Актуальность. В современной клинической медицине, направленной на персонализацию лечения, большую актуальность приобретают оценки, данные пациентами (ОДП) [1]. На сегодняшний день описание здоровья и качества жизни (КЖ), данное самим пациентом, имеет значение, по важности сопоставимое с результатами объективных методов обследования, и играет существенную роль в выборе тактики и методов лечения, оценке его эффективности. Перевести субъективные ощущения в объективные количественные показатели позволяют инструменты исследования ОДП – опросники, общие и специальные, которых в настоящее время разработано более 900 [2]. Методически правильные исследования ОДП предполагают применение стандартизированных опросников, имеющих доказанные психометрические свойства [3].

Попытки оценить субъективные ощущения больного предпринимаются и в реконструктивной хирургии мочеиспускательного канала. Желая объективизировать ОДП, некоторые урологи применяют анкеты, предназначенные для других заболеваний мочеполовой сферы, без научно обоснованных доказательств их валидности для пациентов со стриктурами уретры. Наиболее часто используют опросник IPSS-QoL [4].

International Prostate Symptoms Score со шкалой Quality of life (IPSS-QoL) – международный специфический опросник для оценки симптомов нижних мочевых путей (СНМП) и их влияния на КЖ больных – разработан в 1991 г. Американской ассоциацией урологов для больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Получив название AUA-7, он состоял из 7 вопросов, оценивавших СНМП [5]. В 1992 г. данный опросник, дополненный 8-м вопросом, оценивавшим влияние СНМП на КЖ, был признан ВОЗ международным инструментом оценки симптомов и КЖ пациентов с ДГПЖ. К настоящему времени данная анкета переведена на множество языков, в том числе и на русский [6–11]. Этнолингвистическая адаптация и оценка надежности русскоязычной версии опросника для пациентов с ДГПЖ проведены в 1997 г. [12]. Опросник включает 7 вопросов, по ответам на которые судят о том, как часто больного беспокоят СНМП (симптомы накопления и опорожнения). Каждый вопрос оценивается по шкале от 0 до 5, где 0 – никогда, 5 – всегда. По сумме баллов говорят о выраженности симптоматики: 0–15 баллов – слабая, 15–20 – умеренная, 20–35 баллов – выраженная. Восьмой вопрос, выделенный в отдельную шкалу QoL, оценивает влияние симптомов на КЖ пациентов от 0 до 6 баллов, где 0 – отлично, 6 – очень плохо.

Несмотря на то что разработан этот опросник для мужчин, страдающих ДГПЖ, в настоящее время он широко применяется при различных заболеваниях, сопровождающихся СНМП, в том числе и при стриктурах уретры [4]. Вероятно, это можно объяснить краткостью опросника и простотой использования как врачом, так и пациентом.

Согласно методологии изучения ОДП, оценка психометрических свойств симптоматического опросника перед применением его пациентами с другой нозологией является обязательной процедурой. В подобном случае достаточно провести проверку надежности – внутреннего постоянства, содержательной и конструктной валидности, чувствительности [13]. Исследований, способных подтвердить валидность опросника IPSS-QoL для пациентов со стриктурами мочеиспускательного канала, ранее не проводилось.

Цель: оценить психометрические свойства опросника IPSS-QoL при использовании его больными стриктурой передней уретры.

Материалы и методы. Тридцать пять мужчин с установленным диагнозом «стриктура передней уретры» самостоятельно заполняли опросник IPSS-QoL и общий опросник EQ-5D-3L, а также отвечали на вопросы, касавшиеся структуры опросника в ходе устного интервью. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Надежность оценивали по коэффициенту α Кронбаха и коэффициентам корреляции «пункт–шкала», в качестве пороговых определены значения >0,7 и 0,2 соответственно [16, 17]. Содержательную валидность оценивали в ходе интервьюирования экспертов-урологов и пациентов. Конструктную валидность определяли методом «внешние критерии» – выявлением корреляционных связей между результатами анкетирования и объективными показателями: максимальной объемной скоростью мочеиспускания (Qmax) и объемом остаточной мочи (Ures), а также между баллом по шкале QoL и значениями индекса и ВАШ опросника EQ-5D-3L.

Статистическую обработку материала осуществляли с использованием программы SPSS Statistics 21.0 (IBM, США). Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости (р) принят равным 0,05.

Результаты. Средний балл, оценивавший СНМП, полученный при анкетировании мужчин, составил 21,4±1,2 (10–35 баллов). Среднее значение балла QoL – 5,65±0,77 (3–6 баллов).

Оценка приемлемости и содержательной валидности опросника IPSS-QoL. В ходе интервью по содержанию опросника все пациенты отметили ясность, четкость и корректность вопросов. Большинством мужчин отмечено, что ряд симптомов, имевших для них первостепенное значение (дополнительные усилия для продолжения мочеиспускания, непроизвольное выделение капель мочи после мочеиспускания), в данной анкете не освещены, при этом вопросы, оценивавшие симптомы накопления, первостепенного значения для пациентов не имели. Конструкция опросника также проанализирована группой экспертов-урологов – вопросы, оценивавшие симптомы накопления (№ 2, № 4, № 7), для пациентов со стриктурой передней уретры признаны неактуальными. Следовательно, содержание опросника не охватывает весь круг проблем, беспокоящих больных стриктурой передней уретры.

При оценке надежности коэффициент α Кронбаха составил 0,65 для опросника в целом и 0,55–0,69 при удалении одного из вопросов (табл. 2).

Поскольку для симптоматических опросников удовлетворительным принято считать значение α>0,7, уровень надежности опросника по этому критерию является неудовлетворительным. Коэффициенты корреляции между любым из элементов и общим баллом по шкале СНМП лежат в диапазоне от 0,146 до 0,585, при этом для 2-х из 7-ми вопросов это значение ниже общепринятой границы 0,2, что говорит о несогласованности вопросов внутри конструкции опросника (см. табл. 2).

При определении конструктной валидности методом оценки взаимосвязей баллов опросника с «внешними критериями» не было выявлено корреляционной связи между результатами анкетирования и объективными показателями. Коэффициент корреляции суммы баллов с показателем Qmax составил 0,178 (p=0,306), с показателем Ures – -0,074 (p=0,673). Следовательно, конструкция опросника IPSS не позволяет адекватно оценить симптоматику пациентов со стриктурой передней уретры.

Отдельно анализировалась валидность шкалы QoL, оценивавшей влияние СНПМ на КЖ пациентов. Данная шкала представлена одним вопросом. Анализ проводился путем выявления корреляционных связей балла по шкале QoL со значением индекса и ВАШ-«термометра» общего опросника EQ-5D-3L. Среднее значение балла QoL составило 5,65±0,77, индекса EQ-5D – 0,64±0,05, показателя ВАШ EQ-5D – 56,7±3,75. Как видно из табл. 3, прослеживаются слабые корреляционные связи балла шкалы QoL с показателем ВАШ EQ-5D и со значением индекса EQ-5D, при этом данные связи статистически не значимы.

Таким образом, шкала QoL оценивает влияние СНМП на КЖ пациентов со стриктурой уретры, но вместе с тем очевидно, что один вопрос не охватывает все параметры КЖ и вероятность получения недостоверных данных довольно велика.

Поскольку опросник IPSS-QoL не может быть признан валидным и надежным для оценки симптоматики и КЖ пациентов со стриктурой передней уретры, проведение оценки его чувствительности мы сочли нецелесообразным.

Обсуждение. Стриктуры передней уретры оказывают существенное негативное влияние на КЖ больных мужчин. Оценка результатов лечения стриктур передней уретры с учетом КЖ и удовлетворенности пациентов лечением как одного из критериев эффективности представляется актуальной. Для объективизации ОДП необходимы специальные инструменты с доказанными психометрическими свойствами – валидные опросники. При обзоре публикаций в MedLine в 2013 г. обнаружено 15 исследований, включивших изучение ОДП после оперативного лечения стриктур передней уретры [4]. В большинстве из них для оценки результатов лечения использовался опросник Американской урологической ассоциации AUA-7 [5], более известный как опросник IPSS, разработанный для больных ДГПЖ, но не валидированный для мужчин со стриктурами уретры. Очевидно, СНМП, обусловленные ДГПЖ и являющиеся следствием стриктуры уретры, очень схожи, однако G. R. Nuss и соавт. [14] выяснили, что у 21% мужчин с имеющейся стриктурой уретры при анкетировании с помощью опросника IPSS симптомы нарушения мочеиспускания выявлены не были. В другом исследовании с использованием анкеты IPSS показано различие мнений пациентов и врачей об успешности лечения [15]. В ходе опроса 78% из 203 пациентов, перенесших уретропластику с хорошим эффектом, и 80% из 30 пациентов, для которых исход уретропластики был признан неудачным, оказались удовлетворены или очень довольны результатом операции [15].

Результаты представленных выше исследований указывают на несовершенство опросника IPSS-QoL при использовании его пациентами со стриктурой передней уретры, а также на расхождение мнений в определении успешности лечения у врачей и пациентов. Это диктует необходимость применения специализированного валидного инструмента для оценки субъективного состояния данной категории больных, а также более детального изучения результатов лечения стриктур передней уретры с позиции ОДП.

Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что опросник IPSS-QoL не охватывает в полной мере всех проблем со здоровьем мужчин со стриктурой передней уретры. Показатели надежности данного опросника оказались ниже общепринятых пороговых значений, что говорит о несогласованности вопросов внутри конструкции опросника. Результаты анкетирования не имеют корреляционных связей с объективными параметрами мочеиспускания (Qmax, Ures), следовательно, данный инструмент не позволяет адекватно оценить симптомы и КЖ мужчин со стриктурами передней уретры.

Важно отметить, что опросник IPSS, широко внедренный в повседневную практическую деятельность врача-уролога, является кратким и простым диагностическим тестом для выявления СНМП, определения степени их выраженности. На этапе первичного обращения пациентов, страдающих СНМП, и диагностического поиска данный инструмент позволяет получать важную информацию о больном, определять дальнейшую тактику его обследования. Вместе с тем пациентам с установленным диагнозом «стриктура передней уретры» целесообразнее применять специализированный опросник PROM-USS, который позволяет достоверно оценивать симптомы и КЖ этой категории больных, а также удовлетворенность их лечением [16, 17].

Заключение. Психометрические свойства опросника IPSS-QoL не дают основания рекомендовать его в качестве инструмента для оценки симптомов и их влияния на КЖ пациентов со стриктурой передней уретры.