Введение. Пролапс тазовых органов – широко распространенное заболевание среди женщин. По
данным литературы, это состояние встречается с частотой до 75% после родоразрешения через естественные родовые пути [1–4]. В 10–20% наблюдений заболевание диагностируют на стадии, требующей оперативного лечения. Большинству больных операции выполняются по относительным показаниям – наличию нарушений анатомии тазового дна II–IV стадий с клиническими проявлениями заболевания. К абсолютным показаниям к оперативному лечению пролапса тазовых органов относят
ущемление кишки (при энтероцеле) и уросепсис на фоне гидронефроза [4].

Данные о распространенности гидронефроза при пролапсе тазовых органов и частоте его устранения
после оперативной реконструкции тазового дна у женщин в литературе освещены недостаточно.

Цель исследования заключалась в изучении распространенности обструктивных осложнений со
стороны верхних мочевыводящих путей (ВМП) у пациенток с пролапсом тазовых органов и оценке
эффективности их устранения с помощью современных реконструктивных операций.

Материалы и методы. С октября 2007 по декабрь 2010 г. под нашим наблюдением находились 117
пациенток с пролапсом тазовых органов II–IV степеней в возрасте от 31 до 84 лет (в среднем
60,2±1,1), которым были выполнены трансвагинальные реконструктивные операции с имплантацией синтетических сеток. Степень влагалищного пролапса установлена в соответствии с системой Baden—Walker [5], согласно которой выраженность пролапса органов малого таза определяется их расположением относительно вульварного кольца, анатомической границей которого являются остатки девственной плевы.

Выделяют четыре степени пролапса тазовых органов: I cтепень – шейка матки опускается не более, чем до половины длины влагалища; II – при проведении пробы Вальсальвы шейка матки и/или стенки влагалища смещаются к вульварному кольцу, но находится выше него; III – во время натуживания отмечается опущение шейки матки и/или стенок влагалища, выходящее ниже вульварного кольца, но в покое матка находится выше него; IV cтепень – в состоянии покоя большая часть матки и/или стенки влагалища расположены вне полости влагалища. II степень пролапса тазовых органов (с клиническими проявлениями) была установлена для 8 (6,8%) из 117 женщин, III и IV степени – для 47 (40,2%) и 62 (53%) пациенток соответственно.

Всем пациенткам было проведено ультразвуковое исследование почек. Наличие расширения чашечно-лоханочной системы явилось показанием к проведению рентгенологического обследования – обзорной и экскреторной урографии.

Все пациентки были осмотрены гинекологом для исключения иных профильных заболеваний. Критериями исключения из исследования стали любые другие гинекологические заболевания.

Показанием к плановой операции служило нарушение нормальной анатомии тазового дна с клиническими проявлениями заболевания, приводящего к медицинской и социальной дезадаптации
больных. Оперативное пособие заключалось в трансвагинальной реконструкции тазового дна и
влагалища по методике Tension free Vaginal Mesh (TVM) [6]. Принцип операции TVM заключается в
покрытии синтетической сеткой дефектов тазовых фасций. С помощью специального набора инструментов “рукава” синтетического имплантата проводятся через сухожильную дугу малого таза (arcus tendineus fasciae pelvis— ATFP) спереди на 1 см от симфиза, сзади на 1–2 см от седалищной ости.
В дальнейшем в процессе операции “рукава” эндопротеза вытягиваются – происходит расправление
сетки, подобно батуту. По показаниям, ректоцеле II и более степени проводится задняя реконструкция ректовагинальной фасции с фиксацией “рукавов” задней части сетки к крестцовоостистой связке.

Эффективность лечения оценивали на контрольных осмотрах через 3 мес и 1 год. Больным, у которых перед операцией был выявлен уретерогидронефроз, в контрольные сроки проведены ультразвуковые и/или рентгенологические исследования.

Рисунок 1. Больная 68 лет с пролапсом тазовых органов IV степени.

Результаты. Для четырнадцати (12%) из 117 пациенток с пролапсом тазовых органов диагностирован сопутствующий двусторонний уретерогидронефроз, причем 6 (42,9%) из них первично были направлены в урологический стационар по поводу острого вторичного (обструктивного) пиелонефрита. Следует отметить, что все 14 (22,6%) пациенток с уретрогидронефрозом имели пролапс тазовых органов IV степени, выявленный среди 62 пациенток. Наряду с обструкцией ВМП у пациенток часто выявлялись затрудненное мочеиспускание, наличие остаточной мочи, гиперкератоз (ороговение) эпителия, декубитальные язвы стенки влагалища и др. (рис. 1–2).

Продолжительность госпитализации в среднем составила 7 койко-дней. Серьезных интраоперационных осложнений, сказавшихся на результатах лечения и сроках реабилитации больных, отмечено не было.

Через 3 мес после операции для всех пациенток при визуальном осмотре на кресле эффект оперативного лечения (по анатомическому критерию) был расценен как хороший – достигнуто восстановление нормальной анатомии тазового дна и влагалища (рис. 3). Однако у 5 (4,3%) больных была выявлена эрозия стенки влагалища размером от 2,5 до 4,5 см, дном которой была синтетическая сетка. Пациентки предъявляли жалобы на боли, слизистые и геморрагические выделения из влагалища,
диспареунию. Во всех этих наблюдениях для ликвидации дефекта стенки влагалища потребовалась
дополнительная пластическая операция.

По результатам рентгеноуролического обследования в контрольные сроки зафиксирована явная
положительная динамика – у всех пациенток благодаря успешному устранению пролапса тазовых
органов отмечен регресс уретерогидронефроза и восстановление нормальной функции почек (рис. 4, 5).

Обсуждение. Впервые развитие гидронефроза на фоне пролапса матки было описано Froriep в 1824 г.
В XX в. распространенность нарушений оттока мочи из ВМП при полном выпадении матки варьировалась от 2 до 92% [7]. Однако сегодня гидронефроз и почечная недостаточность при пролапсе тазовых органов – редкие состояния [8, 9]. Так, С. Beverly и соавт. [10] диагностировали умеренный гидронефроз у 6,8% пациенток и лишь у 3 (0,9%) из 323 женщин гидронефроз был значительной степени. В связи с этим Международная урогинекологическая ассоциация [11] не считает целесообразным оценивать состояние ВМП для всех пациенток с тазовым пролапсом.

В проведенном нами исследовании были получены данные о более высокой распространенности гидронефроза у пациенток с пролапсом тазовых органов. Объясняем это тем, что значительное
число женщин были нами прооперированы по поводу тазового пролапса IV степени — 62 (53%)
из 117 пациенток. У всех больных с уретерогидронефрозом пролапс тазовых органов соответствовал
IV степени. Известно, что в мире это заболевание оперируют на более ранних стадиях заболевания –
до развития различных осложнений.

Таким образом, полагаем, что пациентки с IV степенью тазового пролапса требуют комплексного обследования, включающего изучение функции ВМП. Считаем недопустимым необоснованно длительное амбулаторное наблюдение за пациентками со значительной степенью тазового пролапса, так как запоздалое оперативное лечение приводит к прогрессированию болезни, развитию осложнений, в том числе таких серьезных и потенциально опасных, как уретерогидронефроз, острый вторичный пиелонефрит, уремия и уросепсис.

Заключение. Современные трансвагинальные операции с установкой синтетических сеток-эндопротезов обеспечивают надежную и высокоэффективную коррекцию нарушений тазового дна.
Своевременно проведенное оперативное лечение пролапса тазовых органов позволяет предотвратить
развитие и устранить существующие обструктивные изменения со стороны ВМП и их осложнения.