Лапароскопическая пластика при гидронефрозе подковообразной почки


Б.Г. Гулиев

Кафедра урологии (зав. – проф. Б. К. Комяков) Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
Цель исследования: подковообразная почка часто сочетается с другими врожденными аномалиями и обструкцией пиелоуретерального сегмента (ПУС). Целью нашего исследования было изучение результатов лапароскопической пиелопластики (ЛП) у больных гидронефрозом подковообразной почки.
Материалы и методы: с февраля 2010 по март 2016 г. ЛП выполнена 130 больным. У 10 (7,7%) из них был выявлен гидронефроз подковообразной почки. Мужчин было 6, женщин – 4. Обструкция ПУС слева диагностирована у 6, справа – у 4 больных. Всем больным трансперитонеально произведена ЛП по Хайнс–Андерсену. Больным гидронефрозом слева операция осуществлена трансмезентериальным доступом.
Результаты: конверсии в открытую операцию и случаев подтекания мочи по дренажу не было. Обострение хронического пиелонефрита наблюдалось в двух случаях. Длительность операций колебалась от 125 до 160 мин (в среднем 130 мин), время формирования пиелоуретероанастомоза – от 50 до 105 мин. Больные активизировались в первые сутки после операции, сроки госпитализации составили 3–4 сут. Одному больному с рецидивом стриктуры ПУС через 8 мес после ЛП выполнена ретроградная эндопиелотомия с установкой эндоуретеротомического стента. Эффективность операции за период наблюдения 6–38 мес составила 90%.
Заключение: ЛП является эффективным и малоинвазивным методом лечения больных гидронефрозом подковообразной почки. При обструкции ПУС слева пиелопластику можно выполнять трансмезентериальным доступом.

Введение. Подковообразная почка является наиболее распространенной аномалией развития мочевыделительной системы и встречается в 0,25% случаев среди общей популяции [1, 2]. У мужчин она диагностируется чаще, чем у женщин: соотношение составляет 2:1. Нередко подковообразная почка сочетается с другими врожденными аномалиями и обструкцией пиелоуретерального сегмента (ПУС) [2–4]. К факторам, способствующим развитию сужения ПУС, относятся аномальное расположение сосудов почки, высокое отхождение мочеточника из лоханки, аномальный его ход через перешеек [2, 4]. В классических хирургических руководствах прошлого века при гидронефрозе подковообразной почки авторы обычно рекомендовали открытую пиелопластику с резекцией ПУС и рассечением перешейка при необходимости. Современные технологии позволяют этим больным использовать малоинвазивные способы оперативного лечения, эффективность которых увеличивается с 55–80% при эндопиелотомии до 90–100% при лапароскопической пиелопластике (ЛП) [4–6].

В настоящее время ЛП, внедренная в практику W. W. Schussler и соавт. [7] в 1993 г., легче осуществима при подковообразной почке, так как лоханка и ПУС расположены несколько кпереди, что делает их доступными при чрезбрюшинном доступе [5, 8–11]. В литературе нйдены единичные публикации о результатах роботассистированной ЛП [12–14]. Однако количество выполненных пиелопластик при гидронефрозе подковообразной почки и сроки дальнейшего наблюдения за такими пациентами еще недостаточны, что не позволяет разработать стандарты оперативного лечения.

Целью настоящей работы было представить собственный опыт ЛП больным с подковобразной почкой.

Материалы. В период с февраля 2010 по март 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова ЛП выполнена 130 больным. У 10 (7,7%) из них был выявлен гидронефроз подковообразной почки. Мужчин было 6, женщин – 4. Обструкция ПУС слева диагностирована у 6, справа – у 4 больных. Жалобы на боли в пояснице со стороны гидронефроза имели место у 8 пациентов, микрогематурия – у 2. Всем больным проведено стандартное обследование, включившее экскреторную урографию, УЗИ и компьютерную томографию почек, динамическую реносцинтиграфию и общую лабораторную диагностику. По результатам предоперационной радиоизотопной ренографии выявлен обструктивный тип кривой. Сведения о больных приведены в табл. 1. Операцию выполнили трансперитонеальным доступом.

Лапароскопическую пиелопластику выполнили в положении больного на боку. Первый троакар 7 мм установили в области пупка, произвели инсуфляцию брюшной полости до 12 мм рт.ст. и диагностическую лапароскопию. Под визуальным контролем по подключичной линии установили два троакара 6 мм в подвздошной области и ниже реберной дуги, а четвертый троакар 6 мм – по задней аксиллярной линии. Четырем больным с гидронефрозом справа провели инцизию брюшины по линии Тольда, мобилизовали толстую кишку, отвели ее медиально и забрюшинно идентифицировали мочеточник. Далее выделили его верхнюю треть, ПУС и лоханку. После резекции суженного ПУС на стенте сформировали пиелоуретероанастомоз. Всем 6 (60%) больным гидронефрозом слева операцию выполнили через брыжейку толстой кишки. При лапароскопии расширенная лоханка хорошо визуализировалась трансмезентериально, поэтому сформировали окно в брыжейке кишки, через которое выделили лоханку и ПУС, резецировали его и выполнили пиелопластику. В зону сформированного анастомоза установили дренаж.

В послеоперационном периоде провели антибактериальную и симптоматическую терапию. После удаления страховых дренажей больных выписали на амбулаторное лечение. Стент удалили амбулаторно через 3–4 нед, выполнили экскреторную урографию и УЗИ почек.

Результаты. Интра- и послеоперационных осложнений, требовавших конверсии в открытую операцию, не было. Обострение хронического пиелонефрита, связанное с пузырно-лоханочным рефлюксом на фоне стента, наблюдалось в двух случаях. Длительность операций колебалась от 125 до 160 мин (в среднем 130 мин), время формирования пиелоуретероанастомоза – от 50 до 105 мин. Нижнеполярные сосуды были выявлены у 5 (50%) больных. У 9 (90%) пациентов, по данным послеоперационного обследования (экскреторная урография и МСКТ брюшной полости), лоханочно-мочеточниковый сегмент свободно проходим, уродинамика верхних мочевых путей (ВМП) нормализовалась или сравнительно улучшилась. Больным на следующий день после операции разрешили активизироваться, дренаж удалили на 2-е сутки и выписали на амбулаторное лечение на 3-и и 4-е сутки. Средний срок наблюдения составил 24 мес (6–38 мес). В связи с рецидивом стриктуры ПУС 1 (10%) больному через 8 мес после ЛП выполнена ретроградная эндопиелотомия с установкой эндоуретеротомического стента. Эффективность операции по завершении периода наблюдения констатировали на уровне 90%.

Приводим одно из клинических наблюдений успешной лапароскопической антевазальной пиелопластики при гидронефрозе левой половины подковообразной почки.

Б о л ь н а я М. 28 лет госпитализирована в плановом порядке с жалобами на тупые боли в пояснице слева и частые обострения хронического пиелонефрита. По результатам проведенного в стационаре обследования (рис. 1) установлен диагноз: аномалия развития мочевыделительной системы, подковообразная почка, стриктура ПУС слева, гидронефроз слева, хронический пиелонефрит, латентная фаза. Учитывая выраженное расширение полостной системы левой половины подковообразной почки, болевой синдром и частые атаки пиелонефрита, решено выполнить ЛП слева. Троакары установили по вышеописанной методике. При лапароскопии через брыжейку нисходящей толстой кишки хорошо визуализировалась расширенная лоханка левой половины подковообразной почки и верхняя треть мочеточника (риc. 2, а). Через мезоколон выделены верхняя треть мочеточника, ПУС и лоханка. При ревизии определена нижнеполярная вена, сдавливавшая ПУС. Произведены резекция суженного ПУС, спатуляция мочеточника на протяжении 1 см (рис. 2, б). Далее на стенте антевазально сформирован пиелоуретероанастомоз. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Дренаж удален на 3-и сутки, больная выписана на амбулаторное лечение. Стент удален амбулаторно через 4 нед. В настоящее время состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. На урограмме через 18 мес после операции уродинамика ВМП удовлетворительная (рис. 3).

В данном клиническом случае использование современной лапароскопической техники позволило ликвидировать обструкцию ПУС слева и реабилитировать больную в кратчайшие сроки.

Обсуждение. В настоящее время ЛП активно выполняется во многих урологических клиниках. Данную операцию также можно провести при обструкции ПУС у больных с подковообразной почкой [5, 8–10]. Однако количества публикаций о результатах подобных операций в литературе недостаточно. Единичные авторы приводят данные о ЛП при подковообразной почке небольшой группе оперированных больных. C. D. Spencer и соавт. [13] сообщают об удовлетворительных результатах роботассистированной ЛП у 2 пациентов 28 и 35 лет, не имевшим перекрестных сосудов. Средняя продолжительность операции и количество койко-дней составили 140 мин и 2 дня соответственно.

M. Chammas и соавт. [14] описывают выполнение роботассистированной ЛП с рассечением мочеточника в отношении трех пациентов 25, 43 и 66 лет. Средняя длительность операции составила 148 мин, время госпитализации – 7,6 дня. По данным клинического осмотра и радиоизотопной ренографии, проведенных на протяжении 21 мес, улучшение наступило у всех больных.

Около 40% пациентов с первичной обструкцией ПУС имеют перекрестные сосуды [2, 6, 15]. Аномальное кровоснабжение ассоциируется с высоким риском внешнего сдавления сосудами мочеточника. Истинный вклад перекрестных сосудов на возникновение обструкции ПУС сложно оценить до операции. Однако возможности чрезбрюшинной лапароскопии обеспечивают достаточное рабочее пространство для разобщения мочеточника и сосудов с последующей транспозицией последних. Лапароскопическая пиелопластика по Хайнс–Андерсену – наиболее обоснованная операция при сужении ПУС, даже при подковообразной почке, так как позволяет устранять обструкцию ПУС путем формирования нового полноценного пиелоуретероанастомоза.

В исследовании [16] из 15 оперированных пациентов с гидронефрозом подковообразной почки 8 (53%) имели перекрестные сосуды. Выявленная частота указанной аномалии оказалась схожей с таковой для популяции в целом (40%), в отличие от данных S. Faddegon и соавт. [8], наблюдавших подобные изменения у 7 (78%) из 9 пациентов. Двоим (25 %) из 8 пациентов P. Shadpour и соавт. [16] не производили смещение сосудов, а пиелопластика с резекцией ПУС позволила ликвидировать обструкцию ВМП. Для 3 (37%) из 8 пациентов транспозиция нижнеполярных сосудов служила дополнительной мерой к основному хирургическому вмешательству (в двух случаях – пиелопластика с резекцией ПУС, в одном – рассечение перешейка, нефропексия и интраперитонизация ПУС). Фиксация сосудов по Hellstrom как единственно выполненное вмешательство обеспечило значительное улучшение уродинамики ВМП 3 (37%) из 8 пациентов. У всех троих интраоперационно наблюдались явные признаки декомпрессии лоханки и ПУС. Несмотря на убедительные данные P. Shadpour и соавт. [16] об эффективности операции по Hellstrom, несмотря на восстановление уродинамики у этих пациентов, результаты лечения одного из них были признаны неудовлетворительными. Только 3 из 15 пациентов с подковообразной почкой оказались подходящими кандидатами на операцию Hellstorm. При этом даже в этой тщательно отобранной группе 1 (33%) больного все же не удалось избавить от гидронефроза с использованием данной методики. Авторы [16] указывают, что, несмотря на быструю декомпрессию лоханки и хорошую перистальтику мочеточника после смещения сосуда, его проксимальная часть стремилась вернуться в первоначальное положение. В связи с явлениями стойкой обструкции ПУС через 7 мес была выполнена ЛП по Хайнс–Андерсену.

Как видно из табл. 2, единичные авторы выполняли ЛП при гидронефрозе подковообразной почки. Только P. Shadpour и соавт. [16] наблюдали наибольшее число больных с обструкцией ПУС подковообразной почки. Однако ЛП по Хайнс–Андерсену ими произведена восьми из них, в отношении остальных применены нерадикальные операции Фолея, Скардино и Hellstrom. Лапароскопическая пиелопластика с истмоэктомией всем 8 больным с подковообразной почкой выполнена только P. Wang и соавт. [17], а в исследовании [16] эту методику применили только в 1 случае. В работах [9, 14] не было выявлено показаний к рассечению перешейка у оперированных ими пациентов с гидронефрозом подковообразной почки. Эти данные свидетельствуют об отсутствии единой хирургической тактики в отношении больных с данной аномалией мочевых путей, осложнившейся обструкцией ПУС.

Заключение. Лапароскопическая пиелопластика является эффективным и малоинвазивным методом лечения больных гидронефрозом подковобразной почки. При обструкции ПУС слева пиелопластику можно выполнять трансмезентериальным доступом.


Литература


1. Lopatkin N.A., Lyul’ko A.V. Anomalies of the urogenital system. Kiev. Zdorov’e. 1987; 416 p. Russian (Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. Киев. Здоровье. 1987; 416 с.).

2. Shapiro E., Bauer S.B., Chow J.S. Anomalies of the upper urinary tract. In: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novik A. et al., editors. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012. p. 3123–3161.

3. Komyakov B.K., Guliev B.G. Surgery of extended ureteral strictures. SPb. Dialekt. 2005;257 p. Russan (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Хирургия протяженных стриктур мочеточников. СПб. Диалект. 2005;257 с.).

4. Das S., Amar A.D. Ureteropelvic junction obstruction with associated renal anomalies. J Urol. 1984;131:872–874.

5. Bove P., Ong A.M., Rha K.H., Pinto P., Jarrett T.W., Kavoussi L.R. Laparoscopic management of ureteropelvic junction obstruction in patients with upper urinary tract anomalies. J. Urol. 2004;171:77–79.

6. Lallas C.D., Pak R.W., Pagnani C., Hubosky S.G., Yanke B.V., Keeley F.X., Bagley D.H. The minimally invasive management of ureteropelvic junction obstruction in horseshoe kidneys. World J. Urol. 2011;29(1):91–95.

7. Schuessler W.W., Grune M.T., Tecuanhuey L.V., Preminger G.M. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J.Urol. 1993;150:1795–1799.

8. Faddegon S., Granberg C., Tan Y.K., Gargollo P.C., Cadeddu J.A. Minimally invasive pyeloplasty in horseshoe kidneys with ureteropelvic junction obstruction: A case series. Int Braz J Urol. 2013;39:195–202.

9. Nishi M., Iwamura M., Kurosaka S., Fujita T., Matsumoto K., Yoshida K. Laparoscopic Anderson-Hynes pyeloplasty without symphysiotomy for hydronephrosis with horseshoe kidney. Asian J Endosc Surg. 2013;6:192–196.

10. Guliev B.G., Komyakov B.K., Aliev R.V. Laparoscopic management of patients with ureteropelvic junction obstruction with horseshoe kidney. 31 congress of EAU. Munich, 2016. Abstracts. MP.

11. Blanc T., Koulouris E., Botto N., Paye-Jaouen A., El-Ghoneimi A. Laparoscopic pyeloplasty in children with horseshoe kidney. J. Urol. 2014;191:1097–1103.

12. Pe M.L., Sterious S.N., Liu J.B., Lallas C.D. Robotic dismembered pyeloplasty in a horseshoe kidney after failed endopyelotomy. JSLS. 2008;12:210–212.

13. Spencer C.D., Sairam K., Challacombe B., Murphy D., Dasgupta P. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty for the management of pelvi-ureteric junction obstruction in horseshoe kidneys: Initial experience. J. Robotic Surg. 2009;3:99–102.

14. Chammas M.Jr., Feuillu B., Coissard A., Hubert J. Laparoscopic robotic-assisted management of pelvi-ureteric junction obstruction in patients with horseshoe kidneys: Technique and 1-year follow-up. BJU Int. 2006;97:579–583.

15. Stern J.M., Park S., Anderson J.K., Landman J., Pearle M., Cadeddu J.A. Functional assessment of crossing vessels as etiology of ureteropelvic junction obstruction. Urology. 2007;69(6):1022–1024.

16. Shadpour P., Habib Akhyari H., Maghsoudi R., Etemadian M. Management of ureteropelvic junction obstruction in horseshoe kidneys by an assortment of laparoscopic options. Can Urol Assoc J. 2015;9(11-12):775–779.

17. Wang P., Xia D., Ma Q., Wang S. Retroperitoneal laparoscopic management of ureteropelvic junction obstruction in patients with horseshoe kidney. Urology. 2014;84:1351–1354.


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: Б. Г. Гулиев – д.м.н., профессор кафедры урологии СЗГМУ им. Мечникова;
ГМПБ № 2, отделение урологии; e-mail: gulievbg@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа