Согласно современным представлениям, основывающимся на большой научно-доказательной базе, мочекаменная болезнь (МКБ) занимает лидирующие позиции в мире по распространенности среди других урологических заболеваний. При этом на долю уретеролитиаза приходится 20–50% от всех случаев калькулезной обструкции мочевых путей. Социальная значимость заболевания обусловлена преобладанием пациентов обоих полов, находящихся в трудоспособном возрасте 20–60 лет, что характерно для населения практически всех стран, включая и Россию [1–6].

Ведение пациентов с уретеролитиазом всегда являлось одной из трудных задач. Длительно существующая мочеточниковая обструкция в долгосрочной перспективе неизбежно оказывает влияние на стенку мочеточника, обусловливая высокий риск развития хронической ретенции верхних мочевых путей и создания опасных для жизни условий, в т.ч. пионефроза и терминальной стадии почечной недостаточности [6–9].

Экспертными советами Американской (AUA) и Европейской (EAU) урологических ассоциаций определены основные подходы к хирургическому лечению уретеролитиаза, характеризующиеся как высокой эффективностью, так и доказанной безопасностью. К таковым отнесены дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) и контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ). Безусловно не исключается эффективность других модальностей, таких как уретеролитотомия открытым или лапароскопическим доступом и перкутанная антеградная КУЛТ. Однако первые два метода по сравнению с ними обладают значительными преимуществами [10, 11].

С момента разработки и внедрения в практику ДУВЛ стала весьма успешной лечебной опцией, используемой в лечении пациентов с уретеролитиазом [12, 13]. Эффективность ДУВЛ по поводу камней мочеточника различной локализации варьируется от 57 до 96%, что обосновывает ее частое использование [14]. Метод является минимально инвазивным и может использоваться в амбулаторной практике, поскольку серьезные осложнения, такие как повреждение почек, субкапсулярные гематомы и последующий нефросклероз, встречаются довольно редко, 3,1–6,7% наблюдений [15].

По сравнению с ДУВЛ посредством КУЛТ удается быстрее освободить верхние мочевые пути от конкрементов. Кроме того, после применения КУЛТ отмечается невысокий уровень морбидности, в совокупности не превышающий 3,5%, и короткий период госпитализации. Наиболее часто отмечены лихорадка (1,8%), анемия, требующая коррекции препаратами крови (0,2% наблюдений). Наличие стент-ассоциированных симптомов отметили только 8,4% пациентов. Большинство осложнений КУЛТ (2,8%) отнесено по классификации Clavien к I или II классу [16].

Современные взгляды на ведение пациентов с уретеролитиазом достаточно четко представлены в практических рекомендациях, исходящих от двух крупнейших урологических сообществ – AUA и EAU. Интересен тот факт, что экспертным советом AUA только в 2016 г. пересмотрены и дополнены рекомендации от 2007 г., в то время как экспертным советом EAU неоднократно на протяжении этого времени вносились коррекции и дополнения в существующие рекомендации. В то же время необходимо отметить, что принципиальных различий в рекомендациях AUA и EAU 2016 г. нет, а внесенные последними изменения обусловлены прежде всего появлением клинических результатов апробации новых хирургических опций и дивайсов [12, 13].

Рекомендуемая лечебная стратегия в отношении уретеролитиаза на сегодняшний день определяется следующим образом: при неосложненных конкрементах любого отдела мочеточника размером до 10 мм лечение следует начинать с фармакотерапии, при ее неуспешности – дополнять КУЛТ и/или ДУВЛ как методами, имеющими высокую и сопоставимую клиническую эффективность. В случае проксимальной локализации конкремента крупного размера, тем более фиксированного в стенке мочеточника, преимуществом обладает КУЛТ [12, 13].

Собственно говоря, подобные положения и рекомендации по ведению пациентов с камнями мочеточника были разработаны и внедрены в практику Российским обществом урологов еще в 2013 г. [17]. Однако следует обратить внимание на то, что наиболее сложным на практике является лечение больных с крупными и гигантскими камнями мочеточника вне зависимости от уровня обструкции. Однозначно четких указаний относительно того, какие конкременты мочеточника следует считать крупными, не существует, однако многие урологи придерживаются мнения, будто камни размером более 10 мм являются таковыми [18–25].

Формально принципы ведения пациентов с крупными конкрементами описаны в существующих рекомендациях. Тем не менее мнения экспертов EAU и AUA несколько различны. Если рекомендациями EAU (2016) установлено, что при проксимальном и дистальном уретеролитиазе первой линией лечения cчитается КУЛТ, а второй – ДУВЛ [12], то в рекомендациях AUA (2016) подчеркивается сравнимая эффективность КУЛТ и ДУВЛ при проксимальной локализации камней (74 и 79% соответственно), но указывается, что при камнях среднего и дистального отделов успешность КУЛТ выше, чем ДУВЛ, – 82 против 67% и 92 против 71% соответственно [12].

Вместе с тем не вызывает сомнений, что сравнительные результаты лечения камней размером 11 и 20 мм, например, проксимального отдела мочеточника, получаемые в ходе использования методов первой линии, могут существенно различаться. Анализ литературы, касающейся выбора оптимальной лечебной стратегии при крупных мочеточниковых камнях, выявил наличие значимых различий в точках зрения исследователей относительно этих пациентов. Встречается немало пилотных исследований с малым количеством пациентов либо описаний единичных клинических наблюдений [18–20, 22, 24–29].

Часть авторов полагают, что применение ДУВЛ в качестве первой линии лечения при камнях более 10 мм вполне оправданно, так как зачастую не требуется проведения анестезии и меньше частота осложнений по сравнению с КУЛТ [30].

Однако показатель успеха ДУВЛ имеет обратную зависимость от размеров камня более 10 мм [21, 31, 32], что подтверждается исследованием М. Abdelghany и соавт. [33], в котором приведены результаты лечения 100 больных с камнями дистального отдела мочеточника, подвергнутых ДУВЛ в качестве первой линии лечения. Полное удаление камней констатировали в 84% случаев при необходимости выполнения 2 сеансов ДУВЛ только 32,1% пациентов. В то же время в случае камня размером более 10 мм эффективность процедуры не превысила 71%. При этом авторы обращают внимание на статистическую значимость зависимости эффективности ДУВЛ от размеров конкремента (р=0,016).

И другие авторы, демонстрируя высокую результативность и безопасность ДУВЛ в лечении уретеролитиаза в целом, отмечают существенное снижение успешности метода при размерах камней более 10 мм, утверждая, что именно размер камня в наибольшей степени определяет частоту интра- и послеоперационных осложнений [34–37].

Как было отмечено выше, по сравнению с ДУВЛ использование КУЛТ позволяет быстрее достигать излеченности пациента при локализации конкрементов в любых отделах мочеточника при относительно низкой морбидности и короткой госпитализации. Однако, как и при ДУВЛ, результативность КУЛТ существенно снижается при наличии у пациентов мочеточниковых камней большого размера [13], хотя некоторые исследователи заявляют о 95%-ной эффективности КУЛТ при подобных камнях [38].

Результативность ДУВЛ и КУЛТ при больших камнях обусловлена в том числе уровнем их локализации в мочеточнике. В связи с этим заслуживающими внимания оказались результаты, полученные М. М. Кутлуевым и соавт. [39], которые, проведя сравнительный анализ лечения уретеролитиаза при размерах камней от 10 до 45 мм посредством ДУВЛ и КУЛТ, показали, что в зависимости от уровня обструкции и метода первичной литотрипсии (КУЛТ или ДУВЛ) в 25% случаев требуется повторная операция вследствие миграции конкрементов, наличия резидуальных конкрементов и образования «каменной дорожки». Повторная литотрипсия при расположении конкрементов в среднем отделе после КУЛТ требовалась в 28,6% случаев, после ДУВЛ – в 70%. При проксимальной обструкции повторную литотрипсию использовали в случае КУЛТ и ДУВЛ в 38,1 и 19% случаев соответственно [39].

Наиболее дискутабельным в литературе последних лет является вопрос о целесообразности применения КУЛТ при проксимальной локализации камней размером более 10 мм. Изучив обоснования разных авторов при выборе ДУВЛ или КУЛТ при проксимальном уретеролитиазе больших размеров, мы пришли к выводу, согласно которому исследователи все-таки склоняются к раннему применению КУЛТ [40–42]. Так, например, А. Г. Мартов и соавт. продемонстрировали достоверно большую эффективность одного сеанса КУЛТ по сравнению с одним сеансом ДУВЛ при лечении крупных камней проксимального отдела мочеточника [35, 43].

Подобные данные получены A. Kumar и соавт. [44], которые, проведя сравнительную оценку эффективности и безопасности ДУВЛ и КУЛТ в лечении камней проксимального отдела мочеточника размером до 20 мм, установили, что при конкрементах менее 10 мм ДУВЛ по эффективности сопоставима с КУЛТ (84,9 и 87,7% соответственно), в то же время обладая лучшим профилем безопасности. Однако при камнях размером более 10 мм ДУВЛ обладала меньшей эффективностью, чем КУЛТ, – 78,4 против 85,4%. Кроме того, применение ДУВЛ по сравнении с КУЛТ в значительно большей части случаев требовало повторных лечебных вмешательств – 61,1 против 1,1%.

E. Таwfick и соавт. [45] в сравнительном анализе эффективности ДУВЛ и КУЛТ при крупных камнях проксимального отдела мочеточника также показали, что при сравнимой безопасности операций полной элиминации конкрементов при КУЛТ удалось достигнуть в 94% случаев, а при ДУВЛ – только в 58%.

За последние 5 лет опубликован ряд исследований, в которых продемонстрирована высокая эффективность и безопасность КУЛТ в первые сутки от развития обструкции мочеточника [3, 41, 46].

В то же время предпочтения в выборе КУЛТ в качестве основной лечебной модальности при крупных камнях проксимального уретера не исключительные. Основными причинами, определяющими отказ урологов от применения КУЛТ в подобных случаях, являются миграция камней или их фрагментов в почечную лоханку и трудность их последующего удаления. Кроме того, отечность и воспалительные изменения слизистой оболочки мочеточника, фиброэпителиальные полипы препятствуют адекватной визуализации конкремента и определяют сложность и продолжительность литотрипсии [47].

Безусловно, визуализацию улучшает увеличение скорости тока промывной жидкости, но данный прием сопряжен с повышенным риском проксимальной миграции камня. Однако и с этим можно справиться при помощи различных проволочно-петельных дивайсов. Вместе с тем использование их повышает частоту повреждений стенки мочеточника. Таким образом, эффективность КУЛТ при камнях более 10 мм варьируется в пределах 77–81% [13, 19].

Для ситуаций с локализацией крупных конкрементов в среднем и дистальном отделах мочеточника исследователи более единодушны: предпочтительной опцией является КУЛТ. Так, сравнительный анализ эффективности КУЛТ и ДУВЛ при калькулезной обструкции среднего отдела мочеточника при камнях размером более 15 мм показал, что наиболее часто полная элиминация конкремента достигается при КУЛТ – в 79,2% случаев против 39,1% при ДУВЛ [20].

Наряду с этим повышение эффективности ДУВЛ связывают с модификацией доступа для литотрипсии. Так, S. Phipps и соавт. [48] продемонстрировали значимо более высокую эффективность ДУВЛ, выполненной трансглютеальным доступом при дистальном уретеролитиазе по сравнению с традиционным доступом, составившую 78 и 40% соответственно.

На современном этапе определения тактики ведения мочеточниковой калькулезной обструкции достаточно понятны обоснования, которыми руководствуется уролог при выборе той или иной хирургической опции. Однако только ли предпочтения врача должны определять его выбор? В связи с этим весьма интересным представляется исследование, проведенное О. Aboumarzouk и соавт. [49]. Авторами изучены предпочтения пациентов при выборе КУЛТ или ДУВЛ в лечении уретеролитиаза. Выбор определялся несколькими параметрами: полнотой удаления камней, частотой осложнений, потребностью в дренировании почки мочеточниковым стентом после операции и необходимостью в дополнительных хирургических вмешательствах. В 62% случаев пациенты избрали КУЛТ. Определяющими факторами были желание одномоментно избавиться от конкрементов и нежелание подвергаться дополнительным операциям – 95 и 66% опрошенных соответственно. Для тех, кто отказался от КУЛТ в пользу ДУВЛ, наибольшее значение имела необходимость рутинного стентирования мочеточника после эндоскопической интервенции. Авторы отмечают отсутствие каких бы то ни было существенных ассоциаций между выбором больного, социально-экономическими условиями его жизни и анамнезом уретеролитиаза.

Таким образом, множество рандомизированных исследований с высоким уровнем достоверности демонстрируют высокую эффективность и безопасность КУЛТ и ДУВЛ в лечении крупного уретеролитиаза. Вместе с тем при больших размерах конкремента чаще требуются повторные сеансы ДУВЛ, что ведет к увеличению временного интервала до полного выздоровления пациента. В сравнительном аспекте КУЛТ, являясь более эффективным методом удаления конкремента мочеточника при любой локализации камня, характеризуется большей инвазивностью и экономической затратностью.

Вышеизложенное свидетельствует: лечение пациентов с уретеральной окклюзией конкрементами размером более 10 мм остается весьма противоречивым и сложным, зачастую требующим индивидуального подхода. Это заставляет искать новые пути повышения эффективности лечения таких пациентов. Например, с момента своего появления в 1980 г. цели перкутанной хирургии нефролитиаза расширились. Это обусловлено отчасти внедрением новых гибких нефроскопов, позволяющих наряду с удалением камней почки одномоментно фрагментировать и осуществлять экстракцию конкрементов размером более 15 мм в проксимальном отделе мочеточника.

Успех подобных вмешательств достигает 85–100% [13, 23, 24]. При этом ПНЛ остается более инвазивной, чем КУЛТ, оперативной техникой, к наиболее частым осложнениям которой относятся боль, травма паренхимы почки, кровотечение и инфекционно-воспалительные процессы. В то же время использование мини-скопов позволяет значительно уменьшать частоту этих морбидностей [25].

Однако существуют и другие техники, и иные взгляды. Так, M. Ozturk и соавт. [50], проведя сравнительный анализ эффективности лапароскопической уретеролитотомии, ДУВЛ и КУЛТ в лечении проксимального уретеролитиаза с размером камней от 10 до 20 мм, пришли к выводу, что лапароскопический подход превосходит другие по эффективности, которая составила 96, 81 и 79% соответственно.

Это мнение поддерживают и другие исследователи, демонстрируя результатами своих работ, что при камнях размером более 10 мм и выраженных воспалительных изменениях стенки мочеточника, обусловленных длительной калькулезной обструкцией, а также при неэффективности ДУВЛ и КУЛТ в качестве хирургических опций выбора могут быть использованы лапароскопические и ретроперитонеоскопические методики [51, 52].

Дополняет эти данные публикация F. C. M. Torricelli и соавт. [53], в которой представлены результаты сравнительного анализа лапароскопической уретеролитотомии и КУЛТ. Оказалось, что при лечении больших конкрементов проксимального отдела мочеточника отсутствуют какие-либо существенные различия в уровне и характере осложнений. Вместе с тем по результатам лапароскопии удается значительно чаще добиваться полной элиминации конкрементов. Несмотря на то что КУЛТ обладает экономическими преимуществами (значительно более короткие время операции, продолжительность пребывания в стационаре), при этом виде лечения крупного уретеролитиаза значительно выше потребность в дополнительных лечебных процедурах. Авторы полагают, что эффективность лапароскопической уретеролитотомии при конкрементах больших размеров проксимального отдела мочеточника сравнима с КУЛТ, но лапароскопический метод следует рассматривать в качестве альтернативы лечения первой линии, особенно в случае, если фибро-КУЛТ недоступна. В то же время авторы отмечают, что использование фиброуретероскопов в сочетании с полуригидными инструментами может повлиять на эти результаты и заслуживает дальнейшей систематической оценки [53].

Несмотря на более высокую заявленную эффективность лапароскопической уретеролитотомии, ее не следует рассматривать в качестве метода первой линии, так как продолжительность периода восстановления после нее больше, частота осложнений выше, а процедура более агрессивна по сравнению с ДУВЛ и КУЛТ [13, 20]. Однако лапароскопическая уретеролитотомия может быть альтернативой открытой операции у больных с неуспешными или осложненными эндоурологическими вмешательствами и ДУВЛ [13, 54].

Подводя итоги вышеизложенному, можно заключить, что, хотя в настоящее время и имеется множество научных исследований, с высокой степенью достоверности свидетельствующих о высокой эффективности и безопасности ДУВЛ и КУЛТ в лечении уретеролитиаза любой локализации и размеров [55–57], все же единого подхода к выбору методики удаления конкрементов больших размеров не сформировано. Определенную роль в этом играет сравнительно малое число таких клинических наблюдений в практике уролога, что диктует необходимость принятия индивидуального тактического решения в каждом конкретном случае. Выбор того или иного метода лечения основывается на множестве параметров, основными из которых являются уровень обструкции и время, прошедшее от момента ее наступления, плотность камня, степень нарушения уродинамики верхних мочевых путей, наличие инфекционных осложнений и доступное в настоящий момент в данном конкретном центре оборудование. Кроме того, как показали последние исследования, в числе факторов, определяющих выбор метода элиминации конкремента, необходимо учитывать и личностные предпочтения пациента, что может обеспечить его лучший настрой на операцию и удовлетворенность проведенным лечением. Все это определяет актуальность проведения дальнейших научных изысканий по проблеме лечения конкрементов мочеточника больших размеров.