Эректильная дисфункция (ЭД) – постоянная или временная неспособность достижения либо поддержания ригидности полового члена (эрекции), достаточной для проведения успешного полового акта. Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10–20% [1, 2].

В России около 7–8 млн мужчин страдают данным заболеванием [3]. Эти показатели делают лечение ЭД одной из важных социальных задач общества.

При лечении в первую очередь необходимо исключить обратимые факторы риска возникновения ЭД, такие как курение, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, употребление алкоголя и жирной пищи, прием лекарственных препаратов, негативно влияющих на эрекцию и пр.

Кроме того, применяется психосексуальная, медикаментозная, вакуумно-эректорная терапия, а также хирургическое лечение.

Идеальное средство для лечения ЭД должно отвечать следующим требованиям: высокая и быстрая эффективность; неинвазивность; отсутствие токсических, побочных эффектов, привыкания и зависимости [4].

На сегодняшний день подавляющее большинство клиницистов лечение ЭД начинают с назначения ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5).

Силденафил – наиболее изученный 
ингибитор ФДЭ-5

Ингибиторы ФДЭ-5 – эффективные и безопасные пероральные препараты для лечения ЭД и рекомендуются в качестве средств «первой линии» [5]. Число больных, принимающих эти препараты, продолжает увеличиваться параллельно с ростом распространенности ЭД.

В 1998 г. для клинического применения был одобрен силденафила цитрат (силденафил). Этот препарат стал первым эффективным и безопасным пероральным сред-ством для лечения ЭД.

Открытие силденафила, селективного ингибитора ФДЭ-5, стало причиной многочисленных фундаментальных исследований, показавших, что именно этот тип фермента доминирует в кавернозной ткани, что обеспечивает селективность воздействия препарата. Следует отметить, что эти исследования позволили также выяснить механизмы действия и других уже длительное время применявшихся в клинической практике препаратов, в частности папаверина и простагландина Е1 [6], и значительно расширить знания о механизме эрекции и его нарушениях, приводящих к ЭД.

Клинические испытания силденафила стали стимулом для создания новых дневников и анкет для оценки состояния сексуальной функции у мужчин. Исследование больных ‒ участников крупномасштабных клинических испытаний позволило выявить факторы риска ЭД, что в свою очередь способствовало пониманию ее патогенеза.

Появление силденафила имело огромный общественный резонанс. Масса больных ЭД, ранее не обращавшихся к врачам, получили надежду на излечение, и к настоящему времени миллионы мужчин во всем мире вернулись к нормальной сексуальной жизни благодаря этому препарату.

Дозу силденафила подбирают путем титрования, начиная с 50 мг, с последующим изменением дозы (либо уменьшение до 25, либо увеличение до 100 мг) в зависимости от эффекта и переносимости. Силденафил принимают 1 раз в день за 1 ч до предполагаемого полового акта. Его действие начинается через 40–60 мин после приема и сохраняется в течение 3–5, а по некоторым данным, и до 12 ч [6]. Важно отметить, что прием препарата сам по себе не приводит к возникновению эрекции и для начала его действия необходима сексуальная стимуляция.

Силденафил противопоказан пациентам, принимающим нитраты, пациентам с гипотензией, с тяжелой печеночной недостаточностью (препарат метаболизируется печеночным цитохромом Р450 3А4) и больным пигментной ретинопатией.

Клиническая эффективность силденафила оценена в многочисленных исследованиях, проведенных по всему миру. C. Carson и соавт. объединили данные, полученные в 11 двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, включивших в общей сложности почти 3000 больных с ЭД. Через 12 нед после начала приема препарата улучшение эрекции отметили 76% мужчин, получавших силденафил, и 22%, получавших плацебо, при этом 
частота успешных попыток совершения полового акта составила 66 и 26% в первой и второй группах соответственно. Эффективность различных доз силденафила составила 65% для 25 мг, 74% для 50 мг и 82% для 100 мг. Высокая эффективность силденафила отмечена в разных возрастных группах. Так, среди больных в возрасте моложе и старше 65 лет она составила 77,6 и 69,2% соответственно. Достоверно более высокая эффективность силденафила по сравнению с плацебо также имела место у больных ЭД разной степени тяжести и разной этиологии [7].

Применение силденафила больными 
с сопутствующими заболеваниями

Как известно, артериальная гипертензия – один из факторов риска ЭД. Хотя силденафил обладает некоторым гипотензивным эффектом, этот препарат безопасен для пациентов с артериальной гипертензией как получающих, так и не получающих гипотензивные препараты [8, 9]. Эффективность силденафила для больных ЭД, страдающих артериальной гипертензией, высока. Среди больных артериальной гипертензией различного происхождения прием плацебо и силденафила сопровождался улучшением эрекции в 18 и 70% наблюдений соответственно. Среди мужчин, принимавших два гипотензивных препарата и более, эти показатели составили 17,6 и 71,0% [9].

Другим хорошо известным фактором риска ЭД является курение. Эффективность силденафила среди курильщиков не уступала таковой среди некурящих – 80 и 74% соответственно [7].

Во многих эпидемиологических исследованиях показано, что депрессия является второй по распространенности после сердечно-сосудистых факторов риска причиной развития ЭД. Кроме того, наличие ЭД утяжеляет депрессивную симптоматику. Лечение силденафилом не только было эффективным для больных депрессией в отношении улучшения эректильной функции, но и сопровождалось снижением выраженности депрессивных проявлений [10].

Различные неврологические заболевания, как уже говорилось выше, также могут стать причиной развития ЭД. Установлено, что эффективность силденафила среди пациентов с паркинсонизмом, рассеянным склерозом и травмами спинного мозга превышает 80%, что соответствует данным, полученным в общей популяции больных ЭД [11].

Особыми группами больных ЭД, трудно поддающейся лечению, являются пациенты с сахарным диабетом (СД) и перенесшие радикальную простатэктомию (РПЭ). У больных СД эффективность силденафила зависит от тяжести течения СД и наличия его осложнений. Так, в работе [7] среди больных СД без осложнений улучшение эрекции отметили 8% больных, получавших плацебо, и 69% принимавших силденафил. При наличии одного осложнения эти показатели составили 12 и 43%, двух – 10 и 43% соответственно. Во всех группах эффективность силденафила была достоверно более высокой по сравнению с плацебо.

Эффективность лечения ЭД после РПЭ определяется рядом факторов. По данным R. Raina и соавт. [12], лечение силденафилом оказалось эффективным для 71,7% больных после двусторонней нервосберегающей РПЭ, для 50% после односторонней нервосберегающей РПЭ и лишь для 15% пациентов с ЭД после операции без применения нервосберегающей техники.

Кроме этого особенностью течения ЭД у подобных больных является возможность прогрессивного улучшения эрекции в течение до 4 лет после операции, в связи с чем окончательно о неэффективности того или иного метода лечения можно судить только через несколько лет после операции. Это подтверждается данными обследования 316 пациентов с ЭД после РПЭ, в 95% случаев выполненной по двусторонней нервосберегающей методике. Эффективность силденафила составила 26% в течение первых 6 мес, 36% – в период с 6-го по 12-й, 50% – с 12-го по 18-й и 60% – с 18-го по 24-й месяц после операции [13].

Эффективность и переносимость силденафила

Несмотря на высокую эффективность силденафила, у определенного числа пациентов прием этого препарата не приводит к улучшению эрекции. Во многих случаях это связано с неправильным приемом лекарства [14]. Пациентам, особенно в начале лечения, следует рекомендовать принимать силденафил натощак не менее чем за 30 мин до начала полового акта. Важно также объяснять больным, что действие препарата развивается только на фоне адекватного сексуального возбуждения и в значительной степени зависит от него. При тяжелой ЭД терапию следует начинать с дозы 100 мг, что позволит получить максимальный ответ уже в начале лечения и внушит пациентам уверенность в его успехе. Кроме того, исследования показали, что у части больных максимальный эффект силденафила достигается к 6–8-му приему, в связи с чем окончательную оценку эффективности препарата следует проводить по результатам нескольких попыток его применения.

Заслуживает внимания работа A. Eisenhardt и соавт. [15], которые обнаружили, что клиническая эффективность силденафила зависит от генетических факторов. При анализе взаимосвязи между полиморфизмом генов GNB3 C825T и ACE I/D было установлено, что в группе носителей аллели GNB3 825C силденафил был эффективным лишь в отношении 50% мужчин, в то время как среди обладателей генотипа TT этот показатель превышал 90%. Схожие данные были получены и в отношении полиморфизма ACE I/D: среди носителей аллели ACE D эффективность силденафила не превышала 50%, в то время как у мужчин с генотипом II она составила 75% [15].

Лабораторные исследования не подтвердили суще-ствования эффекта тахифилаксии при приеме силдена-
фила [16].

Важной характеристикой любого фармакологического препарата служат его побочные эффекты. К числу наиболее частых из них при приеме силденафила относятся головная боль (7%), покраснение лица (7%), головокружение (2%), диспепсические расстройства (1,8 %), заложенность носа (1,4 %) и нарушения зрения, обычно в форме голубого окрашивания предметов (1,2%). В большинстве исследований частота побочных эффектов и отказов от лечения в результате их развития были сопо-
ставимой в группах больных, получавших силденафил и плацебо. Следует также отметить, что встречаемость побочных эффектов снижается в течение приема препарата. Так, в исследовании [17] частота всех побочных эффектов, кроме нарушений зрения и диспепсических расстройств, снижалась в течение приема препарата. Головные боли в начале исследования отмечали 7% больных ЭД, а после 16 нед – менее 1%, частота головокружений также снизилась с 7 до менее чем 1%, а заложенности носа – с 1,4 до менее чем 0,5%. Таким образом, при длительном приеме частота большинства побочных эффектов силденафила не превышает таковую для плацебо [17].

Все больший интерес привлекает возможность применения силденафила при различных заболеваниях помимо ЭД. В исследовании [18] оценивалось влияние силденафила на выраженность нарушений мочеиспускания у больных ЭД. Через 1 и 3 мес после начала лечения отмечено значительное снижение тяжести симптомов нижних мочевых путей, которое сопровождалось улучшением эректильной функции.

Еще одним из возможных направлений будущих исследований является применение силденафила в лечении первичной и вторичной легочной гипертензии, а также эндотелиальной дисфункции.

Безопасность силденафила при длительном применении

Силденафил – самое изученное вещество группы ингибиторов ФДЭ-5 с точки зрения эффективности и безопасности.

Наиболее обширная научная публикация, посвященная анализу безопасности силденафила, включает 67 клиниче-ских двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (более 7500 пациентов, ЭД психогенного характера или смешанной этиологии, продолжительность приема препарата в большинстве исследований – менее 1 года) [19], а также информацию из базы данных по безопасности силденафила (39 277 пациентов), полученной от производителя. Ни в одном из проанализированных клинических исследований не было отмечено развития привыкания или зависимости. Отсутствие доказательств формирования толерантности по отношению к эректогенному эффекту силденафила также подтверждается результатами долгосрочного (более 4 лет) открытого исследования силденафила (полностью завершили исследование 584 пациента, ЭД была либо психогенная, либо органическая, силденафил принимали в дозах 25–100 мг, эффективность и безопасность препарата оценивали по опросникам) [20].

В другом исследовании принимали участие 216 мужчин с ЭД психогенной или смешанной этиологии. Сначала они принимали силденафил в течение 16 нед в дозировке 10–100 мг/сут (преимущественно 100 мг/сут). Затем в одной группе сохраняли прием препарата, в другой заменяли его на плацебо и проводили исследование как двойное слепое. В таком виде исследование продолжалось еще 8 нед. В группе плацебо эректильная функция снижалась до начального уровня (как до приема препарата) [21]. Эти данные показывают, что препарат не вызывает как минимум физиологической зависимости (иначе эректильная функция падала бы ниже базового уровня).

Лишь в одном исследовании, продолжавшемся 2 года и включившем 114 пациентов с ЭД органического характера и 47 пациентов с ЭД неопределенной этиологии, авторы делают выводы о возможном развитии толерантности (тахифилаксии) к силденафилу и констатируют, что через 2 года приема для 17% пациентов силденафил становится неэффективным, а 20% пациентов вынуждены увеличивать дозировку [22]. Однако исследование было проведено без контрольной группы, с вовлечением пациентов с тяжелыми формами ЭД, которые могли за 2 года усугубиться, что вызывало повышение дозы препарата. Как минимум эти недостатки дизайна исследования не позволяют определенно говорить о развитии толерантности к силденафилу при длительном приеме.

Таким образом, в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях по изучению безопасности силденафила как при краткосрочном, так и при длительном (до 4 лет) применении не было установлено, что силденафил вызывает такие побочные действия, как зависимость и толерантность. В связи с этим представляется правомерным говорить, что к настоящему моменту убедительных данных, подтверждающих развитие привыкания (зависимости и толерантности) к силденафилу, нет.

Влияние приема силденафила на кавернозную электрическую активность и гемодинамику 
полового члена

Для оценки влияния силденафила на кавернозную электрическую активность и гемодинамику полового члена мы провели собственное исследование: 291 больной с ЭД различной этиологии в возрасте 21–73 лет (в среднем 59,1±14,7 года)
после обследования, включившего анкетирование по шкале МИЭФ, фармакодопплерографию (ФДГ) и электромиографию (ЭМГ) полового члена были разделены на группы, сопоставимые по возрасту, степени тяжести, предположительной этиологии и патогенезу ЭД. В группу силденафила вошел 81 пациент, принимавший 100–25 мг силденафила за 1 ч до полового акта в течение 6 мес. Контрольное обследование, проводившееся ежемесячно, включало все вышеназванные методы.

Показатель «эректильная функция» по опроснику МИЭФ при лечении силденафилом возрос на 61,7% (p<0,05). При ФДГ после лечения силденафилом пиковая систолическая скорость в кавернозных артериях и индекс резистентности возросли на 16,1 и 34,6% соответственно (p<0,05). Конечная диастолическая скорость достоверно уменьшилась на 27,2% (p<0,05). При ЭМГ полового члена доля норморефлекторных ЭМГ-кривых увеличилась на 43,2%, а количество арефлекторных ЭМГ-кривых достоверно сократилось на 73,2% (p<0,05) [23].

Таким образом, по результатам ФДГ, силденафил влияет на показатели как артериального, так и венозного кровотока в половом члене, что делает его показанным при васкулогенной ЭД в первую очередь. При ЭМГ наблюдалось улучшение кавернозной электрической активности, очевидно за счет улучшения гемодинамики полового члена и оксигенации кавернозной ткани. Кроме того, по результатам анкетирования МИЭФ, силденафил обеспечивает быстрый стойкий реабилитационный эффект.

Расширение перечня препаратов силденафила – новые возможности врача-уролога-андролога

Фармацевтический рынок представлен не только оригинальным препаратом силденафил, но и так называемыми генериками, одним из которых является препарат динамико.

На предпочтения пациентов при выборе препаратов влияют многие факторы, среди которых эффективность, качество эрекций, стойкость улучшения, скорость начала и длительность действия препарата, а также спектр побочных эффектов [20]. Эффективность и безопасность –
наиболее важные факторы, определяющие предпочтения больных.

Результаты проведенных исследований показывают, что клиническая эффективность динамико сопоставима с таковой оригинального препарата. Препараты биоэквивалентны. Кроме того, частота побочных эффектов (головная боль, гиперемия кожи) оказалась даже ниже, чем у других форм силденафила. Это очень важно для пациентов, особенно имевших нежелательные явления от ранее проводившейся терапии. Препарат динамико обеспечивает качественную эрекцию с минимумом побочных эффектов и не вызывает привыкания или зависимости [25].

Появление на рынке новых эффективных и безопасных препаратов, способных повысить качество жизни пациентов с ЭД, делает терапевтический арсенал уролога-андролога более разнообразным и позволяет увеличивать число больных, удовлетворенных таким лечением.

Заключение. Клиническая эффективность силденафила оценена в массе исследований, проведенных во многих странах мира. Прием препарата способствует улучшению эректильной функции у больных разного возраста независимо от этиологии, тяжести и длительности течения ЭД. Результаты анкетирования МИЭФ свидетельствуют о том, что препарат обеспечивает получение быстрого и стойкого лечебного эффекта. Как при краткосрочном, так и при длительном применении силденафил не вызывает зависимости и привыкания.