Введение. За последние годы в урологии произошли большие изменения, возросло количество и сложность выполняемых эндовидеохирургических операций. Одним из наиболее технически сложных разделов урологии являются реконструктивно-пластические операции. Это связано с необходимостью тщательного, кропотливого выделения всех анатомических структур и уверенного владения техникой лапароскопического шва.

С момента освоения лапароскопических операций были выполнены практически все виды реконструктивных урологических операций [1–8]. Однако ввиду вышеуказанных трудностей не все операции получили массовое распространение.

Наиболее распространенной лапароскопической реконструктивной операцией в урологии является пластика лоханочно-мочеточникового сегмента. В настоящее время в литературе можно встретить довольно много описаний различных методик пластики в сравнении между собой и с открытыми операциями [4, 9, 10]. Одновременно с этим описаний реконструктивных операций дистальнее лоханочно-мочеточникового сегмента довольно мало и они носят описание малых групп пациентов, подвергшихся данным вмешательствам.

Стриктуры средней и нижней трети мочеточника у взрослых пациентов носят, как правило, приобретенный характер [11–13].

По этиологии стриктуры мочеточника разделяются на:

• ятрогенные, возникшие в результате травмы при предшествующих урологических вмешательствах (травматичная катетеризация, уретероскопия, лучевая терапия), гинекологических, проктологических и сосудистых операциях;
• стриктуры, связанные с камнем мочеточника;
• стриктуры, образовавшиеся вследствие парауретерального фиброза (болезнь Ормонда, экстрауретеральная травма, воспалительные заболевания внутренних женских половых органов, дивертикулит толстой кишки и др.);
• стриктуры вследствие опухолевого поражения.

Во всех случаях развития стриктуры мочеточника происходит перерождение его стенки в фиброзную ткань с полной потерей функциональных свойств. Крайней степенью рубцово-склеротического процесса в мочеточнике является полная облитерация его просвета.

Непротяженная первичная стриктура мочеточника, вызванная камнем или трансуретеральной интервенцией, как правило, не сопровождается глубоким поражением стенки. В подобных случаях с успехом можно выполнить эндоуретеротомию или баллонную дилатацию.

В случае более серьезных изменений мочеточника или при рецидивах стриктуры показано наложение уретероуретеро- или уретероцистоанастомоза.

Лапароскопический уретероцистоанастомоз. Пио-нерами лапароскопического уретероцистоанастомоза стали R. M. Ehrlich и P. K. Reddy, в 1994 г. успешно выполнившие эту операцию при пузырно-мочеточниковом рефлюксе [14, 15]. В 2000 г.

Y. Lakshmanan представил опыт лапароскопического экстравезикального уретероцистоанастомоза в отношении 71 пациента с хорошим результатом [7]. Несмотря на первый успех, лапароскопический уретероцистоанастомоз не нашел широкого применения из-за технической сложности выполнения операции. Более поздние публикации описывали лишь начальный опыт выполнения этого вмешательства [11, 16, 17]. Из наиболее значимых работ следует отметить статьи O. Fugita и соавт. [8], впервые описавших технику лапароскопического уретероцистоанастомоза по Боари, и C. Seideman и соавт. [12], отразивших опыт 45 операций, сделанных 96% пациентов с хорошим результатом. Несмотря на трудности освоения и большую продолжительность операции, преимуществами лапароскопического уретероцистоанастомоза явились быстрые сроки реабилитации, а также меньшие объем кровопотери и частота осложнений [11, 13].

Лапароскопический уретероуретероанастомоз. Информации о проведении лапароскопической уретероуретеростомии в литературе крайне мало, и она ограничивается докладами о единичных наблюдениях проведения подобных операций [1, 2, 3, 5, 18].

Впервые о возможности проведения лапароскопической операции по формированию уретероуретероанастомоза в 1994 г. сообщили S. Baba и соавт., которые провели операцию по поводу ретрокавального мочеточника. О хорошем эффекте лапароскопических операций при формировании уретероуретероанастомоза сообщили также С. Dechet и соавт. [19]. Они провели 9 операций на свиньях с положительным результатом на 8 животных. В одном случае сформировалась стриктура уретероуретероанастомоза.

Тем не менее, несмотря на описания отдельных небольших групп пациентов, все исследователи отмечают хорошие результаты использования данного вида операций [1–3, 18, 19].

Лапароскопический уретеролиз. Уретеролиз при стриктурах применяется редко, например, когда при выделении мочеточника удается увидеть и достоверно устранить причину сужения (сдавления) мочеточника. Это может быть рассечение спаек или снятие лигатуры, наложенной при предыдущей операции, и т.д.

В других случаях уретеролиз может проводиться по поводу ретроперитонеального фиброза, протяженных стриктур воспалительного генеза, хотя зачастую и не приводит к долгосрочным положительным результатам, т.к. операция не устраняет причину образования фиброза.

Целью настоящей работы явился анализ реконструктивных операций, связанных с обструкцией мочеточника дистальнее лоханочно-мочеточникового сегмента.

Материалы и методы. В исследование вошли 19 пациентов, прооперированных по поводу различных обструктивных поражений мочеточника, которым произведены эндовидеохирургические реконструктивные операции с 2003 по 2012 г. Возраст пациентов колебался от 22 до 64 лет. Мужчин было 8, женщин – 11. Характеристика проведенных операций представлена в таблице.

Причиной формирования уретероцистоанастомоза во всех пяти наблюдениях явились стриктуры мочеточника в результате предшествующих гинекологических и проктологических операций. Причиной формирования уретероуретероанастомоза явились стриктуры мочеточника в результате длительного нахождения конкремента или его агрессивного удаления. Уретеролиз проводили по поводу ретроперитонеального фиброза двоим больным, по поводу фиксированной девиации мочеточника – двоим, по поводу непротяженной странгуляционной стриктуры после перенесенного воспаления – троим и сдавления лигатурой после проктологической операции – одному больному.

Несмотря на узость показаний к проведению уретеролиза, данная группа оказалась довольно многочисленной, так как имела наиболее длительные сроки накопления опыта – с 2003 г., в то время как уретероуретероанастомоз и уретероцистоанастомоз (из-за технической сложности операции) выполняются нами только с 2008-го и 2011 г. соответственно.

Перед операцией всем пациентам выполнялись общеклинические анализы, экскреторная урография или антеградная пиелоуретерография, УЗИ почек и мочевого пузыря, цистография или цистоскопия, динамическая нефросцинтиграфия, компьютерная томография.

Накануне операции и утром перед операцией выполняли процедуру очищения кишечника с использованием очистительной клизмы либо оральных препаратов (фортранс). Последнее предпочтительнее, так как не сопровождается вздутием кишечника, что очень важно при лапароскопических операциях. Для профилактики послеоперационных тромботических осложнений при необходимости за 12 ч до операции назначали низкомолекулярные гепарины. На вводном наркозе с целью профилактики инфекционных осложнений вводили антибиотики широкого спектра действия.

Техника лапароскопического трансперитонеального уретероцистоанастомоза (методика psoas-hitch). Пациента укладывали на операционный стол в положение Тренделенбурга. Оперирующий уролог становился слева от пациента при наложении правостороннего анастомоза и справа при наложении левостороннего анастомоза. Ассистент находился на стороне, противоположной от оператора. Операционная сестра располагалась у ножного конца стола на стороне оперирующего уролога. Использовалась стандартная лапароскопическая стойка с набором лапароскопических инструментов.

Пневмоперитонеум создавали по стандартной методике. В случае наличия в анамнезе операций на брюшной полости применяли доступ по Хассону. Центральный 10-мм троакар устанавливали по нижней полуокружности пупочного кольца. Следующие 2 троакара (5- и 10-мм) располагали по среднеключичной линии справа и слева несколько ниже центрального порта. Четвертый 5-мм троакар помещали по правой передней подмышечной линии на уровне верхней границы крыла подвздошной кости.

Разрез париетальной брюшины производили по линии, соединяющей латеральный канал, длинник подвздошных сосудов и переднюю стенку мочевого пузыря. Диссекцию тканей начинали латеральнее подвздошной артерии и продолжали медиально.

Мочеточник, как правило, был дилатирован вследствие дистальной обструкции, что упрощало его поиски. В случае парауретерального фиброза требуется осторожное разделение тканей и применение биполярной коагуляции либо ультразвуковой диссекции во избежание повреждения прилежащих к мочеточнику подвздошных сосудов. При мобилизации передней поверхности поясничной мышцы следует различать гонадные сосуды, а у женщин – и круглую связку матки. Диссекцию продолжали по мочеточнику к передней стенке мочевого пузыря, с целью освобождения которой клипировали и пересекали медиальную складку брюшины с проходящими в ней умбиликальными сосудами.

После того как мочеточник выделен до уровня стриктуры, производили его поперечное отсечение в области здоровых тканей и выполняли спатуляцию по задней стенке. С целью создания уретероцистоанастомоза без натяжения тканей (tension-free anastomosis) осуществляли подшивание стенки мочевого пузыря к поясничной мышце с использованием двух узловых (викрил 2/0) швов (методика psoas-hitch).

При фиксации мочевого пузыря к поясничной мышце важно захватывать стенку мочевого пузыря наиболее медиально с целью адекватного смещения мочевого пузыря и формирования ровной площадки для наложения уретероцистоанастомоза. При недостаточной длине оставшейся проксимальной части мочеточника производят мобилизацию последнего краниально. При значительном дефиците мочеточника возможны мобилизация почки со смещением последней каудально, а также выполнение техники psoas-hitch Boari, при которой фиксацию мочевого пузыря к подвздошно-поясничной мышце дополняют выкраиванием из передней стенки мочевого пузыря лепесткового лоскута.

При создании уретероцистоанастомоза мы применяли технику по Лич –Грегуару: стенку мочевого пузыря рассекали продольно на протяжении 3 см до слизистого слоя, который вскрывали в дистальном углу получившегося дефекта на протяжении 1 см.

Первый шов анастомоза накладывали на стенку мочевого пузыря снаружи внутрь и заднюю стенку мочеточника изнутри наружу. После наложения второго узлового шва в мочеточник устанавливали внутренний стент (double-J стент), после чего завершают выполнение анастомоза.

С целью придания дополнительной прочности анастомозу осуществляли прошивание рассеченной мышечной стенки мочевого пузыря и паравезикальной жировой клетчатки непрерывным швом (монокрил 3/0). Отсутствие грубых швов на мышечной стенке мочевого пузыря при завершении уретероцистоанастомоза препятствует развитию обструкции анастомоза в послеоперационном периоде. Залогом герметичного и надежного анастомоза является отсутствие натяжения и корректное наложение швов между стенкой мочеточника и слизистой мочевого пузыря.

Экстраперитонеальный доступ предпочтителен при наличии в брюшной полости спаек (перитонит, обширные операции на брюшной полости в анамнезе). Преимуществами предбрюшинного доступа являются отсутствие эффекта «наползания петель кишечника», меньший риск повреждения органов брюшной полости, исключение затекания мочи в брюшную полость; недостатками – значительные технические трудности при экстраперитонеальном фиброзе, малое оперативное пространство, недостаток анатомических ориентиров, несколько более высокий риск карбоксиперитонеума.

Техника лапароскопического трансперитонеального уретероуретероанастомоза. Перед операцией (при наличии проходимости мочеточника) устанавливали мочеточниковый стент. Ряд авторов описывают постановку струны-проводника до уровня стриктуры с целью удобства формирования анастомоза и только после наложения первых швов устанавливают стент. Однако мы предпочитали устанавливать стент в почку сразу. В исследовании [20] было показано, что постановка стента в мочеточник не влияет на время, потраченное на рассечение и спатуляцию мочеточника, первичное размещение стежка, завершение анастомоза и общее время операции.

Пациента укладывали на операционный стол под углом 700 на противоположный стороне поражения бок. Пневмоперитонеум создавался по стандартной методике. В случае наличия в анамнезе операций на брюшной полости применяли доступ по Хассону. Центральный 10-мм троакар устанавливали в параумбиликальной области, следующие 2 троакара (5- и 10-мм) – по среднеключичной линии выше и ниже центрального порта. После обзорной лапароскопии проводили продольный разрез брюшины для мобилизации восходящего или нисходящего отдела толстой кишки и обнажения забрюшинного пространства.

Кишку смещали медиально. Далее проводили диссекцию тканей латеральнее подвздошных сосудов. Наличие стента в полости мочеточника может являться дополнительным плюсом при поиске последнего. Мочеточник выделяли выше и ниже сужения. Зону стриктуры иссекали. Выполняли спатуляцию неизмененных концов мочеточника, после чего осуществляли формирование анастомоза по задней стенке. Далее, если стент не был установлен заранее, устанавливали его и ушивали переднюю стенку анастомоза. Дренировали зону анастомоза.

Ретроперитонеальный доступ при уретероуретероанастомозе, как и при уретероцистоанастомозе, может быть предпочтительней при наличии в брюшной полости спаек (перитонит, обширные операции на брюшной полости в анамнезе). Преимущества забрюшинного доступа аналогичны, однако при подозрении на послеоперационное повреждение мочеточника (пересечение, лигирование и т.д.) имеется риск повреждения органов брюшной полости из-за недостатка анатомических ориентиров и их послеоперационного изменения (подпаянные петли кишечника и т.д.). Также при данном доступе можно столкнуться со значительными техническими трудностями в случаях наличия ретроперитонеального фиброза.

Уретеролиз. Положение пациента на операционном столе и расположение троакаров такое же, как и при наложении уретероуретероанастомоза. Перед операцией устанавливали внутренний стент. Данная манипуляция, как правило, происходила без затруднений, так как в указанных случаях не было истинной стриктуры с изменением всей стенки мочеточника, а имелось сдавление мочеточника извне. После мобилизации толстой кишки и обнажения забрюшинного пространства выделяли мочеточник от неизмененной части до места поражения (сдавления, девиации и т.д.), после чего производилось рассечение спаек. При протяженном поражении (ретроперитонеальный фиброз) мочеточник сдвигали в латеральном направлении и обертывали его сальником, что отграничивало его от фиброзной ткани, вызывавшей сдавление. Сальник также обеспечивает хорошее кровоснабжение и ускоряет заживление.

Результаты. Среднее время операции уретероуретеростомии составило 158 мин. В 1-м наблюдении произведено симультанное удаление кисты той же почки. У 1 больного на 2-е сутки после операции диагностировано кровотечение из стенки мочеточника, потребовавшее лапароскопии, коагуляции кровоточащего сосуда (кровопотеря около 100 мл). Конверсии в лапаротомию не было. Средний послеоперационный койко-день составил 8 дней.

Продолжительность операций по формированию уретероцистоанастомоза составила в среднем 210 мин. Необходимости в переходе на открытое вмешательство не возникло. Две операции проведены экстраперитонеально. В 1-м наблюдении отмечена «рыхлая» стриктура анастомоза, через 3 мес потребовавшая дилатации. Послеоперационный койко-день составил 13 дней.

На проведение уретеролиза в среднем ушло 113 мин. Осложнений и конверсии в открытую операцию также не было. Послеоперационный койко-день составил 8 дней.

Значимой интраоперационной кровопотери ни в одном случае не отмечено.

Никому из пациентов в послеоперационном периоде во всех трех группах не понадобились наркотические анальгетики. Активизация их проводилась в 1-е сутки. На 2-е сутки пациенты начинали самостоятельно передвигаться по отделению, посещать перевязочный и процедурный кабинеты.

Заключение. Подводя итог вышеизложенному, можно заключить, что лапароскопические реконструктивно-пластические урологические операции могут выполняться с хорошим эффектом, не уступающим открытым операциям, но требуют значительных технических навыков и хорошего владения техникой эндохирургического шва. Одновременно с этим эндоскопические операции распространяют все преимущества минимально инвазивных технологий на пациентов, страдающих обструктивными поражениями мочеточников.