Введение. В структуре внутрибольничных инфекций лидируют инфекции мочевыводящих путей (ИМП). При этом от 80 до 90% внутрибольничных ИМП связаны с катетеризацией мочевого пузыря [1]. С целью снижения вероятности возникновения катетерассоциированных ИМП были разработаны уретральные катетеры с серебряным покрытием. Между тем данные относительно эпидемиологической эффективности применения катетеров, покрытых серебром (КПС), и катетеров без покрытия (КБП), остаются противоречивыми.

K. Schumm и соавт. [2] указывают, что КПС снижают частоту бессимптомной бактериурии в первую неделю катетеризации. В то же время А. Srinivasan и соавт. [3] при изучении результатов катетеризации 1165 пациентов с применением КПС и 1871 пациента, катетеризированного обычными катетерами, не выявили эффекта в предотвращении ИМП. По данным проведенного в Великобритании многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования оказалось, что между заболеваемостью ИМП на фоне использования КПС (12,5 на 100 катетеризированных) и КБП (9,6) статистической разницы не отмечено [1]. В России аналогичные результаты получили Б. Р. Гвасалия и соавт. [4]. Показано, что среди 78 катетеризированных с помощью уретральных КПС было 9,3% пациентов с ИМП, среди 54 катетеризированных обычными силиконовыми дренажами – 10,3% (р>0,05).

Цель работы: сравнить профилактическую эффективность применения силиконовых уретральных катетеров без покрытия и покрытых серебром в отношении ИМП среди пациентов ОРИТ.

Материалы и методы. Работа проведена на базе ОРИТ многопрофильной больницы хирургического профиля для взрослых. Под наблюдением находились 114 пациенток в возрасте от 18 до 60 лет, поступивших в ОРИТ и катетеризированных силиконовым катетером Фолея. У 57 пациенток был использован КПС (Covidien LLC, Мексика; основная группа), у 57 – КБП (Alba Healthcare LLC, США; группа сравнения). Во всех случаях применяли катетеры с закрытой дренажной системой.

В исследование были включены пациентки с травмами (черепно-мозговая, живота, сочетанная, переломы), находящиеся в сознании, не имеющие клинических симптомов ИМП и бактериурии. Средний возраст пациенток в основной группе составил 45,6±2,2 года, в группе сравнения – 49,1±2,4 года. Установку катетеров во всех случаях производили в день поступления пациентов в ОРИТ в соответствии с методикой [5]. Согласно региональным медико-экономическим стандартам ведения больных в ОРИТ все 114 пациенток с момента поступления в отделение и начала катетеризации в связи с травмами получали цефалоспорины III–IV поколения по общей схеме.

Каждой пациентке проводили микробиологическое исследование мочи в сроки: непосредственно после установки катетера, на 4-й, 7, 10, 14-й день катетеризации (всего 570 проб). Параллельно на наличие условно-патогенных бактерий исследовали смывы (всего 1710 проб) с объектов внешней среды (руки медсестры в перчатках, поверхность катетера в периуретральной зоне, место соединения дренажной трубки и катетера).

Манифестную ИМП и бессимптомную бактериурию в ходе катетеризации определяли согласно стандартным определениям случая [6], имея в виду заболевания мочеполовой сферы, при которых имеется микробная колонизация в моче свыше 105 КОЕ/мл и микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта – от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета компьютерной программы Microsoft Office XP Excel и Statistica 6. Оценку достоверности различий показателей проводили с использованием критерия соответствия χ2. Различия показателей считали статистически существенными (p<0,05) при значении критерия соответствия ≥3,8. При оценке факторов риска определяли отношение шансов (OШ) и 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Рассчитывали стратифицированные показатели ИМП среди катетеризированных пациентов.

Результаты. При оценке частоты возникновения ИМП у катетеризированных пациентов было отмечено увеличение заболеваемости манифестными ИМП и количества случаев бактериурии по мере увеличения продолжительности процедуры (см. рисунок). Причем начиная с 7-го дня ИМП при использовании КПС регистрировали достоверно реже, чем при применении КБП. Так, на 7-й день в основной группе по сравнению с группой сравнения достоверно более низким оказался уровень заболеваемости манифестными ИМП (35,1±24,3 против 210,5±53,9) и частоты суммы наблюдений манифестной ИМП и бессимптомной бактериурии (52,6±29,4 против 245,6±56,9; χ2=8,14 и 8,37, р=0,005 в обоих случаях). На 10-й день в случае применения КПС более низкой оказалась частота суммы наблюдений манифестной ИМП и бессимптомной бактериурии (333,3±62,4 против 508,8±66,2; χ2=4,38, р=0,03).

В итоге на 14-й день катетеризации при использовании КПС заболеваемость клинически выраженными и инапарантными ИМП (543,8±65,4 и 35,1±24,3) по сравнению с катетеризированными КБП (789,5±54,0 и 140,4±45,9) оказалась соответственно в 1,5 и 4 раз ниже (χ2=7,74 и 3,95, р=0,005 и 0,05 соответственно). В целом заболеваемость суммой ИМП к концу периода наблюдения (14 дней) составила в основной группе 8,9±65,4, в группе сравнения – 929,8±33,8 (χ2 =18,94, р=0,0001, ОШ=9,64, 95% ДИ 2,81–36,24). Стратифицированные показатели заболеваемости манифестными и бессимптомными ИМП при использовании КПС составили соответственно 11,5 и 0,7 на 1000 пациенто-дней (в сумме 12,2), при использовании КБП – 16,7 и 2,9 на 1000 пациенто-дней (в сумме 19,6).

При катетеризации с помощью КПС и КБП из мочи пациентов с манифестными ИМП и бактериурией в основном выделялись Enterococcus spp. (50,9±6,9 и 27,4±4,6% всех микроорганизмов), Pseudomonas аeruginosa (28,3±6,2 и 32,9 ±4,9%) и Acinetobacter baumannii (20,8±5,5 и 18,8±4,1%; табл. 1). При этом в случае применения КПС из мочи пациентов было выделено только 53 штамма микроорганизмов трех видов, тогда как при использовании КБП был обнаружен 91 штамм возбудителей пяти видов.

Частота обнаружения возбудителей ИМП в смывах с объектов внешней среды в основной группе нарастала всего лишь с 1,8% в 1-й день до 11,1% на 14-й день, тогда как в группе сравнения динамика показателя была более значительной – с 1,2 до 21,1% соответственно. В целом в смывах с объектов внешней среды при использовании КСП возбудители ИМП были выделены в 4,3±1,2% случаев, тогда как при применении КБП – в 9,4±1,8 (χ2=16,95, р=0,0006; табл. 2). Причем разница эта определялась за счет того, что при использовании КПС достоверно ниже была частота обнаружения микроорганизмов в смывах с периуретральной области катетера – в 6,7±1,5% против 19,6±2,4% при использовании КБП (χ2=16,96, р=0,0001), тогда как значимых различий в частоте выделения возбудителей ИМП при катетеризации КПС и КБП в смывах с рук (2,1±0,8 и 3,9±1,2%) и с места соединения дренажной трубки и катетера (4,2±1,2 и 4,6±1,2%) не выявлено (р>0,05). В случае применения КПС количество положительных смывов с катетера было выше, чем с рук, лишь в 3,2 раза (χ2=7,07, р=0,05) и не отличалось от количества находок в смывах с дренажной трубки (р>0,05). В то же время при использовании КБП частота выделения возбудителей ИМП в смывах с катетера была выше, чем с рук и с места соединения дренажной трубки с катетером, в 5,0 и 4,2 раза (χ2 =34,25 и 31,99, р=0,0001 в обоих случаях).

Структура микроорганизмов в смывах с объектов внешней среды при обоих видах катетеризации принципиально не различалась (табл. 3). С КПС и КБП преимущественно выделялись Enterococcus spp. (21,1±6,7 и 35,0±5,3% всех штаммов микроорганизмов) и P. аeruginosa (29,7±7,5 и 25,0±4,8%). Однако при катетеризации с помощью КБП в смывах с внешней среды было изолировано 80 штаммов микроорганизмов шести видов, тогда как при использовании КПС – лишь 37 штаммов шести видов.

Обсуждение. Анализ данных литературы свидетельствует, что применение уретральных КПС снижает вероятность развития ИМП и бессимптомной бактериурии при краткосрочном (до 7 дней) дренировании мочевого пузыря. Однако при длительной катетеризации мочевого пузыря такой закономерности не выявлено [2]. Представленные в настоящем сообщении результаты когортного контролируемого исследования расширяют представления об эпидемиологической эффективности применения КПС. Установлено, что в течение 14-дневной катетеризации пациенток ОРИТ при использовании КПС по сравнению с КБП регистрируются достоверно более низкие показатели заболеваемости манифестной ИМП и частоты бессимптомной бактериурии, а также менее частое обнаружение микроорганизмов на поверхности катетеров. Стратифицированные показатели заболеваемости манифестными ИМП и частоты бессимптомной бактериурии при использовании КПС составили соответственно 11,5 и 0,7 на 1000 пациенто-дней, при использовании КБП — 16,7 и 2,9 на 1000 пациенто-дней.

Следовательно, уретральные силиконовые КПС по сравнению с обычными силиконовыми катетерами обладают профилактическим действием в отношении возникновения у пациентов манифестных и субклинических форм ИМП в течение 14 дней. Вероятно, силиконовые КПС предупреждают развитие ИМП вследствие способности ионов серебра оказывать бактериостатический, а возможно, и бактерицидный эффект. Косвенным доказательством такого предположения является то, что на КПС по сравнению с КБП существенно ниже адгезия как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий [7]. Установлено, кроме того, что на поверхности КПС ниже и выживаемость условно-патогенных бактерий. Так, ранее нами установлено, что при температуре помещения срок жизни P. aeruginosa на поверхности искусственно контаминированных силиконовых КПС составил 2 дня, КБП – 4 дня [8].

Таким образом, полученные результаты позволяют рекомендовать для профилактики манифестных ИМП и бессимптомной бактериурии шире использовать уретральные КПС.