Введение. В настоящее время наиболее часто применяемыми вмешательствами при стриктурах уретры являются открытая реконструктивная уретропластика и эндоскопическая уретротомия. Открытая пластика доказала свою высокую результативность и рекомендована к стандартному применению [1]. Оптическая уретротомия характеризуется сравнительно высокой частотой рецидивов заболевания, поэтому большие надежды возлагали на внутренние уретральные эндопротезы (стенты), которые устанавливали после уретротомии, так как поддержание просвета уретры в расширенном состоянии посредством ее стентирования рассматривалось единственно приемлемым способом, обеспечивающим необходимый результат лечения [2].

Прежде этот метод пропагандировался как высокоэффективный для лечения стриктур луковичного отдела, но при сравнении с открытыми операциями результаты оказались хуже [3]. Отмечены и различные осложнения при постановке металлического стента – инкрустация эндопротеза солями, его миграция, подтекание мочи (недержание), прорастание сквозь металлические витки грануляционной ткани в просвет стента [2, 3].

Однако не так давно появилось новое поколение уретральных стентов, представляющих собой металлический сетчатый трубчатый каркас из титаноникелевого сплава, полностью покрытых полиуретановой пленкой. В отличие от других стентов, в покрытом полиуретаном эндопротезе нет условий для прорастания соединительной ткани в просвет металлического каркаса, в результате чего уротелий распространяется от проксимального к дистальному концу стента, а также по периметру окружности, выстилая раневой дефект уретры [4].

По этой причине данный вид стента возможно имплантировать как постоянно, так и с временной целью. За период нахождения эндопротеза в уретре формируется соединительнотканный каркас, что обеспечивает в дальнейшем сохранение просвета неоуретры после извлечения стента.

Недавно был представлен положительный опыт применения временных покрытых стентов в лечении стриктуры бульбозной уретры [4].

В настоящей работе мы приводим свои первые результаты применения временного титаноникелевого уретрального стента с полиуретановым покрытием в лечении стриктур уретры.

Материалы и методы. За период с 2012 по 2015 г. в отделении андрологии и урологии ЭНЦ пролечены 22 пациента со стриктурами уретры различной этиологии, которым были установлены временные нитиноловые стенты, покрытые полиуретановой пленкой (производство OOO «МИТ», Железнодорожный). Из них 19 мужчин были со стриктурами бульбозной уретры, 3 – со стриктурой пенильного отдела.

Этиологическими факторами стриктуры были травма уретры (11 пациентов), трансуретральная резекция (ТУР) аденомы предстательной железы (4), инфекция мочеиспускательного канала (5), в 2 наблюдениях причину установить не удалось. Диагноз стриктуры подтверждали данными ретроградной уретрографии, урофлоуметрии и при необходимости фиброуретроскопии. Максимальная скорость потока мочи (Qmax) в среднем была равной 5,3 (4,1–8,2) мл/с, протяженность стриктуры уретры – 2,5 (1,4–4,6) см. Двенадцати пациентам ранее была выполнена внутренняя оптическая уретротомия, трем – реконструктивная пластика уретры.

Цель работы заключалась в изучении возможности лечения стриктур уретры методом установки временного покрытого уретрального стента.

Лечение предусматривало типичную внутреннюю оптическую уретротомию с установкой уретрального стента. Все пациенты подписывали информированное согласие.

Нитиноловые стенты имеют сертификаты соответствия для применения в урологической хирургии. Стент представляет собой растяжимый саморасправляющийся сетчатый каркас цилиндрической формы, покрытый полиуретановой пленкой как с наружной, так и с внутренней поверхности. Это принципиальное отличие данного устройства от обычных непокрытых уретральных стентов, предотвращающеее прорастание соединительной ткани через нити стента, а также уменьшающее его инкрустацию мочевыми солями и обеспечивающее в дальнейшем его легкое извлечение.

Стент изготавливают необходимой длины и диаметра в зависимости от исходных размеров стриктуры пациента, что позволяет выполнять персонифицированную коррекцию сужения уретры небольшой протяженности. Обладающий упругими свойствами, полностью выпущенный стент расширяется и сохраняет внутренний просвет уретры.

Нитиноловый стент с покрытием и доставочным устройством характеризуется следующими особенностями:

• повышенной надежностью и безопасностью за счет наличия предохранителя;
• возможностью проверять правильность установки стента, практически полностью выдвинув его из доставочного устройства, до отключения предохранителя;
• имплантат можно втянуть обратно в доставочное устройство и повторить установку в случае неправильного позиционирования;
• возможностью извлечения стента после его длительного нахождения в уретре специальным инструментом, разработанным нами для решения этой задачи (эндоскопический крючок-экстрактор).

Операции проведены в литотомическом положении под внутривенной или спинальной анестезией. Выполнена типичная внутренняя уретротомия холодным ножом и после повторного измерения длины сужения мочеточниковым катетером установлен стент. Стент имплантировали под постоянным визуальным контролем, в сжатом виде, через рабочий канал жесткого цистоуретроскопа, используя систему доставки (катетер диаметром 8 СН) и толкатель, с помощью которого стент раскрывается в нужном месте (рис. 1–3).

В зависимости от протяженности стриктуры использованы стенты диаметром 8–10 мм и длиной 3 см (4 наблюдения), 4 (14) и 5 см (4).

Результаты. Все эндопротезы были успешно установлены в зону рассеченной стриктуры, не затрагивая наружный сфинктер, что в последующем препятствовало появлению недержания мочи (рис. 4). Никаких осложнений в ходе вмешательства отмечено не было. Также не возникло необходимости и в установке уретрального катетера. Пациенты самостоятельно свободно мочились уже в ближайшем послеоперационном периоде и отмечали существенное увеличение струи мочи: спустя 2–3 сут после операции Qmax составила 20 (15–24) мл/с.

Шесть мужчин испытывали умеренный дискомфорт в месте нахождения стента в уретре 1–2 нед после имплантации. Миграции эндопротезов не зафиксировано.

Стенты были удалены у всех пациентов спустя 3–8 мес после установки (средняя продолжительность нахождения стента в уретре составила 4,5 мес). Причиной более ранней эксплантации стента – через 3,5 и 3,0 мес соответственно – стали присоединившая инфекция и эпизодическая гемоспермия у пациента со стентом пенильного отдела. Никто из пациентов не предъявлял жалоб на ослабление потока мочи в течение всего периода нахождения имплантата в уретре, поэтому перед удалением стентов урофлоуметрию не повторяли.

Эксплантация осуществлена специальным приспособлением (эндоскопическим крючком) под местной или внутривенной анестезией. Технических затруднений при удалении устройств не испытывали. При извлечении дистальный конец стента деформировался, сетчатый каркас растягивался и уменьшался в диаметре, что и способствовало извлечению. Частичную инкрустацию солями внутреннего просвета стента наблюдали у 2 пациентов после нахождения в уретре 6 и 8 мес соответственно.

Контрольная уретроскопия после извлечения стентов подтведила восстановление просвета уретры (рис. 5).

Критериями успешности лечения считали отсутствие рецидива стриктуры по данным уретроскопии, Qmax не менее 15 мл/с и отсутствие инфекции мочевыводящих путей.

Рецидив стриктуры бульбозного отдела возник у 1 мужчины через 1 мес после удаления эндопротеза, что потребовало выполнения реконструктивной уретропластики. У остальных пациентов по прошествии 1–3 лет рецидива стриктуры не было. По результатам контрольной урофлоуметрии, выполненной 14 мужчинам, Qmax в среднем составила 18,7 (16–23) мл/с.

Среди других особенностей в 9 случаях наблюдали полипообразную гиперплазию слизистой по краям имплантатов, выявленную при уретроскопии перед их экстракцией, что потребовало устранения гиперплазии биопсионными щипцами у 6 из них. Это оказалось возможным ввиду небольших размеров гиперплазированных участков, при этом повреждения самой слизистой не происходило. Подобные разрастания были обусловлены конструктивными особенностями эндопротезов – некоторым расширением краев сетчатого каркаса, вследствие чего на слизистую оказывалось повышенное давление.

В дальнейшем данный конструктивный дефект был устранен производителем.

Обсуждение. Проблема хирургического лечения стриктур мочеиспускательного канала не теряет своей значимости и актуальности. Выбор метода оперативного лечения индивидуален и зависит от локализации, протяженности, степени выраженности рубцово-склеротического процесса и количества стриктур.

Преимущества технологии эндопротезирования уретры – техническая простота установки стента и минимальная инвазивность, что делает ее привлекательной альтернативой большим реконструктивным операциям. Дополнительное преимущество – короткий период госпитализации и реабилитации.

Наиболее часто используемыми в настоящее время уретральными стентами являются Prostacoil, Prostacath, Urolume, Memokath [5–7]. Однако эффект данных изделий, как правило, временный. С увеличением сроков наблюдения растет количество больных, результат имплантации которым расценивается как неудовлетворительный, т.е. стойкость эффекта этих стентов невысока. При этом основной недостаток применения данных устройств в хирургии уретры – прорастание сквозь металлические витки грануляционной ткани, особенно при длительном стоянии стента, что делает практически невозможным его экстракцию при необходимости. Кроме того, длительное стентирование может приводить к появлению у пациента дискомфорта, а также инкрустации просвета стента мочевыми солями.

M. Culha и соавт. [4] выполнили коррекцию стриктуры бульбозной уретры путем внутренней уретротомии с одновременной эндоскопической установкой временных покрытых уретральных стентов. Все эндопротезы были удалены в среднем через 8,8 (3–18) мес после установки. Клинический успех констатирован в 81,4% случаев.

Мы также убедились, что в определенных ситуациях эндоскопическая коррекция с применением временных покрытых стентов помогает восстанавливать проходимость как бульбозного, так и пенильного отделов уретры. Результаты наших исследований показывают, что стойкого сохранения просвета уретры удается добиваться в случае нахождения стента не менее 3 мес, что является минимально необходимым сроком для формирования неоуретры на эндопротезе.

Заключение. Эндоскопическая уретротомия с имплантацией временного покрытого стента может эффективно применяться пациентами для коррекции стриктуры уретры. Установку внутреннего стента мы рассматриваем как альтернативный дополнительный метод лечения пациентов со стриктурами уретры, а также при наличии противопоказаний к открытым оперативным вмешательствам.

Основным показанием к стентированию уретры является необходимость исключения рестеноза после внутренней уретротомии. Временное размещение покрытого стента в течение длительного срока представляется весьма эффективным. Последующее извлечение эндопротеза – необходимый этап, так как полностью сформированная неоуретра стойко сохраняет свой просвет и дальнейшее нахождение инородного тела нецелесообразно, поскольку может сопровождаться инкрустацией, дискомфортом или инфицированием.

Для формирования окончательных выводов об эффективности покрытых уретральных стентов необходимо более длительное наблюдение с участием большего количества больных.