Введение. Подковообразная почка является наиболее распространенной аномалией развития мочевыделительной системы и встречается в 0,25% случаев среди общей популяции [1, 2]. У мужчин она диагностируется чаще, чем у женщин: соотношение составляет 2:1. Нередко подковообразная почка сочетается с другими врожденными аномалиями и обструкцией пиелоуретерального сегмента (ПУС) [2–4]. К факторам, способствующим развитию сужения ПУС, относятся аномальное расположение сосудов почки, высокое отхождение мочеточника из лоханки, аномальный его ход через перешеек [2, 4]. В классических хирургических руководствах прошлого века при гидронефрозе подковообразной почки авторы обычно рекомендовали открытую пиелопластику с резекцией ПУС и рассечением перешейка при необходимости. Современные технологии позволяют этим больным использовать малоинвазивные способы оперативного лечения, эффективность которых увеличивается с 55–80% при эндопиелотомии до 90–100% при лапароскопической пиелопластике (ЛП) [4–6].

В настоящее время ЛП, внедренная в практику W. W. Schussler и соавт. [7] в 1993 г., легче осуществима при подковообразной почке, так как лоханка и ПУС расположены несколько кпереди, что делает их доступными при чрезбрюшинном доступе [5, 8–11]. В литературе нйдены единичные публикации о результатах роботассистированной ЛП [12–14]. Однако количество выполненных пиелопластик при гидронефрозе подковообразной почки и сроки дальнейшего наблюдения за такими пациентами еще недостаточны, что не позволяет разработать стандарты оперативного лечения.

Целью настоящей работы было представить собственный опыт ЛП больным с подковобразной почкой.

Материалы. В период с февраля 2010 по март 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова ЛП выполнена 130 больным. У 10 (7,7%) из них был выявлен гидронефроз подковообразной почки. Мужчин было 6, женщин – 4. Обструкция ПУС слева диагностирована у 6, справа – у 4 больных. Жалобы на боли в пояснице со стороны гидронефроза имели место у 8 пациентов, микрогематурия – у 2. Всем больным проведено стандартное обследование, включившее экскреторную урографию, УЗИ и компьютерную томографию почек, динамическую реносцинтиграфию и общую лабораторную диагностику. По результатам предоперационной радиоизотопной ренографии выявлен обструктивный тип кривой. Сведения о больных приведены в табл. 1. Операцию выполнили трансперитонеальным доступом.

Лапароскопическую пиелопластику выполнили в положении больного на боку. Первый троакар 7 мм установили в области пупка, произвели инсуфляцию брюшной полости до 12 мм рт.ст. и диагностическую лапароскопию. Под визуальным контролем по подключичной линии установили два троакара 6 мм в подвздошной области и ниже реберной дуги, а четвертый троакар 6 мм – по задней аксиллярной линии. Четырем больным с гидронефрозом справа провели инцизию брюшины по линии Тольда, мобилизовали толстую кишку, отвели ее медиально и забрюшинно идентифицировали мочеточник. Далее выделили его верхнюю треть, ПУС и лоханку. После резекции суженного ПУС на стенте сформировали пиелоуретероанастомоз. Всем 6 (60%) больным гидронефрозом слева операцию выполнили через брыжейку толстой кишки. При лапароскопии расширенная лоханка хорошо визуализировалась трансмезентериально, поэтому сформировали окно в брыжейке кишки, через которое выделили лоханку и ПУС, резецировали его и выполнили пиелопластику. В зону сформированного анастомоза установили дренаж.

В послеоперационном периоде провели антибактериальную и симптоматическую терапию. После удаления страховых дренажей больных выписали на амбулаторное лечение. Стент удалили амбулаторно через 3–4 нед, выполнили экскреторную урографию и УЗИ почек.

Результаты. Интра- и послеоперационных осложнений, требовавших конверсии в открытую операцию, не было. Обострение хронического пиелонефрита, связанное с пузырно-лоханочным рефлюксом на фоне стента, наблюдалось в двух случаях. Длительность операций колебалась от 125 до 160 мин (в среднем 130 мин), время формирования пиелоуретероанастомоза – от 50 до 105 мин. Нижнеполярные сосуды были выявлены у 5 (50%) больных. У 9 (90%) пациентов, по данным послеоперационного обследования (экскреторная урография и МСКТ брюшной полости), лоханочно-мочеточниковый сегмент свободно проходим, уродинамика верхних мочевых путей (ВМП) нормализовалась или сравнительно улучшилась. Больным на следующий день после операции разрешили активизироваться, дренаж удалили на 2-е сутки и выписали на амбулаторное лечение на 3-и и 4-е сутки. Средний срок наблюдения составил 24 мес (6–38 мес). В связи с рецидивом стриктуры ПУС 1 (10%) больному через 8 мес после ЛП выполнена ретроградная эндопиелотомия с установкой эндоуретеротомического стента. Эффективность операции по завершении периода наблюдения констатировали на уровне 90%.

Приводим одно из клинических наблюдений успешной лапароскопической антевазальной пиелопластики при гидронефрозе левой половины подковообразной почки.

Б о л ь н а я М. 28 лет госпитализирована в плановом порядке с жалобами на тупые боли в пояснице слева и частые обострения хронического пиелонефрита. По результатам проведенного в стационаре обследования (рис. 1) установлен диагноз: аномалия развития мочевыделительной системы, подковообразная почка, стриктура ПУС слева, гидронефроз слева, хронический пиелонефрит, латентная фаза. Учитывая выраженное расширение полостной системы левой половины подковообразной почки, болевой синдром и частые атаки пиелонефрита, решено выполнить ЛП слева. Троакары установили по вышеописанной методике. При лапароскопии через брыжейку нисходящей толстой кишки хорошо визуализировалась расширенная лоханка левой половины подковообразной почки и верхняя треть мочеточника (риc. 2, а). Через мезоколон выделены верхняя треть мочеточника, ПУС и лоханка. При ревизии определена нижнеполярная вена, сдавливавшая ПУС. Произведены резекция суженного ПУС, спатуляция мочеточника на протяжении 1 см (рис. 2, б). Далее на стенте антевазально сформирован пиелоуретероанастомоз. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Дренаж удален на 3-и сутки, больная выписана на амбулаторное лечение. Стент удален амбулаторно через 4 нед. В настоящее время состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. На урограмме через 18 мес после операции уродинамика ВМП удовлетворительная (рис. 3).

В данном клиническом случае использование современной лапароскопической техники позволило ликвидировать обструкцию ПУС слева и реабилитировать больную в кратчайшие сроки.

Обсуждение. В настоящее время ЛП активно выполняется во многих урологических клиниках. Данную операцию также можно провести при обструкции ПУС у больных с подковообразной почкой [5, 8–10]. Однако количества публикаций о результатах подобных операций в литературе недостаточно. Единичные авторы приводят данные о ЛП при подковообразной почке небольшой группе оперированных больных. C. D. Spencer и соавт. [13] сообщают об удовлетворительных результатах роботассистированной ЛП у 2 пациентов 28 и 35 лет, не имевшим перекрестных сосудов. Средняя продолжительность операции и количество койко-дней составили 140 мин и 2 дня соответственно.

M. Chammas и соавт. [14] описывают выполнение роботассистированной ЛП с рассечением мочеточника в отношении трех пациентов 25, 43 и 66 лет. Средняя длительность операции составила 148 мин, время госпитализации – 7,6 дня. По данным клинического осмотра и радиоизотопной ренографии, проведенных на протяжении 21 мес, улучшение наступило у всех больных.

Около 40% пациентов с первичной обструкцией ПУС имеют перекрестные сосуды [2, 6, 15]. Аномальное кровоснабжение ассоциируется с высоким риском внешнего сдавления сосудами мочеточника. Истинный вклад перекрестных сосудов на возникновение обструкции ПУС сложно оценить до операции. Однако возможности чрезбрюшинной лапароскопии обеспечивают достаточное рабочее пространство для разобщения мочеточника и сосудов с последующей транспозицией последних. Лапароскопическая пиелопластика по Хайнс–Андерсену – наиболее обоснованная операция при сужении ПУС, даже при подковообразной почке, так как позволяет устранять обструкцию ПУС путем формирования нового полноценного пиелоуретероанастомоза.

В исследовании [16] из 15 оперированных пациентов с гидронефрозом подковообразной почки 8 (53%) имели перекрестные сосуды. Выявленная частота указанной аномалии оказалась схожей с таковой для популяции в целом (40%), в отличие от данных S. Faddegon и соавт. [8], наблюдавших подобные изменения у 7 (78%) из 9 пациентов. Двоим (25 %) из 8 пациентов P. Shadpour и соавт. [16] не производили смещение сосудов, а пиелопластика с резекцией ПУС позволила ликвидировать обструкцию ВМП. Для 3 (37%) из 8 пациентов транспозиция нижнеполярных сосудов служила дополнительной мерой к основному хирургическому вмешательству (в двух случаях – пиелопластика с резекцией ПУС, в одном – рассечение перешейка, нефропексия и интраперитонизация ПУС). Фиксация сосудов по Hellstrom как единственно выполненное вмешательство обеспечило значительное улучшение уродинамики ВМП 3 (37%) из 8 пациентов. У всех троих интраоперационно наблюдались явные признаки декомпрессии лоханки и ПУС. Несмотря на убедительные данные P. Shadpour и соавт. [16] об эффективности операции по Hellstrom, несмотря на восстановление уродинамики у этих пациентов, результаты лечения одного из них были признаны неудовлетворительными. Только 3 из 15 пациентов с подковообразной почкой оказались подходящими кандидатами на операцию Hellstorm. При этом даже в этой тщательно отобранной группе 1 (33%) больного все же не удалось избавить от гидронефроза с использованием данной методики. Авторы [16] указывают, что, несмотря на быструю декомпрессию лоханки и хорошую перистальтику мочеточника после смещения сосуда, его проксимальная часть стремилась вернуться в первоначальное положение. В связи с явлениями стойкой обструкции ПУС через 7 мес была выполнена ЛП по Хайнс–Андерсену.

Как видно из табл. 2, единичные авторы выполняли ЛП при гидронефрозе подковообразной почки. Только P. Shadpour и соавт. [16] наблюдали наибольшее число больных с обструкцией ПУС подковообразной почки. Однако ЛП по Хайнс–Андерсену ими произведена восьми из них, в отношении остальных применены нерадикальные операции Фолея, Скардино и Hellstrom. Лапароскопическая пиелопластика с истмоэктомией всем 8 больным с подковообразной почкой выполнена только P. Wang и соавт. [17], а в исследовании [16] эту методику применили только в 1 случае. В работах [9, 14] не было выявлено показаний к рассечению перешейка у оперированных ими пациентов с гидронефрозом подковообразной почки. Эти данные свидетельствуют об отсутствии единой хирургической тактики в отношении больных с данной аномалией мочевых путей, осложнившейся обструкцией ПУС.

Заключение. Лапароскопическая пиелопластика является эффективным и малоинвазивным методом лечения больных гидронефрозом подковобразной почки. При обструкции ПУС слева пиелопластику можно выполнять трансмезентериальным доступом.