В структуре онкологической заболеваемости населения России в 2014 г. доля рака мочевого пузыря (РМП) составила 2,6%. Частота заболеваемости у мужчин при этом была значительно выше и составила 4,40 против 1,11% у женщин [1]. Радикальная цистэктомия на сегодняшний день является «золотым» стандартом лечения мышечно-инвазивного РМП [2, 3].

У пациентов, находящихся на программном гемодиализе с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП), в том числе и у больных в ренопривном состоянии, сохраняется вероятность развития уротелиального РМП. Как правило, уже при первом обращении пациента выявляется поздняя стадия уротелиального РМП в связи с отсутствием таких характерных жалоб, как дизурия, макрогематурия и т.п. Кроме того, в связи с резким угнетением или отсутствием функции почек одновременно с радикальной цистэктомией мужчинам проводится двусторонняя нефроуретерэктомия, уретрэктомия, а женщинам – билатеральная нефроуретерэктомия в сочетании с передней тазовой эвисцерацией и уретрэктомией [4, 5]. Особенностью таких пациентов является более высокий риск развития кровотечений, что требует проведения тщательного интраоперационного гемостаза и контроля послеоперационного состояния.

Приводим собственный клинический опыт.

П а ц и е н т Б. 68 лет. Диагноз: рак мочевого пузыря T3bN0M0. Хроническая болезнь почек V стадии. Программный гемодиализ с 2015 г.

Поступил в урологическое отделение Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова с жалобами на периодическое капельное выделение крови из мочеиспускательного канала в течение 1 мес.

Из анамнеза: в 2011 г. проведена радикальная нефрэктомия справа по поводу светлоклеточного рака почки, в 2015 г. – радикальная нефроуретерэктомия слева по поводу уротелиальной карциномы лоханки почки. С сентября 2015 г. находится на гемодиализе.

Общий анализ крови: эр. 2,75×1012/л, Нb 103 г/л, тр. 348×109/л, л. 6,7×109/л, п. 1%, с. 55%, э. 4%, мон. 7%, лимф. 33%, СОЭ 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 67,4 г/л, мочевина 12,3 ммоль/л, креатинин 720,2 мкмоль/л, глюкоза 5,37 ммоль/л, билирубин общий 17,9 мкмоль/л. Коагулограмма: индекс АПТВ 1,41, протромбин по Квику 109%, МНО 1,0, фибриноген 3,4 г/л.

Трансректальное УЗИ: в просвете практически весь объем мочевого пузыря занимает объемное образование с неровными, бугристыми контурами. В режиме ЦДК – активный смешанный кровоток (tumor).

В области треугольника Льето внешние границы пузыря не дифференцируются. Предстательная железа размером 51×44×51 мм, объем железы – 57,2 см3. Капсула прослеживается на всем протяжении неровная, четкая, эхогенность ткани смешенная, структура диффузно неоднородная. Гиперплазия переходных зон в виде узловых образований размером справа 17 мм, слева 21 мм. Гиперплазия зон периуретральных желез до 22×20 мм. По ходу простатической части уретры и по контуру узлов множественные кальцинаты. Семенные пузырьки обычных размеров, симметричные, структура не изменена.

Рентгенография органов грудной клетки: органы грудной клетки без патологии.

Сцинтиграфия костей скелета: данных за очаговое поражение костей скелета не выявлено.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза: просвет мочевого пузыря (практически тотально) выполнен множественными объемными образованиями, с бугристыми контурами, экзофитным и эндофитным ростом с признаками инвазии стенки пузыря (участками – на глубину ½, местами – на всю глубину), инфильтрация устья правого мочеточника, распространение на предстательную железу, нельзя исключить инфильтрацию основания семенных пузырьков. Лимфоузлы не увеличены (рис. 1, 2).

Пациенту выполнены цистоскопия, трансуретральная резекция (биопсия) мочевого пузыря. Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированный уротелиальный рак мочевого пузыря с инвазией в глубокий мышечный слой.

За сутки до хирургического лечения был выполнен сеанс гемодиализа. Операция: нижнесрединная лапаротомия, радикальная цистпростатуретрэктомия (рис. 3). Объем кровопотери составил 800 мл, продолжительность операции – 1 ч 45 мин.

Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированный уротелиальный рак G2 с инвазией в мышечный слой и прорастанием в паравезикальную клетчатку. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы на фоне хронического калькулезного простатита. В уретре – фиброз, имеется врастание уротелиального рака.

В лимфоузлах метастазов не обнаружено.

Послеоперационный период без особенностей. Через сутки после операции проведен сеанс гемодиализа. Показатели азотистых шлаков, ионов калия, свертываемости крови оставались на уровне дооперационных значений. Получал стандартную послеоперационную терапию. Страховые дренажи удалены на 2-е сутки. На 4-е сутки пациент переведен в отделение гемодиализа, на 8-е – выписан в удовлетворительном состоянии.

П а ц и е н т к а К. 68 лет. Диагноз: рак мочевого пузыря T3bN0M0. Хронический пиелонефрит с исходом в нефросклероз единственной правой почки. Хроническая болезнь почек V стадии. Программный гемодиализ с 2010 г.

Поступила в урологическое отделение Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова с жалобами на периодическое наличие примеси крови в моче в течение 6 мес.

Из анамнеза: в 2010 г. проведена нефрэктомия слева по поводу пионефроза, с октября 2010 г. находится на программном гемодиализе, остаточный диурез не более 50 мл в сутки.

Общий анализ крови: эр. 3,62×1012/л, Нb 111 г/л, тр. 194×109/л, л. 9,5×109/л, СОЭ 43 мм/ч, п. 4%, с. 61%, э. 4%, м. 9%, лимф. 22%. Биохимический анализ крови: общий белок 69,2 г/л, мочевина 15,2 ммоль/л, креатинин 603,8 мкмоль/л, глюкоза 5,01 ммоль/л, билирубин общий 14,7 мкмоль/л.

Коагулограмма: индекс АЧТВ 0,77, протромбин по Квику 107%, МНО 0,93, фибриноген 4,3 г/л.

УЗИ: правая почка: размеры 99×37 мм, расположение обычное, контуры нечеткие, неровные, паренхима истончена до 5 мм, эхогенность повышена, структура диффузно неоднородная. Выделительная система: чашечки до 8 мм, лоханка не расширена. Левая почка: удалена, ложе без особенностей.

Рентгенография органов грудной клетки: органы грудной клетки без патологии.

Сцинтиграфия костей скелета: данных за очаговое поражение костей скелета не выявлено.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза: мочевой пузырь среднего наполнения, по задней стенке визуализируются 2 патологических образования, прорастающих все слои стенки мочевого пузыря с распространением в паравезикальную жировую ткани размером 3,5×1,6 и 1,8×1,3 см. Одно из патологических образований расположено в области устья правого мочеточника. Признаки лимфаденопатии отсутствуют (рис. 4, 5).

Больной выполнены цистоскопия, трансуретральная резекция (биопсия) мочевого пузыря. Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря с прорастанием в глубокий мышечный слой.

За сутки до хирургического лечения был выполнен сеанс гемодиализа. Операция: лапароскопическая нефроуретерэктомия справа, передняя тазовая эвисцерация. Поочередно выделены и через влагалище извлечены единым комплексом правая почка с мочеточником, культя левого мочеточника, мочевой пузырь, матка с придатками (рис. 6). Объем кровопотери составил 100 мл, продолжительность операции – 3 ч 15 мин.

Гистологическое заключение: инфильтративный уротелиальный рак мочевого пузыря G2 с прорастанием в глубокий мышечный слой и паравезикальную клетчатку. Инвазии в культю мочеточника не выявлено. Тубулоинтерстициальный нефрит с дисплазией слизистой лоханки. Матка: кистозная атрофия эндометрия. Аденомиоз. Эндометриоз яичников. Хронический двусторонний сальпингит. В лимфоузлах опухолевый рост не обнаружен.

Послеоперационный период без особенностей. Через сутки после операции проведен сеанс гемодиализа. Показатели азотистых шлаков, ионов калия, свертываемости крови оставались на уровне дооперационных значений. Получала стандартную послеоперационную терапию. Страховые дренажи удалены на 2-е сутки. На 2-е сутки пациентка переведена в отделение гемодиализа, на 4-е – выписана в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Длительное бессимптомное течение уротелиального РМП, часто наблюдаемое у больных терминальной стадией ХБП, приводит к поздней диагностике и необходимости выбора радикального хирургического вмешательства. Приведенное наблюдение лапароскопической нефроуретерэктомии с передней тазовой эвисцерацией свидетельствует о наличии альтернативы открытому оперативному лечению пациентов, находящихся на диализе. После лапароскопической операции отмечены более быстрая активизация и восстановление больного, сокращение сроков пребывания пациента в стационаре.

Для оценки всех критериев эффективности, в том числе отдаленных последствий проведенных оперативных вмешательств, требуется сопоставление результатов лечения диализных пациентов с мышечно-инвазивным РМП и в других урологических центрах.