An improved method of risk prediction and prevention of esophagogastroduodenal bleeding in geriatric urology


I.G. Leshhenko, N.A. Dodonova, B.V. Sidash, I.V. Shatohina, A.S. Nizhegorodcev, I.Ju. Lazarev, N.A. Krechko

Samara Regional Clinical Hospital for War Veterans; First Research Institute for Rehabilitation of Veterans ME «REAVIZ» (Head and Director - Professor O.G. Yakovlev), Samara
With the aim of prediction and prevention of early postoperative esophagogastroduodenal bleeding (EPEGDB), 1296 elderly patients with BPH were examined during the preoperative period before isolated or simultaneous operations. Patients in group 1 (n=357) with a history of gastric or duodenal ulcer underwent esophagogastroduodenoscopy (EGDS). In group 2 (n=522) EGDS was performed and gastric acidity was determined using AGM-03 acid-gastrometer. Patients of group 3 (n=417) underwent EGDS and gastric acidity was determined by hromogastroscopy. The differentiated approach to treating patients of group 3 on the basis of preoperative comprehensive examination resulted in preventing severe complications such as EPEGDB. Prevention of EPEGDB in this category of geriatric patients should be as mandatory as preventing thromboembolic, respiratory, cardiovascular and septic complications.

Введение. Проблема ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (РПЭГДК) в настоящее время актуальна для гериатрической урологии. В частности, это относится к пожилым больным аденомой простаты (АП) после изолированных и симультанных операций [1–7]. Нашими предыдущими исследованиями впервые в отечественной гериатрической урологии показаны роль и значение предоперационной ЭГДС и определения желудочной кислотности в прогнозировании и профилактике РПЭГДК [4–7], так как при их возникновении прооперированный урологический пациент нуждается в ургентной хирургической помощи. Представляется перспективным дальнейшее усовершенствование нашей методики прогнозирования риска и профилактики РПЭГДК с целью улучшения результатов оперативного лечения и качества жизни пожилых и старых пациентов с АП.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 1296 пожилых больных АП, которым в период с 1995 по 2014 г. были выполнены изолированная аденомэктомия, трансуретральная резекция простаты (ТУРП) или симультанная операция в условиях Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн. В зависимости от методов предоперационного обследования и временных периодов больные были репрезентативно распределены на 3 группы, сопоставимые по возрасту, тяжести сопутствующей патологии и длительности основного заболевания. У всех больных АП была подтверждена гистологически. Первую группу составили 357 больных (среди них 56 выполнены симультанные операции), прооперированных с 1995 г. по 1-е полугодие 2000 г. Во вторую группу вошли 522 больных (среди них 79 выполнены симультанные операции), прооперированных со 2-го полугодия 2000 г. по 2006 г. В основную группу были включены 417 пациентов (среди них 63 выполнены СО), которых оперировали в течение 2007–2014 гг. Возраст пациентов варьировался от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет было 45,7%, от 75 до 89 лет – 54,3%.

Группы различались по объему проведенного обследования и лечения. Больным 1-й группы выполнены лишь ЭГДС при наличии в анамнезе язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Во 2-й группе наряду с ЭГДС проедена эндоскопическая пристеночная рН-метрия четырех функциональных зон (пищевод, тело и антрум желудка, луковица двенадцатиперстной кишки) в 11 точках (рис. 1). Для этого использованы отечественный аппарат АГМ-03 и японские гастроскопы фирмы «Olympus». Оценка результатов эндоскопической пристеночной рН-метрии выполнена по методу [8]. Пациентам 3-й группы выполнили ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального красителя конго-рот. Он реагирует в молекуле соляной кислоты с ионом хлора и меняет свой красный цвет на черный [9, 10]. Полученный результат эндоскопической пристеночной желудочной рН-метрии трактуют как анацидность, гипоацидность, нормоацидность, гиперацидность, а результаты хромогастроскопии — как ахлоргидрия, гипохлоргидрия, нормохлоргидрия, гиперхлоргидрия. Эти термины говорят об идентичном результате измерения желудочной кислотности, указывая при этом на то, каким именно способом ее определяли [8–10].

Результаты хромогастроскопии трактуют следующим образом (рис. 2):

  • краситель во всех отделах желудка остался красным – ахлоргидрия;
  • краситель частично изменил свой цвет на черный в теле желудка, в антруме при этом сохранился красный цвет – гипохлоргидрия;
  • цвет красителя в теле желудка изменился на черный, в антруме остался красным – нормохлоргидрия и компенсация ощелачивания в антруме;
  • краситель в теле желудка черный, в антруме остались участки и черного, и красного цветов – гиперхлоргидрия и субкомпенсация ощелачивания в антруме;
  • слизистая всех отделов желудка окрасилась в черный цвет – гиперхлоргидрия, декомпенсация ощелачивания в антруме.

В предоперационном периоде больным 1-й и 2-й групп с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ провели комплексную антисекреторную терапию Н2-блокаторами и ингибиторами протонной помпы. В 3-й группе к больным по показаниям применили лишь ингибиторы протонной помпы.

При обследовании и хирургическом лечении больных учтены клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [11] и рекомендации отечественных и зарубежных специалистов [11–16]. При этом изучили жалобы, анамнез заболевания, физикальные и лабораторные данные (включая концентрацию простатспецифического антигена), провели урофлоуметрию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям – КТ, рентгенографию органов грудной клетки. Больные консультированы терапевтом, неврологом, хирургом, анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые требовали предоперационной коррекции.

В нашей работе мы использовали более щадящие методы для интраоперационного обезболивания. Так, среди больных 1-й группы под эндотрахеальным наркозом прооперированы 53,4% пациентов, под внутривенной анестезией – 27,1%, под спинальной анестезией – 19,5%, а среди больных 2-й группы – соответственно 42,1, 18 и 39,9%. В 3-й группе под эндотрахеальным наркозом прооперированы 20,6% больных, под спинальной анестезией – 79,4%.

Оперативное лечение всем больным выполнили урологи первой и высшей категорий. Операция включила вазорезекцию с двух сторон и чреспузырную аденомэктомию – одномоментно или в два этапа. Трансуретральная резекция выполнена согласно федеральным рекомендациям [11]. При симультанном варианте дополнительно выполнено одно или два оперативных вмешательства на наружных половых органах или по поводу паховых грыж.

В работе использованы статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа; для определения достоверности различий между группами использован критерий Стьюдента.

Результаты. В табл. 1 представлены сравнительные результаты эндоскопической пристеночной желудочной кислотности двумя методами.

При этом ахлоргидрия (анацидность) выявлена у 7% больных 2-й группы и у 24,6% – 3-й, гипо- и нормохлоргидрия (гипо- и нормоцидность) – у 61 и 23,3% соответственно, гиперхлогидрия (гиперацидность) – у 32 и 52,1% соответственно (p<0,01).

Сравнительная оценка методов определения желудочной кислотности выявила очевидные преимущества хромогастроскопии перед эндоскопической пристеночной желудочной рН-метрией с использованием ацидогастрометра АГМ-03 (табл. 2). Метод оказался простым, быстровыполнимым, высокоточным (p<0,01) и экономически более выгодным.

Источники РПЭГДК и их частота у больных трех групп представлены в табл. 3.

На основании клинико-лабораторно-эндоскопического обследования РПЭГДК в зависимости от объема и интенсивности кровотечения были распределены по степени тяжести на умеренные (17) и массивные (3). Мы согласны с мнением И. И. Басытюка [17], что это позволяет определять тактику лечения – консервативную или оперативную.

Умеренные кровотечения во всех случаях удалось остановить консервативными мерами с использованием медикаментозной терапии (15) и эндоскопического гемостаза (2). Трем больным 1-й группы с массивным кровотечением выполнены следующие операции: гастротомия, прошивание острых кровоточащих язв желудка – 2; пиелодуоденотомия, прошивание задней стенки луковицы ДПК, пилоропластика по Финнею, стволовая ваготомия – 1. Летальных исходов не было.

В третьем периоде нашего исследования по результатам обследования 417 больных 3-й группы нами был разработан принцип, а затем усовершенствованы метод и схема прогнозирования риска РПЭГДК для пожилых пациентов с АП, нуждавшихся в изолированной или симультанной операции. Этот принцип базировался на решении проблемы многокритериальности [18, 19], позволившей разрозненные количественные показатели свести в один обобщенный показатель и выразить его в баллах (табл. 4).

По результатам хромогастроскопии учитена лишь гиперхлоргидрия. С учетом результатов прогнозирования риска РПЭГДК среди 217 пациентов 3-й группы с гиперхлоргидрией нами разработана, затем усовершенствована и апробирована схема дифференцированной профилактики этих кровотечений у больных пожилого и старческого возраста с АП (табл. 5).

По завершении курса предоперационного лечения каждому из этих больных провели повторную ЭГДС и эндоскопическую хромогастроскопию. При этом лишь у 5 (2,3%) больных возникла необходимость в проведении второго курса антисекреторной терапии, так как по результатам контрольной ЭГДС и эндоскопической хромогастроскопии им не удалось купировать эрозивные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гиперхлоргидрию. При повторном обследовании этих больных оказалось, что слизистая оболочка пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена, а показатели кислотности – на уровне нормо- и гипохлоргидрии. Эти данные определяли возможность выполнения как изолированной, так и симультанной операции.

Проведенное исследование позволило усовершенствовать разработанный нами ранее лечебно-диагностический алгоритм у пожилых больных АП (рис. 3), внедрение которого в гериатрическую практику позволит существенно улучшить результаты лечения этой категории пациентов.

Включение в предоперационное обследование наших пациентов ЭГДС позволило с 1995 по 2014 г. выявить среди них 52 человека с язвенной болезнью желудка, 97 – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и 74 – с раком пищевода и желудка. Эти больные были переведены для лечения в профильные специализированные отделения.

Обсуждение. В первый период нашей работы у больных пожилого и старческого возраста с АП после изолированной или симультанной операции в 5,1% клинических наблюдений возникли РПЭГДК. При этом из категории плановых урологических больных они перешли в категорию ургентных хирургических. Во втором периоде нашей работы на основании данных ЭГДС и эндоскопической пристеночной рН-метрии и проведения антисекреторной терапии 32% больных с гиперацидностью удалось снизить частоту РПЭГДК до 0,5% (p<0,01). Сравнительная характеристика эндоскопических методов определения желудочной секреции показала преимущество хромогастроскопии по отношению к методу желудочной рН-метрии с использованием ацидогастрометра «АГМ-03». Приоритет этого метода состоял в точности метода, более высоком уровне показателя гиперхлоргидрии у больных основной группы (соответственно 52,1 и 32%, p<0,01); он оказался легковыполнимым и экономически более выгодным. Дифференцированный подход к прогнозированию риска и профилактике РПЭГДК у больных 3-й группы с применением ингибиторов протонной помпы позволил избежать развития данного осложнения. Профилактика РПЭГДК для этой категории гериатрических больных должна стать такой же обязательной, как предупреждение тромбоэмболических, легочных, сердечно-сосудистых и гнойно-септических осложнений.


About the Autors


Corresponding author: I.G. Leshhenko; e-mail: sokgvv@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа