Extracorporeal shock wave therapy in chronic prostatitis


E.V. Kul'chavenya, S.Yu. Shevchenko, E.V. Brizhatyuk

Novosibirsk Tuberculosis Research Institute of Minzdrav of Russia; Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia; 3City Polyclinic № 26, Novosibirsk
Introduction. Chronic prostatitis is a prevalent urologic disease, but treatment outcomes are not always satisfactory. As a rule, chronic prostatitis results in chronic pelvic pain syndrome, significantly reducing the patient's quality of life.
Material and methods. Open pilot prospective non-comparative study was conducted to test the effectiveness of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) using Aries (Dornier) machine in patients with chronic prostatitis (CP) of IIIb category. A total of 27 patients underwent ESWL as monotherapy, 2 times a week for a course of 6 sessions. Exposure settings: 5–6 energy level (by sensation), the frequency of 5 Hz, 2000 pulses per session; each patient received a total energy up to 12000 mJ. per procedure.
Results. Treatment results were evaluated using NIH-CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) upon completing the 3 week course of 6 treatments and at 1 month after ESWT. Immediately after the ESWT course positive trend was not significant: pain index decreased from 9.1 to 7.9, urinary symptom score remained almost unchanged (4.2 at baseline, 4.1 after treatment), quality of life index also showed a slight improvement, dropping from 7.2 points to 6.0. Total NIH-CPSI score decreased from 20.5 to 18.0. One month post-treatment pain significantly decreased to 3.2 points, the urinary symptom score fell to 2.7 points, the average quality of life score was 3.9 points.
Conclusion. ESWT, performed on Aries (Dornier) machine, is highly effective as monotherapy in patients with category IIIb chronic prostatitis.

Введение. На долю хронического простатита (ХП) в структуре амбулаторного приема уролога приходится до 17,5 % [1]. Патогенез инфекционного и неинфекционного простатита различен, хотя первичным фактором заболевания всегда является нарушение кровообращения предстательной железы [2]. Венозный стаз в предстательной железе обусловливает повреждение ее паренхимы, в результате чего развивается асептическое неинфекционное воспаление, которое может усугубиться рефлюксом мочи в выводные протоки простаты. В случае инфицирования предстательной железы происходит дополнительное повреждение сосудистой стенки вследствие фиксации на ней иммунных комплексов с последующим развитием типового патологического процесса [2]. Таким образом, патогенетически обоснованным при ХП категорий IIIA–IIIB остается лечение, направленное на улучшение кровоснабжения органа.

О.В. Жукова и соавт. [3] также подчеркивают, что хроническая венозная недостаточность может быть причиной большого ряда заболеваний, поскольку вызывает каскад патологических процессов на тканевом (гипоксия), микроциркуляторном (микротромбозы и сладж форменных элементов крови) и клеточном (активизация лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов) уровнях. Авторы применяли ультразвуковую терапию в комбинации с лазерофорезом в лечении больных трофическими язвами венозного генеза, достигли заживления и варикозных трофических язв и посттромботических трофических язв у 100% пациентов.

С учетом массы лекарственных средств, которые принимает городской житель – среднестатистический мужчина среднего возраста, включая биологически активные добавки и препараты по поводу сопутствующих заболеваний, оправданно стремление современной медицины шире применять немедикаментозные методы воздействия.

Цель исследования: провести анализ эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) больных ХП при помощи аппарата Aries (Dornier MedTech, Германия).

Материалы и методы. Для оценки эффективности ЭУВТ проведено открытое пилотное проспективное несравнительное исследование. Объектом исследования были больные ХП категории IIIB – 27 человек. Критерии включения: отсутствие инфекции в секрете простаты и в эякуляте, оценка по шкале симптомов ХП NIH-CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) 15 и более баллов, согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие очага инфекционного воспаления любой локализации, онкологические заболевания, эндокринные и соматические заболевания в стадии декомпенсации, перенесенные операции и травмы в области промежности, завершившиеся формированием грубых рубцов, активные заболевания кожи с выраженным экссудативным компонентом в зоне проекции, тяжелые формы геморроя в стадии обострения. Критерий эффективности – динамика баллов по шкале симптомов ХП NIH-CPSI.

Всем больным проводили ЭУВТ в качестве монотерапии 2 раза в неделю на курс 6 процедур. Параметры воздействия: 5–6-й уровень энергии (по ощущениям), частота – 5 Гц, 2000 импульсов за сеанс; суммарно пациент получал энергии за процедуру до 12 тыс. мДж. Лечение осуществляли следующим образом. Пациент располагался в гинекологическом кресле. Манипулу смазывали гелем для ультразвуковых процедур, плотно прижимали к промежности. Примерно половину волн пациент получал при статичном положении манипулы (рис. 1) и половину — при сканирующих движениях в зоне проекции простаты от периферии к центру. Процедура при правильном выполнении безболезненна и даже комфортна, не требует никакой подготовки или ограничений для больного.

Результаты лечения оценивали по завершении курса из 6 процедур, что занимало 3 нед, а также повторно через 1 мес после окончания ЭУВТ.

Непосредственно по окончании курса ЭУВТ положительная динамика была несущественной: индекс боли снизился с 9,1 до 7,9, индекс нарушения мочеиспускания практически не изменился (4,2 исходно, 4,1 после лечения), индекс качества жизни также продемонстрировал небольшое улучшение, опустившись с 7,2 до 6,0 баллов. Суммарно количество баллов по шкале симптомов снизилось с 20,5 до 18,0.

Значительно лучшие результаты были отмечены через 1 мес: выраженность боли снизилась до 3,2 балла, нарушений мочеиспускания — до 2,7, средняя оценка качества жизни составила 3,9 балла (рис. 2, 3).

Таким образом, через 1 мес после окончания монотерапии ЭУВТ больных ХП было отмечено снижение интенсивности боли на 64,5%, улучшение качества жизни — почти вдвое (на 45,8%). Влияние ЭУВТ на симптомы нарушения мочеиспускания у больных ХП оказалось менее выраженным, но все же довольно ощутимым — на 36,7%. Суммарно среднее количество баллов уменьшилось вдвое, что, безусловно, подтверждает высокую эффективность ЭУВТ.

Обсуждение. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия давно и с успехом применяется в различных отраслях медицины, в первую очередь – в травматологии и ортопедии. В урологии ЭУВТ хорошо зарекомендовала себя при болезни Пейрони и эректильной дисфункции. Синдром хронической тазовой боли/ХП – это клинический синдром, характеризующийся болью в промежности, в области таза, над лоном, иногда и в области органов мошонки в сочетании с различной степенью выраженности нарушений мочеиспускания и эякуляции [4]. Поскольку при ХП боль является одним из ведущих симптомов, а анальгезирующий эффект ЭУВТ известен, не удивительно, что за последние 10 лет появляется все больше работ по лечению этим методом больных ХП [5–8]. Была показана эффективность ЭУВТ для больных ХП в отношении боли и нарушения мочеиспускания; авторы объясняли положительный результат улучшением кровоснабжения и нейротрофики [6].

Рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало хорошие результаты ЭУВТ у больных ХП, оцененные по шкале симптомов NIH-CPSI, причем эффект нарастал от первой недели к третьей [7]. К сожалению, контрольное обследование через 12–14 мес показало нестойкость достигнутых результатов [8].

Больные ХП категории IIIB были рандомизированы в две группы по 40 больных каждая. Пациенты 1-й группы получили суммарно 20 тыс. импульсов за 10 сессий в течение 2 нед, в то время как больным 2-й группы проводили «пустые», ложные процедуры, когда аппарат оставался выключенным, однако аппликатор размещали в промежности [4]. В результате проведенного лечения от 71,1% больных получено улучшение по сумме баллов шкалы симптомов NIH-CPSI, в то время как в контроле положительная динамика отмечена лишь у 27% больных (p<0,001). Достигнутый эффект ЭУВТ сохранялся в течение 12 нед (срок наблюдения) [4].

По нашему мнению, истинная «ложность» при таком подходе может быть обеспечена только в случае отсутствия контакта между больными 1-й и 2-й групп и обмена между ними информацией, так как во время работы аппарат издает характерные щелчки и их отсутствие наведет опытного пациента на мысль, что он не получает полноценной процедуры. Таким образом, группа плацебо не была таковой в полном смысле этого слова.

Проведено плацебо-контролируемое проспективное рандомизированное двойное слепое исследование по оценке эффективности ЭУВТ для больных ХП на примере 60 пациентов, рандомизированных в основную и контрольную группы. Ложное и истинное лечение проводили 1 раз в неделю в течение 4 нед, за сеанс больной получал 3000 импульсов. Результаты оценивали через 1, 4 и 12 нед после окончания терапии. Опять же вызывает сомнение заявленный дизайн: трудно представить, как можно организовать двойное слепое ультразвуковое лечение, если оно по определению сопровождается звуковыми сигналами? Результаты были достоверно лучше у всех больных основной группы; авторы подчеркивают хорошую переносимость, комфортность процедур [9].

По поводу механизма действия ЭУВТ и порядка выбора параметров воздействия исследователи еще не пришли к единому мнению. Считается, что ультразвуковые волны влияют на ткани посредством трансформации механических сигналов в биохимические или молекулярно-биологические [10]. Существует предположение, будто ультразвуковые волны изменяют передачу болевого сигнала, поскольку вызывают внеклеточную кавитацию, повреждающую локальные нервные окончания, тем самым прерывая болевой импульс [11]. Есть также гипотеза противоболевого эффекта ультразвуковых волн за счет серотонинэргической стимуляции [12].

Все опубликованные исследования проведены с использованием эмпирически подобранных параметров, тем не менее все исследователи подтверждают результативность ЭУВТ в той или иной степени.

Одним из основных механизмов ЭУВТ является улучшение микроциркуляции в зоне воздействия. Для подтверждения этой гипотезы была проведена прижизненная флюоресцентная микроскопия депилированных ушей мышей (500 ударных волн с частотой 1 Гц). [13, 14]. Термический ожог вызвал деструкцию мелких сосудов, однако под воздействием ЭУВТ буквально через 1 нед было замечено восстановление микроциркуляции, которая через 2 нед приблизила к норме (рис. 4).

Заключение. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия, выполняемая на аппарате Aries (Dornier MedTech, Германия) высокоэффективна в монотерапии больных ХП категории IIIb. Процедура комфортна, безболезненна, неинвазивна, имеет незначительное число противопоказаний. Целесообразно продолжить изучение данного вопроса.


About the Autors


Correspondence author: E. V. Kul'chavenja – Dr.Med.Sci., Prof., Principal Research Fellow at TB Research Institute, Prof. at Department of Tuberculosis of NSMU; e-mail: urotub@yandex.ru


Similar Articles


Бионика Медиа