Введение. Тенденция снижения травматичности доступа при выполнении оперативных вмешательств
прослеживается в большинстве хирургических дисциплин. Повышение эффективности лечения
с использованием малоинвазивных технологий – одна из задач современной медицины.

Общепринятым стандартом “первой линии” оперативного лечения мочекаменной болезни (МКБ)
стала дистанционная литотрипсия (ДЛТ) [1, 2]. Возможности ДЛТ в различных клинических ситуациях варьируются: при одиночных конкрементах размером до 20 мм фрагментация достигается в 90%
случаев, при множественных камнях размером более 20 мм эффективность метода снижается до 50%, а при локализации камней в нижней группе чашечек и их оксалатно-кальциевом минеральном составе
данный метод лечения часто неэффективен.

В качестве альтернативных или дополнительных методов при лечении больных уролитиазом используются перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ) или контактные трансуретральные вмешательства. Применение ПНЛ при нефролитиазе позволяет полностью освободить чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) от фрагментов камня 71–96% больных [1–4].

Вопрос о показаниях к различным методам оперативного лечения уролитиаза остается дискутабельным. Появление альтернативных методов фрагментации камней заставляет более тщательно подходить к выбору методик и определению места той или иной технологии в клинической практике.

Совершенствование полуригидных и гибких эндоскопов, создание новых видов контактных
литотрипторов расширили возможности применения трансуретрального доступа в лечении мочекаменной болезни (МКБ) [3, 5–8] и способствовали развитию такого метода лечения нефролиаза, как трансуретральная нефролитотрипсия (ТУНЛ). В современной литературе появилась масса сообщений о данном методе – порой достаточно противоречивых [4–7]. До сих пор не определены четкие показания к использованию ТУНЛ. По мнению многих специалистов, основными показаниями к ТУНЛ являются неудачные ДЛТ, стеноз шейки чашечек, ожирение, скелетно-мышечные деформации и геморрагический диатез [8]. Однако ни в отечественной литературе, ни в руководствах Европейской и Американской ассоциаций урологов однозначных рекомендаций относительно ТУНЛ в лечении больных с камнями почек нет.

Техника трансуретрального дробления камней в полостной системе почки также интенсивно обсуждается. В работе Ю. В. Олефир [4] представлены результаты ТУНЛ с использованием полуригидного уретероскопа и пневматической энергии. А. Breda и соавт. [7] при этом отдают предпочтение использованию гибких эндоскопов и лазера. Вопрос о нефролитотрипсии при крупных конкрементах изучен меньше остальных.

Целью нашего исследования было изучить клиническую эффективность ТУНЛ в лечении больных с
крупными камнями почек.

Материалы и методы. С 2008 по 2011 г. ТУНЛ была выполнена 139 пациентам. Из них в исследование
вошли только 63 (45,3%) больных, размеры конкрементов которых составили от 20 до 35 мм в большем
измерении (в среднем 24,3±3,4 мм). Мужчин было 33, женщин – 30. Средний возраст больных составил
51,6±12,7 года. В экстренном порядке госпитализированы 22 (34,9%) человека, в плановом – 41 (65,1%). У 56 (88,9%) пациентов МКБ диагностирована впервые и 7 (11,1%) больных были направлены после неудачных сеансов ДЛТ. По поводу обструктивного пиелонефрита и некупирующейся почечной колики 10 (15,9%) пациентам до операции выполнено стентирование почки.

Для определения функционального состояния почек, размеров, количества и локализации конкрементов всем пациентам выполнены ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей, обзорная и экскреторная урографии.

Рентгенконтрастные камни выявлены у 49 (77,7%) больных. С помощью спиральной компьютерной
томографии (СКТ) у 12 пациентов предварительно определена денситометрическая плотность камня,
которая колебалась от 700 до 1100 единиц по шкале Хаунсфилда (HU) (в среднем 893±21 HU).

У 52 (82,5%) больных был одиночный конкремент, который в 30 (47,6%) наблюдениях локализовался в
лоханке, в 2 (3,2%) – в верхней группе чашечек, в 6 (9,5%) – в средней группе чашечек, в 10 (15,9%) – в нижней группе чашечек, в 4 (6,3%) – в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС). У 11 (17,5%)
пациентов выявлены множественные конкременты ЧЛС, когда наряду с одиночным крупным (более
20 мм) камнем определено от 1 до 5 мелких камней размером от 5 до 15 мм в других отделах ЧЛС: у
9 (14,3%) пациентов множественные конкременты располагались в лоханке, у 2 (3,2%) – в нижней
группе чашечек. Совокупный размер одиночного и множественных камней в почке у этих пациентов
составил соответственно 20,8±4,1 и 8,5±1,2 мм.

При обследовании у 3 (4,7%) пациентов обнаружены аномалии развития почек и мочевыводящих
путей: полное удвоение ЧЛС (1 пациент), подковообразная почка (1 пациент), дивертикул нижней
чашечки (1 пациент).

ТУНЛ выполнен по следующей методике. Больного укладывали на операционный стол в стандартное
литотомическое положение. Во всех наблюдениях использован эндотрахеальный наркоз, так как контролируемое и ритмичное аппаратное дыхание способствует более точному наведению рабочего зонда литотриптора на камень, особенно при использовании фиброуретерореноскопа. Применены полуригидные одноканальные уретерореноскопы фирм “Olympus” OES Pro (модификации: 6,4/7,8 Fr ×430 мм и 8,6/9,8 Fr×430 мм), “Karl Storz” (8/9,5 Fr×430 мм), “R. Wolf” (8,5/11,5 Fr×430 мм, канал 6,2 Fr), гибкие уретерореноскопы “Karl Storz” FLEX-X; “Olympus” URF-P5; “Olympus” URF Type V; литотрипторы
фирм “EMS” Lithoclast Master (Швейцария), “Karl Storz” Calculase (Германия).

В нашей клинике есть опыт использования гибкого видеоуретерореноскопа нового поколения с
видеочипом на рабочем конце инструмента фирмы “Olympus” URF Type V, в котором отсутствуют
искажения изображения, характерные для фиброволокна. Использование таких эндоскопов позволяет
повысить эффективность ТУНЛ, создать более комфортные условия для оперирования.

Все вмешательства начинали с ревизии мочевыводящих путей полуригидным уретерореноскопом. При заведении инструмента в 4 (5,8%) наблюдениях потребовалось бужирование устья мочеточника
методом баллонной дилатации. После визуализации камня в лоханке проведена литотрипсия с использованием полуригидных эндоскопов до достижения максимально возможной фрагментации конкремента. С целью улучшения фокусирования энергетического воздействия на камень мы меняли положение пациента путем изменения настроек хирургического стола, объема и скорости нагнетания ирригационного раствора в лоханку. Использование полуригидных инструментов жесткой конструкции с хорошей управляемостью, широким рабочим каналом, через который можно подвести к конкременту любые виды зондов и экстракторов и осуществлять контролируемую ирригацию, способствовало повышению эффективности ТУНЛ.

При миграции камня или его фрагментов в не доступные для полуригидного эндоскопа отделы полостной системы почки мы применяли гибкие уретерореноскопы. Фиброуретерореноскопия сопряжена с некоторыми техническими проблемами, снижающими эффективность ТУНЛ. Среди них –
плохая управляемость (трудность заведения инструмента в мочеточник, низкая степень отклика на
изменение положения рукоятки и т. д.), ограниченная ирригация, не позволяющая контролировать
внутрилоханочное давление жидкости (особенно при наличии литоэкстрактора или зонда литотриптора в рабочем канале), малый рабочий ресурс. С целью уменьшения этих негативных факторов мы применили мочеточниковые кожухи “Cook” FLEXOR 12 Fr, 350 и 458 мм (Ирландия), установленные до уровня верхней трети мочеточника по жесткому проводнику “Lunderquist” (“UroVision GmBH”, Германия), предварительно заведенному через полуригидный уретероскоп. Кожух не следует заводить в полостную систему почки – такая инсталляция не позволит работать гибким уретрореноскопом адекватно. Привода изгибающейся части фиброэндоскопа находятся на расстоянии
8–10 см от торца инструмента. Расположенная в полостной системе трубка кожуха не позволит
использовать амплитуду отклонения торца инструмента в полном объеме, а при чрезмерном усилии вызовет обрыв тяг. Помимо облегчения проведения инструмента и снижения травматизации
стенки мочеточника в случае применения кожуха достоверно снижается внутрилоханочное давление
ирригационного раствора, препятствуя ретроградному забросу инфицированной мочи [9], а также
облегчается экстракция фрагментов конкремента [10]. По нашему мнению, использование кожуха
длиной 350 мм вполне достаточно, так как применение кожухов длиной 500 мм не имело никаких
преимуществ. Применение двухканальных кожухов также существенно не улучшило визуализацию
зоны вмешательства, поэтому мы отказались от их использования.

При выполнении ТУНЛ с применением гибкого или полуригидного уретерореноскопа у нас не возникало необходимости в страховочной струне, даже когда невозможно было установить мочеточниковый кожух. При повторных заведениях инструмента или потере верного направления (даже при перфорации мочеточника или кровотечении из полостной системы почки) возможности фиброэндоскопа позволяют без особых трудностей реализовать поставленные для ТУНЛ задачи.

Дробление конкрементов через полуригидный уретерореноскоп производилось следующими видами энергии: баллистической, ультразвуковой, лазерной. В случае эксплуатации гибких эндоскопов –
только лазерной. Для удаления камней и их фрагментов использовали нитиноловые экстракторы
различных конструкций (СМЕТ [Россия], “Cook” [Ирландия]).

Все вмешательства заканчивались установкой в верхние мочевыводящие пути стента double-J 5–6
Ch (“B-Braun” [Германия], “Cook” [Ирландия]), мочевой пузырь дренировался катетером Foley 16 Ch
в течение суток. При необходимости повторные процедуры проводили через 30–40 дней от предыдущего вмешательства.

С целью оценки эффективности нефролитотрипсии всем пациентам выполнено УЗИ почек и обзорная рентгенограмма мочевыводящих путей (при рентгенконтрастных камнях) через 30 и 60 дней от
операции.

Для интраоперационной оценки результатов ТУНЛ мы используем понятие “клинически эффективная дезинтеграция” конкремента, под которым понимаем достижение размера фрагментов, не превышающих 2 мм. По нашему опыту, вероятность полного самостоятельного отхождения таких осколков высока вне зависимости от локализации в ЧЛС. Всем пациентам проведена антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины II–III поколений или фторхинолоны), анальгетики назначали по требованию. С целью купирования гипертонуса мочеточника и улучшения отхождения фрагментов конкремента пациентам назначали α-адреноблокаторы (тамсулозин по 0,4 мг ежедневно).

Результаты. Выбор типа эндоскопа и вида энергии для контактной литотрипсии зависел от локализации, размеров и плотности камня. Операция всегда начиналась с уретерореноскопии полуригидным эндоскопом (даже в тех наблюдениях, когда заведомо необходимо было применение фиброуретерореноскопа) для установки струны-проводника в ЧЛС. Ни у одного из 10 (15,9%) пациентов, которым предварительно проведено стентирование верхних мочевыводящих путей сроком от 2 до 4 нед по поводу некупируемой почечной колики или обструктивного пиелонефрита, технические сложности при проведении инструмента по мочеточнику не возникали. В 4 (5,8%) наблюдениях в связи с узким просветом мочеточника потребовалась баллонная дилатация устья, в 3 (4,4%) – внутренняя оптическая “холодная” уретеротомия непротяженных стриктур ЛМС с установкой эндопиелотомического стента, еще в 3 (4,4%) – применение полуригидного уретерореноскопа меньшего диаметра (6,4/7,8 Fr). Визуализировав конкремент в полостной системе почки, добивались
его разрушения до фрагментов размером 2 мм и менее, т. е. до состояния клинически эффективной
фрагментации.

В большинстве наблюдений (у 51 [80,9%] пациента) для дезинтеграции камней лоханки использована
лазерная энергия. Этот выбор связан прежде всего с удобством эксплуатации таких литотрипторов и
со стабильно высокой эффективностью дробления конкрементов любой плотности. При подвижных
камнях лоханки, миграции в процессе дробления осколков конкрементов в различные отделы
ЧЛС и невозможности литоэкстракции функциональные качества лазерного литотриптора – вне
конкуренции.

В 7 (11,2%) наблюдениях при заведомо известной высокой денситометрической плотности камня
лоханки (более 900 HU) применяли только баллистическую (пневматическую) литотрипсию, в
отличие от ультразвукового воздействия, позволяющую гораздо быстрее добиваться максимальной
степени фрагментации конкремента, но по сравнению с лазерным воздействием разница не столь
значительна.

Пяти (7,9%) пациентам с конкрементами низкой плотности (фосфатные) дробление начинали с
помощью ультразвуковой энергии, которая обеспечивает мелкодисперсную дезинтеграцию камня
и полное освобождение полостной системы почки от осколков.

Таким образом, клинически эффективная фрагментация с использованием ультразвуковой энергии
осуществлена 5 (7,9%) пациентам, только пневматической – 7 (11,2%) и лазерной – 51 (80,9%) пациенту. По мере накопления опыта ТУНЛ выбор энергии основывался на визуальной оценке плотности конкремента. В ходе дробления мы отметили ряд эффектов, связанных с поглощением энергии различными по структуре камнями. При низкой плотности камня лазерная и баллистическая литотрипсии были менее эффективны: рабочие зонды “проваливались” в конкремент, не вызывая фрагментации, в то время как ультразвуковая энергия в этих случаях демонстрировала качественный литодеструктивный эффект. При сверхплотных конкрементах баллистическая литотрипсия сопровождалась самым быстрым разрушением камня, но при этом часто формировались осколки размером 5–6 мм, что не позволяет рассматривать данный вид воздействия в качестве метода
выбора.

Тридцати трем (52,4%) пациентам ТУНЛ успешно выполнена с использованием только полуригидных
инструментов. Локализация камня или миграция его фрагментов в не доступные для полуригидного
эндоскопа отделы полостной системы в 30 (47,6%) наблюдениях стала показанием к использованию
гибкого уретерореноскопа. С целью уменьшения травматичности воздействия на верхние мочевыводящие пути, снижения интралюминального давления, забрюшинного “пропотевания” ирригационной жидкости и профилактики пиеловенозного рефлюкса 20 (31,7%) пациентам предварительно в мочеточник установлен кожух 9,5/12 Ch длиной 350 мм.

По мере разрушения камня стремились, чтобы все фрагменты размером более 2 мм были удалены наружу с помощью нитиноловых экстракторов различных конструкций и захватывающих щипцов.
Длительность операции определялась от момента введения эндоскопа в уретру до завершения дренирования мочевыводящих путей и варьировалась от 40 до 149 мин, в среднем составив 89,1±26,8 мин. Эндоскопические вмешательства всегда заканчивались установкой мочеточникового стента double-J 5–6 Ch на 3–4 нед и трансуретральным дренированием мочевого пузыря на 1–3 дня. У 3 больных после рассечения стриктуры ЛМС был установлен эндопиелотомический стент сроком на 1 мес. Средний койко-день составил 6,1±2,6 дня.

При УЗИ и обзорной урографии через 30 дней после операции у 36 (57,1%) из 63 пациентов камней и их осколков в мочевыводящих путях обнаружено не было. Скопления мелких резидуальных фрагментов выявлены у 21 (33,3%) больного. Этим пациентам произведено удаление стента. По данным обследования через 60 дней полное отхождение фрагментов наблюдалось у 19 (90,5%) из 21 пациента. Отдельную группу составили 6 (9,5%) пациентов, у которых по истечении 30 дней после вмешательства были обнаружены резидуальные конкременты более 4 мм: у 3 (4,8%) пациентов выявлены крупные фрагменты (0,8—1 см) в лоханке, у 2 (3,2%) – скопления резидуальных конкрементов в нижней группе чашечек оперированной почки, у 1 (1,6%) пациента наблюдалась “каменная дорожка”. Первым двум больным этой группы успешно проведено по одному сеансу ДЛТ, остальным пациентам выполнены повторные эндоскопические вмешательства (в том числе с применением фиброуретерореноскопа при локализации фрагментов в нижней группе чашечек).
При обследовании данной группы пациентов через 3 мес после повторного вмешательства полное
отсутствие фрагментов камня в ЧЛС было зафиксировано для 4 (6,3%) человек.

Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде осложнения
возникли у 7 (10,3%) пациентов: у 4 (5,9%) развился острый пиелонефрит, у 3 (4,4%) наблюдалась почечная колика из-за обтурации мочеточникового стента фрагментами конкремента и слизью. Во всех наблюдениях после смены стента и проведения антибактериальной терапии наступило выздоровление.

Обсуждение. В настоящее время обсуждается возможность использования полуригидной и фиброоптической уретерореноскопии в качестве метода выбора при удалении камней из почек. По мнению ряда авторов, данная операция обоснована только при камнях, локализующихся в нижней группе чашечек, и размере, не превышающем 1 см [11]. В последних рекомендациях Европейского общества урологов предлагается считать ДЛТ методом выбора для удаления конкрементов диаметром менее 20 мм, так как частота их полного удаления колеблется от 66 до 99% [1]. ДЛТ противопоказана при беременности и коагулопатиях, ее эффективность снижается с увеличением индекса массы тела, а при крупных и множественных камнях число сеансов может доходить до 5 [12]. Частой проблемой после ДЛТ является образование “каменной дорожки”, требующей дополнительных эндоскопических вмешательств и дренирования мочевыводящих путей [13]. ДЛТ всегда сопровождается контузией почки и макрогематурией, по данным СКТ и магнитно-резонансной томографии повреждение паренхимы почки наблюдается у 63–85 % пациентов [15]. Не исключается этиологическая роль ДЛТ в развитии сахарного диабета и артериальной гипертензиии [16].

При размерах камня более 20 мм эффективность ДЛТ снижается до 45–60% [14], поэтому в этих
случаях и при денситометрической плотности конкремента более 1000 HU рекомендуется применение
ПНЛ. Эффективность ПНЛ при крупных и множественных камнях почки достигает 86–100% [3].
К существенным недостаткам ПНЛ относятся травматичность, высокий риск кровотечения, в некоторых случаях – необходимость в дополнительных доступах [17].

С появлением гибких и полуригидных уретерореноскопов возникла возможность раздробить конкременты в любом отделе ЧЛС за одну процедуру 92,2% пациентов [18]. Использование необходимого эндоскопа в различных клинических ситуациях повышает вероятность визуализации камня и подведения к нему требуемой энергии в любом отделе полостной системы почки. Для выполнения ТУНЛ необходимо иметь в арсенале ультразвуковой, пневматический, лазерный виды энергии. Такой подход позволяет добиваться клинически эффективной фрагментации камня вне зависимости от его плотности [19, 20].

Использование мочеточниковых кожухов существенно повышает технические возможности фиброуретерореноскопа, уменьшает интраренальное давление, создаваемое ирригационным раствором, облегчает процесс литоэкстракции и повторное заведение инструмента [9, 10]. С точки зрения клинической эффективности и безопасности считаем, что ТУНЛ вполне применима и зачастую более эффективна, чем ДЛТ и ПНЛ, при камнях размером 2–3 см независимо от их плотности и локализации. Основными преимуществами ТУНЛ являются более высокая эффективность фрагментации камня по сравнению с ДЛТ и меньшая травматичность доступа по сравнению с ПНЛ. Возможность комбинированного применения полуригидных и гибких уретерореноскопов, использования различных видов контактных литотрипторов и специализированных литоэкстракторов повышает клинически эффективную фрагментацию камня, но в то же время технологически усложняет процедуру и увеличивает необходимые затраты.

Заключение. ТУНЛ является эффективным методом лечения больных с крупными и множественными камнями почек, сравнимым с ДЛТ и ПНЛ. В некоторых клинических ситуациях ТУНЛ может рассматриваться как метод выбора при лечении нефролитиаза. Комбинированное применение полуригидных и гибких инструментов позволяет с минимальным количеством осложнений осуществлять
максимальную дезинтеграцию камня в почке, в течение 2 мес добиваться полного освобождения ЧЛС и
мочевыводящих путей от резидуальных фрагментов у 87,3% больных без применения дополнительных
процедур.