Введение. Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ III), или хронический абактериальный простатит, составляет подавляющее большинство (около 90%) случаев в структуре хронического простатита [1, 2].

ХП/СХТБ III ранее было принято разделять на воспалительную (IIIА) и невоспалительную (IIIБ) формы. Форма IIIA от формы IIIБ отличается наличием лейкоцитов в секрете простаты, а также в моче, собранной после массажа простаты или эякуляте [3, 4]. Клинические симптомы этого состояния схожи с хроническим бактериальным простатитом, по своей сути являющимся доказанным инфекционным заболеванием. Однако для ХП/СХТБ III характерно отсутствие уропатогенной бактериальной флоры, выявляемой стандартными микробиологическими тестами в моче, секрете простаты и эякуляте [5, 6]. После более чем 10-летних расширенных исследований Национальный институт здоровья США признал, что до сих пор не разработано убедительных критериев различий форм хронического простатита IIIА и IIIБ.

Научный интерес к этому заболеванию связан, прежде всего, с его широкой распространенностью в общей структуре урологических обращений за помощью — от 14 до 24% [7, 8]. Во-вторых, среди пациентов доминируют молодые мужчины, до 80% из них имеют клиническую манифестацию болезни в возрасте от 21 года до 45 лет. В-третьих, допущение существования абактериальных форм простатита побуждает клиницистов продолжать поиск этиологических и патогенетических факторов, приводящих к возникновению хронической тазовой боли [9, 10], связанной с простатой. Так, согласно имеющимся данным о возникновении боли, последняя может быть вызвана усилением или ингибированием болевого импульса периферической или центральной нервной системой, активирующимися в свою очередь за счет воспаления, онкогенеза, повреждения тканей различной
этиологии или ишемии [10]. Ранее нами опубликованы данные, свидетельствующие о снижении
артериального кровотока в простате при невоспалительной форме хронического абактериального
простатита [11, 12], а также приведены результаты биохимических исследований, указывающих
на изменения в обмене калликреина и системе перекисного окисления липидов/антиоксидантной защиты, что свидетельствует о выраженной тканевой гипоксии [13, 14].

Как известно, одним из мощнейших патологических процессов, ведущих к гипоксии как на органном, так и на тканевом уровне, является атеросклероз. Например, повышение уровня общего холестерина (ОХС) более 6,5 ммоль/л при содержании липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) выше 4 ммоль/л может опосредованно влиять на возникновение патологических изменений сосудистой стенки, в том числе в жизненно важных органах. Одним из клинических проявлений этого является боль. Так, при наличии гиперлипидемии (ГЛП) типа IIА, IIБ или IV у пациентов сравнительно чаще диагностируется
ишемическая болезнь сердца и с большей частотой развивается инфаркт миокарда в сравнительно молодом возрасте, а отслеживание уровней ОХС и ЛПНП в динамике дает важную информацию для определения дальнейшей тактики ведения пациента [15, 16].

В связи с этим изучение показателей липидного обмена крови и артериальной интрапростатической гемодинамики при ХП/СХТБ III, где ведущим симптомом также является боль, остается актуальной задачей.

Таблица 1. Структура симптомов по данным анкеты NIH-CPSI.

Целью данного исследования было провести сравнительный анализ симптомов с показателями липидного обмена крови и динамических характеристик артериальной гемодинамики простаты у пациентов с воспалительной и невоспалительной формами хронического абактериального простатита.

Материалы и методы. В исследование были включены 74 пациента в возрасте 21—44 лет с длительностью симптомов хронического простатита от года до 20 лет. Исследуемых рандомизировали на две группы, сопоставимые по возрасту, длительности симптомов и клиническим проявлениям. Первую группу составили 37 больных ХП/СХТБ IIIА, 2-ю—37 пациентов с ХП/СХТБ IIIБ.

Критерием включения в исследование был диагноз воспалительной или невоспалительной формы
ХП/СХТБ, установленный общепринятыми методами. Критериями исключения считали наличие
острого воспалительного процесса в половых органах и нижних мочевыводящих путях, хронического бактериального простатита, уретрита, болезней толстой и прямой кишки, неврологических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы. Симптомы и их тяжесть оценивали при помо-щи валидной анкеты “Опросник хронического простатита Национального института здоровья
США” (NIH-CPSI), при этом выделяли домены “боль”, “симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей” (СНМП), “качество жизни” [17]. Оценка эректильной функции (ЭФ) проведена посредством краткого варианта валидной анкеты международного индекса эректильной функции (IIEF-5) [18].

У всех пациентов определен липопротеиновый спектр крови. Содержание ОХС и триглицеридов
(ТГ) осуществлено с помощью набора реагентов “Ольвекс Диагностикум”; липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – реакцией преципитации, основанной на рекомендациях G. Warnick и соавт.
[19]. Содержание ЛПНП, липопротеинов очень низкой плотности (ЛПНОП) и индекс атерогенности (ИА) рассчитано по общепринятым формулам [15]. При наличии гиперлипопротеинемии (ГЛП) установлен ее тип по Фредриксону [15, 16].

Всем пациентам выполнено трансректальное цветное дуплексное картирование (ТЦДК) простаты. Оценили артериальный кровоток в капсулярных простатических артериях, парауретральных артериях центральной зоны простаты и артериях по ходу семявыбрасывающих протоков. Количественные
показатели кровотока представлены в виде максимальной скорости (Vmax) и индекса резистентности
(Ri). Ввиду отсутствия общепринятых нормативных показателей гемодинамики простаты за норму
приняты показатели ТЦДК простаты, полученные при обследовании 30 здоровых мужчин-доброволь-
цев, по возрасту сопоставимых с больными групп исследования.

Обработка данных проведена с использованием статистического пакета STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., США). Практическое выполнение расчетов и теоретическая интерпретация результатов осуществлены согласно рекомендациям по статистическому анализу медицинских данных [20]. Описательная статистика количественных признаков представлена в виде центральной тенденции — медианы (Me) и дисперсии — интерквартильного размаха, 25-й и 75-й процентили (в тексте представлено как Ме
[LQ;UQ]). Выпадающие значения (“выбросы”) из анализа не были исключены. Для определения статистической значимости различий количественных признаков двух независимых групп использован
непараметрический метод по U-критерию Манна—Уитни. Для оценки статистической взаимосвязи
двух признаков применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Cила корреляции оценена по значению коэффициента корреляции (r). Пороговый уровень статистической значимости (р) принят равным 0,05.

Результаты. Возраст пациентов 1-й группы составил 30 (26; 38) лет, 2-й — 33 (26; 38) года (p<0,05),
длительность болезни — 3 (2; 4) и 5 (3; 7) лет соответственно (p<0,05).

Клинические проявления заболевания в группах были представлены болью (у всех исследуемых),
СНМП (у 70,3% пациентов 1-й группы и у 86,5% — 2-й) и нарушениями ЭФ (у 22,3 и 59,5% больных
соответственно; табл. 1). При анализе симптоматики в группах (анкета NIH-CPSI) нами получены
следующие данные: 29,7% пациентов 1-й группы и 13,5% – 2-й не имели нарушений мочеиспускания.
Более детальный анализ показал, что среди больных 1-й группы, имевших расстройства мочеиспускания их интенсивность была слабой у 45,9%, умеренной — у 40,5%, выраженной — у 13,5%; 2-й группы — у 13,5; 54,1 и 32,4% соответственно.

Таким образом, клинические проявления заболевания оказались более выраженными во 2-й
группе, где отмечены, кроме того, более значительные нарушения ЭФ: 18 (14; 24) баллов против
24 (22; 25) в 1-й группе. При этом значительная степень нарушения ЭФ превалировала на 22,7%,
умеренная — на 6,7%, а незначительная — на 10,0% относительно аналогичных показателей 1-й группы (U-критерий Манна–Уитни <0,001).

Выявлена достоверная средняя положительная корреляция между возрастом и длительностью заболевания (p<0,001) и недостоверная слабая положительная корреляция между возрастом и интенсивностью клинических проявлений (боль, СНМП, ЭД) (р>0,1).

Таблица 2. Частота (в %) отклонений показателей липидограммы.

У пациентов обеих групп отмечены отклонения показателей липидного спектра крови от нормы
(табл. 2). Достоверных различий в показателях липидограммы между контролем и 1-й группой
(0,965< p<0,185) получено не было. Между контролем и 2-й группой (р<0,024) и между 1-й и 2-й группами (p<0,029) показатели липидограммы, кроме уровня ЛПНП, различались достоверно. Однако
уровень ЛПНП, как известно, не учитывается в определении типа ГЛП (табл. 3).

Таблица 3. Показатели липопротеинового спектра крови.

Выявленные нарушения липидного обмена у пациентов обеих групп позволили диагностировать
ГЛП трех типов: IIА, IIБ и IV. Однако соотношение типов ГЛП в группах было различным. Так, в
1-й группе ГЛП типа IIА выявлена у 2,7% больных, типа IIБ — у 10,8%, типа IV — у 8,1%, во 2-й группе — у 21,6; 27 и 32,4% больных соответственно. Таким образом, в 1-й группе ГЛП имели 21,6% пациентов, тогда как во 2-й — 81%.

Сопоставление клинической симптоматики у пациентов с ГЛП и не имевших таковой показало, что интенсивность всех симптомов в отсутствие ГЛП была менее выраженной, чем у больных ГЛП (p<0,008; табл. 4).

Таблица 4. Взаимосвязь симптоматики и ГЛП.

Поскольку при определенных условиях ГЛП ведет к развитию атеросклероза, который, как установлено нами ранее [21], поражает и артериальную сосудистую сеть простаты, особый интерес представлял анализ связи ГЛП с результатами ТЦДК простаты.

Сравнение абсолютных значений показателей гемодинамики контрольной и исследуемых групп
показало достоверное значительное снижение пиковой систолической скорости артериального
интрапростатического кровотока с повышением индексов резистентности практически во всех
сосудах у пациентов 2-й группы по сравнению с контролем и 1-й группой. В то же время снижение скорости артериального кровотока в сосудах простаты пациентов 1-й группы имело меньшую амплитуду (табл. 5, 6).

Таблица 5. Показатели артериального интрапростатического кровотока.

Таблица 6. Динамика редукции показателей артериального интрапростатического кровотока (в %) у обследованных больных.

Оценка результатов скорости артериального кровотока в простате с позиции гемодинамической
классификации артериальных стенозов показала, что во 2-й группе во всех исследуемых сосудах
скоростные показатели не соответствовали норме. Число случаев снижения пиковых скоростей до
50% у больных 2-й превышало таковое в 1-й группе. В дополнение к этому во 2-й группе выявлены
пациенты со снижением скорости артериального кровотока более чем на 75%. В 1-й группе таких
пациентов не было (табл. 7).

Таблица 7. Гемодинамические характеристики интрапростатического артериального кровотока у пациентов при хроническом абактериальном простатите.

При анализе скоростных показателей артериального интрапростатического кровотока пациентов
в связи с наличием или отсутствием ГЛП нами обнаружены негативные корреляции (p<0,006; табл. 8).

Таблица 8. Влияние типов гиперлипидемии на артериальный интрапростатический кровоток.

Типы ГЛП оказывают влияние на снижение скорости артериального интрапростатического кровотока, в частности, в капсулярных интрапростатических артериях, имеющих наибольшие диаметр и пиковую систолическую скорость (-0,69<r<-0,21 и 0,26<r<0,46 для соответствующей направленности
значений общего ХС, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ и ИА при уровне значимости p<0,033). Более выраженная ишемизация простаты отмечена при ГЛП типа IIБ. При ГЛП типа IIА и IV эти изменения менее выражены.

Для пациентов без ГЛП все показатели артериальной гемодинамики в правых и левых сосудах сопоставимы (умеренная и сильная положительная корреляция при р<0,001). Аналогичные зависимости характерны и для ГЛП типа IIБ и IV (p<0,035).

При ГЛП типа IIА сохраняются значимые сильные корреляционные соотношения только между пиковыми систолическими скоростями в капсулярных сосудах (p<0,013), по остальным показателям достоверности нет при имеющихся умеренных коррелятивных связях (p>0,077).

Обсуждение. Как показали результаты исследования, у всех пациентов с ХП/СХТБ III имеют место
клинические симптомы разной интенсивности, однако у больных ХП/СХТБ IIIБ они более выражены. Интенсивность симптомов при ХП/СХТБ III не зависит от возраста больных и длительности заболевания, боль является доминирующим симптомом, определяемым для всех пациентов, СНМП имеются в подавляющем количестве наблюдений. Выявленные нами особенности клинических проявлений согласуются с результатами исследований наших коллег [2, 3, 10].

Пациенты с ХП/СХТБ IIIБ значительно чаще имели нарушения липидного обмена, в частности ГЛП типа IIА, IIБ и IV. Следует отметить, что девиации уровней липопротеинов в сыворотке крови определялись и в контроле, что соответствует данным литературы, свидетельствующим о различиях в показателях в зависимости от места проживания индивидуума [15, 16]. Однако отклонения в показателях липидного спектра не достигли значений, позволивших поставить диагноз ГЛП, и не сопровождались клиническими проявлениями.

В то же время у пациентов с ХП/СХТБ IIIБ, имеющих ГЛП, выявлен достоверный значительный дефицит артериального кровоснабжения простаты, что в совокупности с полученными в ходе исследования данными позволяет предположить ведущую роль ишемии в клинической манифестации заболевания.

Доказанная нами ишемия простаты при ГЛП не является изолированной, и аналогичные нарушения могут иметь место в других органах и тканях [22], например в бассейнах внутренних срамных артерий, что может иметь клиническое отображение в высокой частоте нарушений ЭФ. Так, согласно нашим данным, нарушения ЭФ не были частым симптомом при ХП/СХТБ IIIА, но определялись у 59,5% больных
ХП/СХТБ IIIБ.

Заключение. Наличие ГЛП типа IIА, IIБ и IV сопровождается достоверным нарушением артериальной гемодинамики простаты при хроническом абактериальном простатите, что, по нашему мнению, определяет тяжесть клинической картины заболевания. В то же время известно, что именно эти типы ГЛП формируют высокий риск раннего или наследственно детерминированного развития в молодом возрасте атеросклеротического поражения артериальной сосудистой сети. Поскольку абсолютное большинство пациентов со средней и максимальной выраженностью симптомов, значительным дефицитом артериального кровоснабжения простаты и наличием ГЛП имеют ХП/СХТБ IIIБ, можно предположить, что выявленный дисбаланс липидного обмена при ХП/СХТБ IIIБ является одним из существенных патогенетических факторов развития тканевой и органной ишемии таза и может лежать в основе развития боли при этом состоянии.