткани, формирующейся в зонах регенерации тканей после воспалительных и деструктивных процессов, сначала преобладает коллаген III типа, сменяясь по мере созревания на коллаген I типа. При этом в рубцовой ткани, которая характеризуется незрелостью клеточных элементов, сохраняется высокое содержание коллагена III типа.

Кроме того, нужно принять во внимание, что в репаративных процессах при воспалении, а также в регуляции роста и дифференцировки клеток в тканях, в формировании волокнистых структур соединительной ткани и обеспечении их механических свойств, в том числе и эластичности, непосредственно участвуют протеогликаны и гликозаминогликаны, в большом количестве содержащиеся в межуточном веществе соединительной ткани [8]. В сформировавшейся при патологии плотной бесструктурной рубцовой ткани межуточное вещество между пучками коллагеновых волокон почти отсутствует, поэтому естественно, что гликозаминогликаны содержатся в минимальном количестве и этот факт тоже вносит свою лепту в снижение упругих свойств тканей кожи промежности и собственной пластинки слизистой влагалища у пациенток со стрессовой формой недержания мочи.

Заключение. В слизистой оболочке влагалища и кожи промежности у женщин со стрессовой формой недержания мочи выявлены выраженные патоморфологические изменения в виде признаков воспалительных, деструктивных и компенсаторно-приспособительных процессов, приводящих к рубцеванию соединительной ткани и изменению соотношения в тканях коллагенов различного типа.


Литература


1. Pushkar D.Yu., Sumerova N.M., Tupikina H.V. Pelvic floor reconstruction with the genital prolapse in women: clinical and sonographic parameters. Doctor.ru 2012;1(69):19–24. Russian (Пушкарь Д.Ю., Сумерова H.M., Тупикина H.B. Реконструкция тазового дна при пролапсе гениталий у женщин: клиническо-сонографические показатели. Доктор.ру 2012;1(69):19–24).

2. Krasnopol’skii V.I., Buianova S.N., Shchukina N.A. Popov A.A. Operative gynecology. M.: Medpress-inform. 2013;320 p. (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. М: МЕДпресс-информ. 2013;320 с.)

3. Loran O.B., Sinyakova L.A., Shishlo V.K., Korolev P.V. The influence of collagen gel on the cells of the connective tissue and blood vessels in the paraurethral region of the experimental animals during aging. Clinical gerontology. 2012;18(9–10):7–12. Russian (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Шишло В.К., Королев П.В. Воздействие коллагенового геля на клетки соединительной ткани и кровеносных микрососудов в парауретральной области экспериментальных животных при старении. Клиническая геронтология. 2012;18(9–10):7–12).

4. Han L., Wang L., Wang Q. Association between pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence with collagen. Exp. Ther. Med. 2014;7(5):1337–1341.

5. Bezhenar V.F., Rusina E.I., Tsuladze L.K., Tsypurdeyeva A.A., Pavlova N.G., Guseva E.S., Maryeva G.G., Kira K.E. Effective clinical experience of using suburethral sling in the treatment of urinary incontinence in women. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2012;(5):30–36. Russia (Беженарь В.Ф., Русина Е.И., Цуладзе Л.К., Цыпурдеева А.А., Павлова Н.Г., Гусева Е.С., Марьева Г.Г., Кира К.Е. Эффективный клинический опыт использования субуретральных слингов в лечении недержания мочи у женщин. Журнал акушерства и женских болезней. 2012;(5):30–36).

6. Zaitsev V.B., Musina L.A., Abdullin T.G., Koldaeva E.V. Morphogenesis and histophysiology of the mononuclear phagocyte system of the person: textbook. Kirov; Ufa: Kirov state medical academy. 2008;70 p. (Зайцев В.Б., Мусина Л.А., Абдуллин Т.Г., Коледаева Е.В. Морфогенез и гистофизиология системы мононуклеарных фагоцитов человека: учебное пособие. Киров; Уфа: Кировская государственная медицинская академия. 2008. 70 с.).

7. Medelec O.D. Fundamentals of cytology, embryology and general histology. M.: The medical book. 2002. 367 p. Russia (Мяделец О.Д. Основы цитологии, эмбриологии и общей гистологии. М.: Медицинская книга. 2002. 367 с.).

8. Serov V.V., Shekhter A.B. Connective tissue (functional morphology and general pathology). M.:Medicine;1981. 132 p. Russia (Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). М.: Медицина, 1981. 132 с.


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: И. И. Мусин – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 БГМУ, Уфа, Россия;
e-mail: ilnur-musin@yandex.ru


Бионика Медиа