Введение. Одним из видов пластического материала, используемого для замещения протяженных дефектов мочеточника, является червеобразный отросток. Известно, что попытки применения аппендикса в пластической хирургии мочеточников предпринимались еще более века назад. В 1912 г. А. Е. Мельников в обзоре литературы, посвященном проблеме оперативного лечения повреждений мочеточников, упоминает итальянского исследователя Giannettasio (1901), немецких хирургов Rydygier (1903) и Franke (1909), использовавших червеобразный отросток для замещения мочеточников в эксперименте [1]. Несмотря на это, аппендикс сегодня значительно чаще используется урологами в качестве кондуита для формирования механизма удержания мочи, а аппендикоуретеропластика остается редким вмешательством. Анализ литературы позволяет утверждать, что и количество опубликованных в настоящее время наблюдений подобного использования червеобразного отростка не превышает нескольких десятков. Однако мы считаем, что данная операция обделена вниманием урологов незаслуженно и может с успехом применяться в реконструктивной хирургии мочеточников как у взрослых, так и у детей.

В России пластику мочеточника аппендиксом в 1975 г. впервые описал А. Е. Соловьев у ребенка 1,5 лет, но результат операции оказался неудовлетворительным [2]. Первая же в нашей стране аппендикоуретеропластика с очень хорошим отдаленным результатом была выполнена А. М. Терпигорьевым в Ярославле в 1972 г. и описана автором совместно с В. М. Буйловым в 1983-м [3]. В дальнейшем Н. А. Лопаткин и соавт. [4] опубликовали одно наблюдение замещения средней
трети правого мочеточника аппендиксом, но отдаленные результаты данной операции неизвестны.
В.С. Карпенко в 2001 г. в статье, посвященной кишечной пластике мочеточников, упоминает о четырех неудачных попытках аппендикоуретеропластики [5]. В мировой литературе опыт данной операции представлен более широко. Описаны наблюдения аппендикоуретеропластики по поводу различных поражений мочеточников: огнестрельных ранений [6–8], повреждений во время уретероскопий, закончившихся конверсией и открытой уретеролитотомией [9, 10], переходноклеточного рака мочеточника с забрюшинной лимфаденопатией [11], забрюшинной лейомиосаркомы [12], болезни Ормонда [13] и др.

Крупных работ с оценкой отдаленных результатов замещения мочеточника червеобразным отростком
не проводилось ни за рубежом, ни у нас в стране. Целью проведенного нами исследования было изучить эффективность этой редкой и своеобразной операции на основании наибольшего в мировой практике опыта 15 аппендикоуретеропластик.

Материалы и методы. С 1998 по 2012 г. аппендикулярная пластика мочеточника была выполнена 15 пациентам. Мужчин было 2 (13,3%), женщин – 13 (86,7%). Возраст больных колебался от 28 до 69 лет (в среднем 44,2±7,5 года). Период послеоперационного наблюдения составил от 3 мес до 14 лет, в среднем 6,1±3,2 года. Всем пациентам в различные сроки выполнялось комплексное обследование, включившее лабораторные анализы, ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, рентгенологические, радиоизотопные и эндоскопические методы диагностики.

Одному мужчине выполнена пластика верхней трети правого мочеточника по поводу его дефекта вследствие огнестрельного ранения. Одной пациентке произведена пластика правого мочеточника с использованием сочетания червеобразного отростка и мочевого пузыря по методу Боари–Демеля в качестве пластического материала. Остальным 13 пациентам произведено замещение тазовых отделов мочеточников после их ятрогенных повреждений, из них в трех случаях слева. При 12 таких операциях мы модифицировали технику вмешательства, использовав выкроенную площадку из купола слепой кишки для более совершенного аппендикоцистанастомоза (пат. на изобретение № 2308893 от 27.10.2007) [14]. Кроме того, в одном случае оперативное вмешательство сочеталось с одновременной операцией Боари, в другом – илеоуретеропластикой и еще в одном – с трансвагинальным ушиванием пузырно-влагалищного свища. В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. Большое внимание уделялось функции мочевых дренажей, проводилось периодическое промывание их растворами антисептиков. Мочеточниковые интубаторы удаляли на 10–12-е сутки после операции. После этого выполняли антеградную пиелоуретерографию и при хорошей проходимости извлекали нефростомический дренаж, а затем выписывали больного на амбулаторное лечение.

Результаты и обсуждение. Послеоперационные осложнения возникли у 2 (13,3%) больных. У одной
пациентки в связи с развитием стриктуры уретероаппендикоанастомоза произведена резекция суженного участка с верхушкой червеобразного отростка и реанастомозирование его с мочеточником. В дальнейшем через 14 лет наблюдения признаков обструктивной уропатии выявлено не было, больная чувствует себя хорошо. Еще в одном наблюдении в связи с аналогичным осложнением произведены эндоуретеротомия и стентирование правого мочеточника. После удаления стента проходимость верхних мочевыводящих путей была восстановлена. В остальных наблюдениях отдаленный послеоперационный период протекал гладко. Таким образом, хорошие ближайшие результаты получены для 13 (86,7%) пациентов, а отдаленные в сроки от года до 14 лет – для всех.
Летальных исходов не было. Сведения о больных и результатах восстановительных операций приведены в таблице.

Таблица. Сведения о больных, которым произведена аппендикоуретеропластика.

Более подробно мы остановимся на двух клинических наблюдениях, представляющихся нам наиболее
интересными. Первое из них примечательно успешной симультанной коррекцией протяженной стриктуры левого мочеточника и ликвидацией пузырно-влагалищного свища.

Б о л ь н а я 39 лет поступила в нашу клинику 05.06.2005 с диагнозом “протяженная стриктура нижней трети левого мочеточника, нефростома слева, пузырно-влагалищный свищ, хронический пиелонефрит, латентная стадия, хронический цистит”. Из анамнеза известно, что в мае 2004 г.

произведена экстирпация матки по поводу рака, а затем проведена химиолучевая терапия. Через неделю после операции стала отмечать подтекание мочи из влагалища, появились боли в поясничной области слева. При обследовании выявлены пузырно-влагалищный свищ и гидроуретеронефроз
слева. Для декомпрессии почки и уточнения ее функционального состояния 02.06.2004 была выполнена перкутанная нефростомия слева. После этого больная неоднократно госпитализировалась в различные стационары города, где по разным причинам реконструктивная операция не производилась. Направлена в нашу клинику. При обследовании данных за рецидив опухоли нет, на экскреторных урограммах гидроуретеронефроз слева, справа выделение контрастного вещества своевременное. При ультразвуковом исследовании отмечается умеренное расширение чашечно-лоханочной системы слева, справа без особенностей. На экскреторной урограмме слева расширение полостной системы почки и поясничного отдела мочеточника, протяженная стриктура его тазового отдела (рис. 1). При цистоскопии визуализируется свищ 0,8 см выше левого устья, при катетеризации
последнего непреодолимое препятствие на расстоянии 1,5 см. Правое устье не изменено. При вагинальном исследовании свищевой ход определяется в области рубца сшитых стенок влагалища.

09.06.2005 больная оперирована. Произведено трансвагинальное ушивание пузырно-влагалищного свища. После этого выполнена нижнесрединная лапаротомия, вскрыто левое забрюшинное пространство. В малом тазу обнаружен выраженный рубцовый процесс с полной облитерацией тазового отдела левого мочеточника. В результате уретеролиза и резекции мочеточника образовался его дефект длиной 10 см. Выраженный рубцовой процесс в области подвздошных сосудов, деформация и уменьшение размеров мочевого пузыря делали проблематичным и малооправданным выполнение лоскутной пластики по методу Боари. Наличие и доступность большого (12 см) червеобразного
отростка с длинной брыжейкой и хорошим кровоснабжением позволили использовать его для замещения дефекта мочеточника. Аппендикс отсечен вместе с округлой площадкой из купола
слепой кишки, мобилизован на брыжейке и максимально смещен в левую сторону. Дефект слепой кишки ушит двурядным викриловым швом. Верхушка отростка резецирована на участке 3 см. Мочеточник проведен через брыжейку сигмовидной кишки, изоперистальтически произведен уретероаппендикоанастомоз ‘конец в конец”. Дистальный конец интубатора проведен через аппендикс в мочевой пузырь и по уретре вместе с катетером Фолея выведен наружу. Внутрибрюшинно выполнен широкий анастомоз между образованной “розеткой” из слепой кишки и мочевым пузырем. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-е сутки удален уретральный катетер,
восстановилось самостоятельное мочеиспускание, подтекания мочи из влагалища пациентка не отмечает. Мочеточниковый интубатор извлечен на 11-е сутки.

Рисунок 2. Антеградная пиелоуретерограмма той же пациентки через 2 недели после операции.

Рисунок 3. Экскреторные диаграммы той же больной.

На антеградной пиелоуретерограмме проходимость верхних мочевыводящих путей хорошая (рис. 2). После удаления нефростомического дренажа свищевое отверстие закрылось. Выписана на амбулаторное лечение. При обследовании через 4 мес и 6,5 года наблюдения жалоб нет, результаты анализов в норме. По данным экскреторной урографии выделение контрастного вещества обеими почками своевременное, пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям не нарушен (рис. 3).
При цистоскопии объем мочевого пузыря достаточный, слизистая бледно-розовая, хорошо визуализируется зона анастомоза округлой площадки слепой кишки с мочевым пузырем. Открывающееся в просвет мочевого пузыря отверстие аппендикса по размерам и конфигурации схоже с устьем мочеточника (рис. 4).

Мы привели подробное описание этого наблюдения, так как левосторонняя аппендикоуретеропластика является крайне редкой операцией. Червеобразный отросток используют, как правило, при дефектах нижней и средней трети правого мочеточника, что определяется
близостью их расположения. Безусловно представляет интерес возможность замещения аппендиксом более удаленных участков мочеточников, а именно верхней трети правого и в большей степени – тазового отдела левого. В зарубежной литературе представлено всего 4 подобные публикации, являющиеся описанием единичных наблюдений [15]. Мы располагаем опытом трех успешных левосторонних аппендикоуретеропластик [16].

Второе клиническое наблюдение заслуживает внимания в связи с наиболее длительным сроком послеоперационного наблюдения – 14 лет после первой выполненной нами аппендикоуретеропластики.

Б о л ь н а я 32 лет поступила в нашу клинику 05.06.1998 с диагнозом “протяженная стриктура правого мочеточника, нефростома справа, хронический пиелонефрит, латентная стадия, хронический
цистит”. Жалобы на наличие нефростомического дренажа справа. В анамнезе химиолучевая терапия по поводу рака шейки матки с развитием выраженного забрюшинного фиброза и протяженной
стриктуры правого мочеточника, перкутанная нефростомия справа. Проведенные в процессе предоперационного обследования антеградная и ретроградная уретеропиелография выявили протяженную стриктуру средней и нижней трети правого мочеточника (рис. 5). 10.06.1998 больная оперирована. С учетом выраженного фиброза забрюшинного пространства с вовлечением в него мочеточника и постлучевые изменения мочевого пузыря решено произвести аппендикоуретеропластику. Операция была выполнена по традиционной методике без выкраивания площадки из купола слепой кишки. Несмотря на гладкое течение послеоперационного
периода, у больной через 3 мес после операции образовалась стриктура уретероаппендикоанастомоза. Попытка эндоскопической коррекции суженного участка не увенчалась успехом. Пришлось прибегнуть к повторной открытой операции, в ходе которой выявлено сужение уретероаппендикоанастомоза, что, вероятно, было связано с плохим кровоснабжением верхушки червеобразного отростка. Произведены резекция суженного участка верхушки аппендикса и реанастомозирование его с мочеточником. После удаления интубатора выполнена антеградная пиелоуретерограмма: проходимость мочевыводящих путей хорошая. Нефростомический дренаж удален, и больная выписана на амбулаторное лечение. При последнем контрольном обследовании спустя 14 лет после операции самочувствие пациентки удовлетворительное, жалоб нет, клинико-лабораторные показатели в норме, на компьютерной томограмме определяется хорошая проходимость верхних мочевыводящих путей, отчетливо контрастируется червеобразный отросток, сопоставимый по диаметру с нативным мочеточником (рис. 6).

Рисунок 5. Антеградная и ретроградная уретеропиелограммы больной 32 лет. Определяется протяженная стриктура правого мочеточника.

Рисунок 6. Компьютерная томограмма той же больной через 14 лет после правосторонней аппендикоуретеропластики пузырем и артифициальным устьем в ее центре.

Представленные наблюдения наглядно иллюстрируют возможность успешной пластики мочеточника
червеобразным отростком. Достаточная длина и диаметр, мобильность за счет длинной брыжейки с питающими сосудами позволяют использовать аппендикс в реконструктивной хирургии верхних мочевыводящих путей. Основными показаниями к этому вмешательству большинством авторов считались протяженные стриктуры и обширные повреждения тазовой, реже – поясничной части правого мочеточника [2, 7, 11]. При воспалительных заболеваниях кишечника, массивном спаечном процессе в брюшной полости, постлучевых изменениях тонкой кишки, когда аппендикс остается интактным, показания к его использованию для пластики мочеточника значительно расширяются.
Окончательное решение об использовании червеобразного отростка в качестве “донорского материала” для замещения мочеточника принимается только в ходе операции. Чтобы такая тактика была осуществлена, хирург должен заранее планировать кишечную реконструкцию, в частности аппендикоуретеропластику. Таким образом, для данной операции имеются те же показания, что и для интестинальной пластики мочеточника, но при этом аппендикс должен существовать, быть достаточной длины, диаметра и иметь длинную, мобильную брыжейку. Возможность аппендикоуретеропластики ограничивается имеющимися воспалительными, опухолевыми и другими заболеваниями кишечника в илеоцекальной зоне.

В настоящее время в мире никто не обладает достаточным объемом клинического материала, чтобы объективно судить о преимуществах и недостатках замещения мочеточника аппендиксом. Сравнительно большой опыт в реконструкции мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта, в том числе и червеобразным отростком, позволил нам достичь положительных результатов. По нашему мнению, преимуществом данного метода пластики является то, что применяется аутогенный орган диаметром, соответствующим мочеточнику с аналогичным строением стенки. Сокращения аппендикса направлены в сторону его основания, в связи с чем при изоперистальтическом его анастомозировании обеспечивается хороший пассаж мочи и достигается антирефлюксный эффект. Преимуществом аппендикоуретеропластики следует считать также низкую резорбцию мочи, так как площадь соприкосновения с мочой при этом невелика и она довольно быстро преодолевает данный участок восозданных мочевыводящих путей.

Перспективной модификацией, по нашему мнению, при этих операциях является сшивание червеобразного отростка с мочевым пузырем, используя выкроенную из слепой кишки округлую площадку. Подобная техника позволяет увеличивать функциональную длину червеобразного отростка и обеспечивает создание широкого анастомоза с мочевым пузырем. Немаловажным является то, что сохраняется целостность анатомического жома отростка, что в известной степени препятствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса. Поэтому такое усовершенствование увеличивает надежность аппендикопузырного анастомоза и позволяет улучшать отдаленные результаты
оперативного вмешательства. Наш опыт различных вариантов реконструктивных операций, в том числе и сопровождающихся значительным повреждением мочевого пузыря, например, таких как двусторонняя операция Боари с одновременным ушиванием пузырно-влагалищного свища, заставляет индивидуально подходить к восстановлению проходимости мочеточников в каждом конкретном случае [8].

Преимуществом аппендикоуретеропластики является то, что и без того поврежденному во время предшествующих операций мочевому пузырю наносится минимальная травма. При этом риск развития его дисфункции в результате образования окружающих рубцов, деформации стенки и нейроваскулярных расстройств минимален. Основным условием успеха операции считаем достаточную мобилизацию илеоцекального угла и наличие необходимых для создания анастомоза без натяжения червеобразного отростка и его брыжейки. Немаловажным условием для создания широкого мочеточнико-аппендикулярного соустья, менее подверженного сужению, является резекция каудальной части червеобразного отростка, которую мы производим на протяжении 2–3 см.

Заключение. Таким образом, результаты полученные в данном клиническом исследовании, свидетельствуют в возможном успешном замещении червеобразным отростком любого отдела правого и тазового отдела левого мочеточника при его протяженных стриктурах различной этиологии.