Введение. Радикальная простатэктомия (РПЭ) остается «золотым» стандартом в лечении клинически локализованного рака предстательной железы (РПЖ) [1]. Ни улучшение знания по анатомии, ни совершенствование оперативной техники РПЭ, ни появление робот-ассистированных операций не избавляют пациента от риска развития недержания мочи (НМ) в послеоперационном периоде. Инконтиненция после РПЭ встречается среди 5–48 % пациентов [2] и влияет на качество их жизни даже в большей степени, чем эректильная дисфункция. Консервативное лечение, включающее тренировку мышц тазового дна, изменение образа жизни и фармакотерапию, проводят в течение 6–12 мес. При неэффективности консервативной терапии, наблюдавшейся у 10% пациентов, показана оперативная коррекция НМ [3]. Единственным методом, показавшим долгосрочную эффективность в лечении тяжелых форм стрессового НМ, остается установка искусственного мочевого сфинктера (ИМС). Являясь «золотым» стандартом лечения, этот метод демонстрирует довольно высокую эффективность: частота удержания через 5 и 7 лет составляет 70–90 и 60–80% соответственно [4]. Несмотря на удовлетворительные результаты, следует учитывать относительно высокий риск осложнений и высокую стоимость установки ИМС. Кроме того, установка ИМС возможна лишь пациентам с сохранными ментальным статусом и мануальными навыками. Вышеуказанные недостатки обусловили поиск альтернативы не только ИМС, но и самому принципу достижения континенции за счет компрессии уретры.

Трансобтураторный ретроуретральный слинг AdVance демонстрирует новый подход к лечению НМ после РПЭ [5–8], когда удержание мочи достигается не за счет компрессии уретры [5, 6, 9]. Механизм действия трансобтураторного слинга связан с перемещением растянутых и смещенных вниз после РПЭ тканей сфинктера в исходное положение. Важным условием успешной имплантации слинга являются сохранность сократительной функции наружного сфинктера, а также мобильность мембранозного отдела уретры, которые могут быть оценены с помощью бульбарной пробы [8]. Тем не менее публикации, демонстрирующие высокую эффективность с низким уровнем осложнений [5–8], ограничены малым числом наблюдений и отсутствием сведений об отдаленных результатах [2, 8, 10].

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность мужского трансобтураторного слинга AdVance в лечении пациентов со стрессовым НМ после РПЭ.

Материалы и методы. С апреля 2008 по март 2012 г. в клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО имплантация трансобтураторного слинга AdVance проведена 12 мужчинам со стрессовым НМ легкой, средней и тяжелой степени.

При первоначальном обследовании осуществляли сбор анамнеза, оценивали стадию РПЖ, эффективность ранее проводимых попыток оперативной коррекции НМ, предшествующей лучевой терапии и наличие сопутствующих заболеваний. При физикальном обследовании особое внимание уделяли выявлению нарушений целостности кожного покрова, признакам грибковой и бактериальной инфекций. Лабораторная диагностика включала определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи. С целью дифференцирования типа инконтиненции все пациенты заполняли дневник мочеиспускания, отражающий объем и количество мочеиспусканий, эпизоды инконтиненции, ее степень и провоцирующие факторы. Объективным методом оценки степени НМ был суточный прокладочный тест, предполагающий сбор и взвешивание урологических гигиенических прокладок (емкостью до 100 мл) в течение 24 ч. При легкой степени НМ пациенты ограничивались использованием 1–2 прокладок в сутки, при средней – 3–5, при тяжелой требовалось более 5 прокладок.

В ходе дальнейшего обследования выполняли УЗИ, урофлоуметрию, уретроцистоскопию с бульбарной пробой, уретрографию. Оценивали емкость мочевого пузыря, наличие остаточной мочи, проходимость уретры и сохранность наружного мочевого сфинктера, мобильность мембранозного отдела уретры. Следует отметить, что бульбарная проба позволяет симулировать механизм действия слинга. В случае сохранной функции сфинктера при репозиции мембранозного отдела уретры отмечалось частичное или полное смыкание ее просвета за счет автономного концентрического сокращения наружного сфинктера. Положительная бульбарная проба была критерием включения пациента в исследование и необходимым условием имплантации слинга AdVance. Некоторым пациентам проводили комплексное уродинамическое обследование с целью исключения гиперактивности и гипотонии детрузора.

Критерии исключения: отсутствие предшествующей консервативной терапии по поводу стрессового НМ, отрицательная бульбарная проба, стриктура уретры, ургентное НМ, гиперактивность детрузора или детрузорно-сфинктерная диссинергия, наличие остаточной мочи более 50 мл, предшествующая лучевая терапия.

Все пациенты заполняли опросник QoL, по результатам которого оценивали влияние стрессового НМ на качество жизни. Перед установкой слинга от каждого пациента было взято информированное согласие. Имплантацию проводил один хирург по стандартной методике [5], включающей следующие основные этапы: доступ к бульбозному отделу уретры (а), трансобтураторное проведение спиральных троакаров (б), проведение слинга (в) и его фиксацию (г) (рис. 1). В течение периода наблюдения оценивали количество остаточной мочи, суточный прокладочный тест, данные урофлоуметрии и опросника QoL. Эффективность лечения оценивали через 2, 4 нед, 3, 6, 12 мес и далее каждые 6 мес. Отсутствие необходимости в использовании прокладок или использование не более 1 страховочной прокладки в день считали выздоровлением, использование не более 2 прокладок либо сокращение потерь мочи более чем на 50% – улучшением. Статистическая обработка проведена с помощью программ Microsoft Office Excel, GraphPadPrism 6. Критерием достоверности было значение р<0,05.

Результаты. Характеристики пациентов до лечения представлены в табл. 1. Медиана наблюдения составила 28 мес, в среднем 27 (7–54) мес.

До операции всем пациентам проведена консервативная терапия, включившая поведенческую терапию и тренировку мышц тазового дна. На момент установки слинга ни у одного пациента не было выявлено биохимического рецидива РПЖ, медиана уровня ПСА составила 0,016 нг/мл. Легкая степень НМ диагностирована у 3 пациентов, средняя – у 7, тяжелая – у 2. Ни у одного пациента остаточной мочи выявлено не было.

Через 3 мес выздоровление констатировано у 10 (83,3%) пациентов, улучшение – у 1 (8,3%); результат признан неудовлетворительным также у 1 (8,3%) пациента. Таким образом, успеха удалось достичь 11 (91,7%) пациентам. На протяжении всего периода наблюдения частота выздоровления, улучшения, неудач и успеха не изменялась (табл. 2). Объем теряемой мочи снизился в среднем до 37,08±26,02 мл (р=0,0029), количество используемых прокладок – до 0,5±0,4 штуки (р<0,0001), оценка по опроснику QoL – до 1,50±0,23 балла (р<0,0001) (рис. 2). Различий между 3-м месяцем и максимальным периодом наблюдения не отмечено (р<0,0001). Интраоперационных осложнений не было, кровопотеря в ходе операции во всех наблюдениях была минимальной. Персистирующих болей в области промежности и мошонки, инфекционновоспалительных осложнений и острой задержки мочеиспускания ни у одного из пациентов зарегистрировано не было.

Обсуждение. В отличие от большинства систем для оперативной коррекции НМ механизм действия трансобтураторного слинга AdVance связан не с механической компрессией уретры, а с поддержкой наружного сфинктера мочеиспускательного канала при повышении внутрибрюшного давления во время физической нагрузки [11]. В результате увеличивается функциональная длина уретры. При этом после установки слинга не происходит значимых изменений показателей уродинамики, в том числе не возникает инфравезикальной обструкции [6, 12]. В исследовании [13] показано, что максимальная и средняя скорость потока мочи, время мочеиспускания, объем остаточной мочи и другие показатели после имплантации слинга AdVance достоверно не изменяются. Увеличивается только абдоминальное давление потери мочи (ALPP). Несмотря на эффективность и безопасность имплантации слинга AdVance, в настоящее время отсутствуют результаты долгосрочных наблюдений и продолжается поиск факторов, влияющих на успех его имплантации.

Первые среднесрочные результаты были опубликованы в 2012 г. P. Rehder и соавт. [14]. Авторами проведено проспективное многоцентровое исследование, включившее 156 пациентов (медиана наблюдения – 39 мес). Частота успеха составила 76,9% (излечение – 53,1%, улучшение – 23,8%). Среди всех 109 осложнений подавляющее большинство соответствовало 1-й степени по Dindo (любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости фармакологических, оперативных, эндоскопических и радиологических вмешательств). Чаще всего пациенты (82,5%) испытывали легкий дискомфорт в области промежности; случаев эрозии уретры отмечено не было. В одном наблюдении слинг был удален из-за инфекционно-воспалительного осложнения. Важно отметить, что в представленном наблюдении снижения эффективности имплантации и поздних осложнений на протяжении всех 3 лет наблюдения установлено не было. В исследовании B. Christine и соавт. [15], включившем 145 пациентов, при медиане наблюдения 16 мес 87% пациентов были «очень удовлетворены» и «удовлетворены» результатами имплантации слинга, а 86% пациентов рекомендовали бы подобную операцию другим пациентам.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что эффективность слинговых операций зависит от степени НМ: чем тяжелее НМ, тем ниже эффективность [16–20]. Однако результаты этих исследований были основаны в большой степени на опыте имплантации слинга InVance, имеющего другой механизм действия. В исследовании R. Bauer и соавт. [8] частота излечения или улучшения для пациентов с легкой и средней степенью НМ по сравнению с тяжелой различалась незначительно и составила 79,6 и 71,4% соответственно. Ряд авторов отмечают, что эффективность имплантации слинга AdVance в большей степени зависит не от тяжести НМ, а от сохранности функции сфинктера [16]. Например, показано, что протяженность зоны сохранной коаптации уретры более 1,0–1,5 см по результатам бульбарной пробы свидетельствует об эффективности имплантации трансобтураторного слинга в большей степени, чем тяжесть НМ [9].

В отношении имплантации слинга AdVance пациентам, перенесшим лучевую терапию, в настоящее время единое мнение отсутствует. R. Bauer и соавт. на основании результатов имплантации слинга 24 пациентам после лучевой терапии пришли к выводу, что у группы отобранных пациентов (прежде всего с сохранной функцией сфинктера) имплантация слинга эффективна в 50% наблюдений при медиане наблюдения 18 мес [16]. При этом частота осложнений у подобных пациентов была низкой, сопоставимой с таковой для пациентов без предшествующей лучевой терапии. Тем не менее большинство авторов отмечают, что для пациентов, перенесших лучевую терапию, риск неудачи при имплантации слинга выше [14, 21].

Сведения о результатах имплантации слинга пациентам, которым ранее выполнялась оперативная коррекция НМ, также разнятся. Часть авторов утверждают, что эффективность имплантации слинга у таких пациентов достигает 90,6% [22], в то время как другие отмечают худшие результаты, объясняя их снижением мобильности уретры [8, 14]. В нескольких исследованиях показано, что у пациентов, перенесших операцию по поводу стриктуры уретровезикального анастомоза, эффективность установки слинга ниже [20], в то время как возраст на частоту успеха имплантации не влияет [7, 14].

В большинстве опубликованных работ показана невысокая частота осложнений, существенная часть которых была преходящей [7, 14, 22]. Чаще встречались острая задержка мочеиспускания (10–23,9%) и боли в промежности (0,4– 50%). Осложнения, требующие удаления слинга, отмечались в 0,6–0,9% наблюдений [14, 21]. По сравнению с «золотым» стандартом лечения НМ – имплантацией ИМС – характер и частота осложнений имплантации слинга AdVance существенно различаются. После имплантации ИМС чаще встречаются механическая поломка (3–33%), эрозия уретры и инфекционные осложнения (4,5–67%) [23, 24].

Несмотря на имеющиеся данные об эффективности и безопасности имплантации мужского трансобтураторного слинга AdVance, ряд вопросов, в том числе и тактика ведения пациентов после неудачной имплантации слинга, остается нерешенным. Дальнейшее наблюдение за пациентами в сочетании со сравнительными исследованиями различных слинговых систем помогут определить место этого метода в лечении пациентов со стрессовым НМ.

Заключение. Имплантация трансобтураторного мужского слинга AdVance является малоинвазивным, эффективным и безопасным методом лечения пациентов со стрессовым НМ после радикальной простатэктомии, позволяет улучшить качество их жизни. В то время как пациентам с легкой и средней степенью НМ установка слинга служит оптимальным методом коррекции патологического состояния, в отношении пациентов с тяжелой степенью НМ дискуссия продолжается.