Введение. Ежегодная заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) остается на высоком уровне и составляет до 5,3% урологических заболеваний, а возрастающее число заболевших в РФ [1] актуализирует тему оперативного лечения данного заболевания. Основным методом активного удаления конкрементов в урологических стационарах всего мира является литотрипсия. Тактика, направленная на полное избавление от конкрементов мочевой системы, согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций урологов [2], предполагает применение различных методов литотрипсии в ходе одного клинического наблюдения и одной госпитализации. В настоящее время использование комбинированных методов литотрипсии – уже широко используемый подход. Алгоритм лечения пациентов с большими конкрементами почек предусматривает проведение перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) с последующей дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛ) или ретроградной интраренальной хирургией (РИРХ), а при камнях меньшего размера – первичное использование ДУВЛ или РИРХ с последующей ПНЛ. Актуально использование ДУВЛ при конкрементах нижних чашечек размером до 20 мм с альтернативой применения ПНЛ или РИРХ в случаях низкой эффективности [3]. Однако проведение повторных оперативных вмешательств ограничено в связи с повреждением почки при каждой интервенции. Для камней размером 40х30 мм эффективность сочетания ПНЛ и ДУВЛ (сэндвич-метод) составляет 71–96% при приемлемой частоте осложнений. Однако необходимо учитывать, что интервалы между сеансами литотрипсии разнятся в зависимости от использованного вида физической энергии; они строго не регламентированы и зависят от тяжести состояния пациента, клинического статуса, выбранного метода первичного и повторного оперативного лечения, а также расположения конкремента. Установлено, что при камнях мочеточников повторные сеансы ДУВЛ можно проводить через 1 день [4, 5]. Применение биологических маркеров состояния почки на сегодняшний день в рекомендациях не представлено, что послужило основой для проведения исследования.

Целью исследования стало изучение возможности использования биологических маркеров для определения оптимальных сроков повторного дробления конкрементов мочевой системы.

Материалы и методы. Было проведено проспективное рандомизированное когортное одноцентровое исследование, включившее 100 пациентов, проходивших лечение в урологическом отделении ООО «Медсервис» с 2014 по 2015 г. Пациенты были рандомизированы на четыре группы, согласно типам проведенного оперативного лечения: в I группе (n=46) пациентов – это контактная литотрипсия (КЛТ), во II (n=20) – ДУВЛ, в III (n=18) – ПНЛ, в IV группе (n=16) – комбинированная литотрипсия. Контактную литотрипсию осуществили с помощью ригидного уретерореноскопа диаметром Fr 8,5 («Karl Storz», Германия) и фиброуретерореноскопа диаметром Fr 6,5 («Karl Storz», Германия), используя Ho:YAG-лазер Auriga XL («Starmedtech», Германия) с длиной волокна 230–600 мкм. Дистанционную ударно-волновую литотрипсию выполнили на литотрипторе Modulith SLX-F2 («Storz Medical AG», Швейцария). Нефролитолапаксия проведена с помощью инструмента Fr 15–21 («Karl Storz», Германия).

Все пациенты проходили рутинное обследование, включившее общеклинические исследования, УЗИ, обзорную и экскреторную урографию, компьютерную томографию почек (по показаниям). С целью изучения интенсивности свободнорадикальных процессов провели хемилюминесцентный анализ мочи пациентов до оперативного лечения и на 1-е, 7, 14, 20-е сутки после. Определен уровень активных форм кислорода (АФК) с помощью железоиндуцированной хемилюминесценции (ЖИХЛ) в моче пациентов на аппарате «Хемилюминомер-003» (ЦНИЛ БГМУ, Россия) [6]. Число молекул средней массы (МСМ) массой от 500 до 5000 Да в моче определено по методике М. Я. Малаховой [7] с использованием спектрофотометра СФ-102 («Интерфотофизика», Россия) с длиной волны от 200 до 1100 нм. Методика заключалась в осаждении крупномолекулярных частиц 15%-ным раствором трихлоруксусной кислоты и регистрации спектральной характеристики водного раствора супернатанта в зоне длин волн от 188 до 310 нм [8].

Статистическую обработку полученных данных провели на персональном компьютере с применением программного обеспечения Microsoft Excel («Microsoft corp.», 2010), Statistica Inc Ver. 10 (StatSoft, STATISTICA for Windows). Применены непараметрические методы: для сравнения состояния пациентов до и после литотрипсии использованы тест знаков (Sign-test), критерий Вилкоксона, для установления взаимосвязей рассчитан коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты. Группы были сопоставимыми по возрасту, соотношению мужчин и женщин. Средние размеры конкрементов в I и II группах были практически идентичными, а наибольшими они были в группе, где использовалась ПНЛ (табл. 1).

В ходе анализа в I группе была выявлена статистически значимая отрицательная корреляция времени операции и диаметра конкремента (r=-0,479, p<0,05; рис. 1).

Полученную отрицательную корреляцию можно объяснить повышенной миграцией конкрементов меньшего диаметра при КЛТ, что ведет к увеличению времени операции. Во II, III и IV группах статистически значимых взаимосвязей вышеуказанных показателей выявлено не было.

Следующим этапом была проведена оценка выраженности нарушений процессов свободнорадикального окисления (СРО) посредством определения АФК в моче. Регистрацию хемилюминесценции используют для изучения СРО, характера и причин его нарушения в биологическом материале растительного и природного происхождения. Для определения условно нормативных показателей перед исследованием проведена ЖИХЛ мочи пациентов перед биопсией предстательной железы без признаков воспаления мочевыделительной системы, которым за 2 ч до манипуляции был назначен антибиотик ципрофлоксацин 500 мг, ввиду того что антибиотики снижают уровень АФК, а пациенты в исследуемых группах получали предоперационную антибиотикопрофилактику. Показатели свечения мочи условно «здоровых» пациентов были следующие: максимальная светимость – 16,09±7,5, светосумма – 33,5±11,7 (рис. 2, 3). Динамика показателей хемилюминесценции в ходе наблюдения представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, были выявлены статистически значимые изменения показателей в I группе на 1-е, 7, 14 и 20-е сутки, в III группе – на 1-е и 14-е сутки (табл. 2).

Из литературных данных известно, что МСМ, которые состоят из фрагментов нуклеиновых кислот и ароматических аминокислот, реагируют с АФК и сами при этом окисляются. Снижение их концентрации в крови свидетельствуют о выраженной активации перекисного окисления липидов [9, 10]. В нашем исследовании отмечено уменьшение содержания АФК во всех группах после проведенного оперативного лечения, которое в дальнейшем возвращалось к исходным показателям. Снижение уровня АФК, вероятно, связано с дисциркуляторными сдвигами после операции и изменениями общей антиоксидантной активности в моче. Исходя из изложенного, возникло предположение об увеличении количества МСМ в моче в связи с интервенцией в мочевую систему. Полученные результаты выражали в единицах абсорбции по сравнению с дистиллированной водой при длине волны 220 нм (табл. 3).

Динамика МСМ в моче не выявила тенденции к увеличению их количества, а статистически значимые изменения были выявлены только в I группе.

С учетом полученных результатов данный показатель требует дальнейшего изучения.

Обсуждение. Использование различных видов литотрипсии и тенденция к полному удалению конкрементов в одну госпитализацию требуют определения сроков повторных дроблений. Результаты общеклинических исследований, методов визуализации (УЗИ, рентгенография, компьютерная томография и т.п.) не всегда позволяют определить степень повреждения почки и выявляют лишь макроизменения. Разные авторы рекомендуют различные сроки выполнения повторных литотрипсий – от одной до двух недель [4, 11], учитывая клиническое состояние пациента. Дисциркуляторные сдвиги в любом органе способствуют локальной активации перекисного окисления липидов, что влечет за собой расход биоантиокислителей, приводит к снижению способности регулировать липопероксидацию и поддерживает тканевую альтерацию [12, 13]. Нарушение кровотока в почечной паренхиме при приступах почечной колики происходит вследствие выделения массы вазоактивных медиаторов воспаления и факторов роста, что обусловливает повреждение клеток собирательных трубочек в результате ишемии [14]. Использование ДУВЛ ведет к дисциркуляторным нарушениям в почечной паренхиме вплоть до нарушения ее целостности [15]. Уретеропиелоскопия и РИРХ не повреждают почечной ткани в отличие от ПНЛ, интраоперационное ретроградное заполнение чашечно-лоханочной системы жидкостью и повышение внутрипросветного давления приводят к дисциркуляторным изменениям в почечной паренхиме. Известно, что оксалатиндуированный оксидативный стресс обусловливает появление изменений в клетках эпителия почечных трубочек и способствует образованию кристаллов оксалата [16]. Использование антиоксидантов, таких, например, как витамин Е, приводит к исходным показателям СРО, снижению гипероксалурии и снижению образования оксалатов кальция в почечных трубочках [17]. С учетом выявленных нарушений в клетках почечных трубочек при кальциево-оксалатном уролитиазе как основном типе конкрементов мочевой системы появилось предположение об использовании АФК в качестве маркера клеточного нарушения при литотрипсии. Известны работы, указывающие на снижение антиоксидантной активности при ДУВЛ [18, 19], однако определение данных показателей при других видах литотрипсии и активное использование АФК в диагностических целях ранее не применялись.

Выводы

1. Определение уровня АФК в моче может стать перспективным показателем в определении степени альтерации мочевой системы и сроков повторных литотрипсий.
2. Уровень АФК в моче после КЛТ, ДУВЛ и комбинации ДУВЛ и КЛТ приближается к исходным показателям на 7-е сутки, а после ПНЛ – на 14-е, что патогенетически обосновывает сроки повторных оперативных вмешательств.