Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – одно из наиболее распространенных в структуре урологических заболевание мужчин [1]. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы может вызывать симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП), которые в свою очередь обусловливают снижение качества жизни мужчин. Первым вариантом терапии обструктивных СНМП вследствие ДГПЖ является медикаментозное лечение [2–4]. В отсутствие эффекта уроселективных α1-адреноблокаторов, ингибиторов 5α-редуктазы и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в отношении обструктивных СНМП используют различные варианты оперативного лечения [5]. Оно направлено на устранение инфравезикальной обструкции (ИВО), вызванной ДГПЖ. В сязи с этим выявление и подтверждение ИВО – важный момент в определении тактики лечения мужчин с ДГПЖ. Стандартным методом определения ИВО является исследование давление/поток. Инвазивность последнего, сложность выполнения и высокая стоимость ограничивают его широкое применение в клинической практике. Это обстоятельство диктует необходимость поиска альтернативных методик выявления ИВО.

В последние годы ряд исследователей обращает внимание на то, что одной из характерных особенностей ДГПЖ является выраженность ее внутрипузырного роста. Для числовой оценки этой величины японскими учеными был предложен ультразвуковой показатель интравезикальной простатической протрузии (ИПП) [6]. Установлено, что с увеличением размеров ИПП возрастает вероятность наличия ИВО, а при ее значении – 10 мм и более, последняя выявляется практически у всех пациентов с ДГПЖ [7, 8].

Известно, что трансабдоминальное УЗИ служит рутинным методом определения объема предстательной железы (ОПЖ) и широко используется в клинической практике как амбулаторно, так и в стационарах. В то же время некоторые врачи по ряду причин предпочитают трансректальный доступ для визуализации предстательной железы.

В связи с этим представляется целесообразным оценить точность результатов, полученных при трансабдоминальном и трансректальном УЗИ, в определении размеров ИПП.

Цель: сопоставить результаты трансабдоминального и трансректального УЗИ в измерении ИПП у мужчин с ДГПЖ.

Материалы и методы. В исследование включены 108 мужчин с СНМП и ДГПЖ. Средний возраст больных составил 69±10 лет (от 43 до 93 лет). Всем пациентам выполнено комплексное урологическое обследование, включившее опрос, анкетирование, лабораторные исследования с измерением уровня общего простатспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови, пальцевое ректальное исследование и урофлоуметрию. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, предстательной железы и определение объема остаточной мочи выполнял один сертифицированный исследователь (врач-уролог) на аппарате Samsung My Sono U5-RUS («Samsung Medison Co., LTD). При этом определение формы, а также измерение ОПЖ и величины ИПП выполили трансабдоминальным и трансректальным доступами.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, показатель ИПП оценен по стандартной методике при трансабдоминальном УЗИ конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Последний установлен в сагиттальной плоскости таким образом, чтобы визуализировать наибольший внутрипузырный рост предстательной железы при наполнении мочевого пузыря мочой в объеме от 150 до 250 мл. Для получения числового значения ИПП на ультрасонограмме проведено две линии: первую – между внутренними стенками мочевого пузыря, окружающими внутрипузырную часть предстательной железы (см. рисунок, линия 1), вторую – перпендикуляр от нее до наиболее пролабирующей точки предстательной железы (см. рисунок, линия 2). Результат второго измерения принимали за ИПП. Аналогично внутрипузырный рост измерен при трансректальном доступе (см. рисунок) [7, 9–11].

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием специального программного обеспечения и вычислением среднего значения и стандартного отклонения. Сопоставимость данных трансабдоминального и трансректального УЗИ в отношении размеров ИПП при различных ОПЖ оценена с помощью коэффициента корреляции Пирсона (r). Достоверность различий (р) рассчитана с применением t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты. По данным анкеты IPSS, средний балл СНМП составил 16,6±10,2 (от 1 до 34). При этом средний балл ирритативных симптомов равнялся 8,2±3,3 (от 1 до 15), обструктивных – 8,3±6,1 (от 0 до 20). У 41 из 108 мужчин имела место остаточная моча в объеме более 50 мл, в среднем данный показатель составил 36,3±23 мл (от 1 до 150 мл). Максимальная скорость потока мочи составила в среднем 12,8±5,1 мл/с (от 3,1 до 26,9 мл/с), уровень ПСА крови – 1,7±1,1 нг/мл (от 0,3 до 4 нг/мл), ОПЖ – 64±25 см3 (от 31,4 до 136,0 см3).

Показатель ИПП при трансабдоминальном УЗИ составил 9,8±5,7 мм (от 1,1 до 28 мм), при трансректальном УЗИ – 9,3±5,3 мм (от 0,5 до 26 мм; p>0,05).

Для определения достоверности результатов трансабдоминального и трансректального УЗИ в отношении измерения ИПП при разных ОПЖ все больные были разделены на четыре группы, а именно с ОПЖ до 40, от 40 до 60, от 60 до 80 и более 80 см3.

Во всех группах различия между трансабдоминальным и трансректальным измерениями ИПП оказались статистически незначимыми (p>0,05).

Обсуждение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы служит следствием стромальной и железистой гиперплазии периуретральной транзиторной зоны предстательной железы, это одно из наиболее распространенных заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста. Микроскопическая форма ДГПЖ имеет место практически у 100% мужчин в возрасте старше 80 лет. Примерно 30% мужчин с увеличенной предстательной железой вследствие ДГПЖ отмечают СНМП. При этом у большинства из них причиной СНМП служит ИВО, которая возникает при сдавлении простатического отдела уретры узлами ДГПЖ. Важно отметить, что помимо СНМП ИВО вследствие ДГПЖ вызывает такие серьезные осложнения, как острая и хроническая задержка мочеиспускания, рецидивирующая инфекция нижних мочевыводящих путей, гематурия, камни мочевого пузыря и самое опасное – хроническая почечная недостаточность. В связи с этим мужчины с ДГПЖ требуют тщательного наблюдения вне зависимости от эффекта медикаментозной терапии. Следует отметить, что согласно общему мнению всех урологических сообществ, различные варианты медикаментозной терапии являются первым видом лечения обструктивных и ирритативных СНМП. При этом определять ИВО необязательно перед началом лечения. То есть пациенты, для которых медикаментозная терапия оказалась эффективной, требуют тщательного наблюдения, так как ни одно из лекарственных средств не устраняет ИВО, вызванную ДГПЖ [2]. В отсутствие эффекта от терапии для избавления от СНМП и улучшения качества жизни мужчин используют различные виды оперативного лечения, направленного на устранение ИВО после удаления узлов гиперплазии.

В связи с этим информация о наличии и отсутствии ИВО считается важным моментом в наблюдении за больными ДГПЖ, которые получают медикаментозное лечение, а также для определения показаний к оперативному вмешательству. Стандартным методом определения ИВО служит исследование давление/поток. Оно является инвазивным, требует специальной аппаратуры, специалиста, обладающего знаниями в области уродинамики мочевыводящих путей, кроме этого может вызывать уретральную лихорадку и острый простатит. Все вышеперечисленное ограничивает использование данного вида исследования в рутинной клинической практике. Долгое время и до настоящего времени ведутся поиски более простых методов определения ИВО. Существует ряд исследований, которые показывают, что ИВО у мужчин практически всегда имеет место при значениях ИПП 10 мм и более [7]. Это открывает большие перспективы в отношении определения тактики лечения мужчин с СНМП вследствие ДГПЖ. Именно поэтому к ультразвуковым методам определения размеров ИПП предъявляются высокие требования. Важно установить, какой из методов ультразвукового исследования предстательной железы, а именно трансабдоминальный или трансректальный, позволяет более точно определить размеры ИПП. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов предлагается измерять ИПП при трансабдоминальном УЗИ предстательной железы и наполнении мочевого пузыря в объеме 150–250 мл. Кроме этого большинство врачей ультразвуковой диагностики и других специальностей используют именно трансабдоминальное ультразвуковое сканирование для осмотра предстательной железы как более простое в техническом плане и неинвазивное. Однако известно, что трансабдоминальное УЗИ в силу ряда причин не всегда позволяет достаточно четко визуализировать предстательную железу. Одной из таких причин остается избыточная масса тела, что, как правило, сопровождается абдоминальным ожирением. Во всем мире распространенность ожирения растет, о чем свидетельствует неуклонный рост такого показателя, как индекс массы тела, что также имеет определенную связь с СНМП [12]. Данные выборочных исследований, проведенных в России, также подтверждают такую негативную статистику. Так, в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% – ожирение [13].

Еще одной из причин, затрудняющих определение объема предстательной железы и, соответственно, размеров ИПП, служит уменьшение функциональной емкости мочевого пузыря, когда мужчина не может накопить более 150 мл мочи в мочевом пузыре. Наиболее часто такая ситуация встречается при ДГПЖ, которая в свою очередь вызывает ИВО и как следствие – детрузорную гиперактивность. При обследовании более 2800 мужчин с СНМП в возрасте старше 50 лет гиперактивность детрузора имела место у 66% [14]. Наш опыт показывает, что такой категории больных предпочтительно выполнение трансректального ультразвукового сканирования, позволяющего визуализировать ИПП даже при снижении емкости мочевого пузыря.

Рубцы на коже передней стенки живота над лоном как следствие ранее перенесенных оперативных вмешательств также затрудняют трансабдоминальную визуализацию предстательной железы. Во всех этих случаях альтернативным вариантом определения ОПЖ является трансректальное УЗИ.

Принимая во внимание все вышесказанное, мы предприняли исследование с целью оценки сопоставимости результатов трансабдоминального и трансректального ультразвукового сканирования в измерении величины ИПП. Необходимо отметить, что наше исследование выполнено мужчинам с клинической формой ДГПЖ. Иными словами, это были пациенты с СНМП и наличием ДГПЖ, 37,9% из них имели остаточную мочу.

Нами установлено, что величины ИПП, получаемые в ходе трансабдоминального и трансректального ультразвукового сканирования, сопоставимы. Это подтверждают данные других авторов, которые не проводили специального исследования по данному вопросу, но также указывают на этот факт [15]. Результаты статистической обработки выявили сильную корреляцию показателей ИПП, полученных при различных методиках измерения, которая не зависела от ОПЖ.

Заключение. Доказанная в ходе настоящего исследования возможность получения одинаковых результатов определения ИПП с помощью обеих методик УЗИ предстательной железы позволяет использовать их одинаково эффективно. При этом трансабдоминальное УЗИ может быть рекомендовано в широкой клинической практике как основной метод. Однако в тех случаях, когда по ряду причин трансабдоминальная визуализиация предстательной железы и, соответственно, определение размеров ИПП затруднительны, следует использовать трансректальное ультразвуковое сканирование.