Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, встречающееся среди 3–4% населения, заболеваемость которой имеет тенденцию к неуклонному росту [1–3]. Абсолютное число зарегистрированных больных МКБ в РФ с 2002 по 2009 г. увеличилось на 17,3%, а тот же показатель, рассчитанный на 100 тыс. населения, увеличился на 18,1% [4]. Доля пациентов с локализацией камня в мочеточнике составляет до 50% от всех больных МКБ [5].

Лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС) – это начальный отрезок проксимальной части мочеточника, являющийся местом перехода лоханки в мочеточник. ЛМС представляет значительный интерес с точки зрения хирургической анатомии. По мнению А. И. Цуканова [6], ЛМС характеризуется различной степени выраженности циркулярным уменьшением наружного его диаметра, так как, по данным морфометрии, стенка мочеточника в этой области утолщена за счет циркулярного слоя мышечной оболочки, протяженность утолщения составляет от 1,5 до 2,3 мм.

Камни, расположенные в ЛМС, сопровождаются наиболее выраженным нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей по сравнению с другими локализациями конкрементов. Данные изменения могут стать причиной развития серьезных гнойно-септических осложнений, требующих неотложной помощи [7]. Пациенты с камнями ЛМС представляют сложную и наименее изученную группу, что определяет актуальность проведения более глубокого и комплексного исследования применения различных методов лечения данной категории больных.

Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 147 больных с камнями ЛМС, находившихся на лечении в урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 2005 по 2010 гг.

Распределение по полу было примерно одинаковым: 73 (49,7%) женщины и 74 (50,3%) мужчины. Возраст пациентов составил от 22 до 79 лет (средний возраст – 52,4±1,0 год). Большинство (70,8%) больных, как мужчин, так и женщин, находились в наиболее трудоспособном возрасте – от 31 до 60 лет.

У 70 (47,6%) больных камни располагались в ЛМС справа, у 77 (52,4%) – слева. Сочетание камня ЛМС с камнями ипсилатеральной почки было отмечено у 11 (7,5%) пациентов. Камни ЛМС единственной почки были выявлены в 3 (2%) наблюдениях.

У 74 (49,7%) больных размеры конкрементов составили от 0,5 до 1,0 см, у 46 (32%) – от 1,1 до 1,5, у 14 (9,5%) – от 1,6 до 2,0, у 13 (8,8%) – 2,1 см и более в диаметре.

У 70 (47,6%) пациентов камень находился в ЛМС до 4 недель, у 12 (8,2%) больных – 4–8, у 65 (44,2%) – более 8 недель.

У большинства (127; 86,4%) больных определялись рентгенопозитивные камни, рентгенонегативные камни наблюдались у 20 (13,6%) пациентов. Во всех наблюдениях имели место только одиночные камни ЛМС.

Уретеролитиаз сочетался с хроническим и острым пиелонефритом у 80 (54,4%) и 6 (4,1%) больных соответственно; 15 (10,2%) и 9 (6,1%) пациентам до операции были установлены соответственно нефростомический дренаж и внутренний катетер-стент.

В зависимости от примененного метода лечения больные были разделены на четыре группы. В первой (n=55) применялась дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), во второй (n=23) – контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), в третьей группе (n=43) выполняли чрескожную рентгенэндоскопическую нефроуретеролитотрипсию или литоэкстракцию (ЧНЛТ и ЧНЛЭ), в четвертой (n=26) – открытые оперативные вмешательства (уретеро-, пиелолитотомия).

Как видно из табл. 1, основным методом лечения больных с размером камня до 1,5 см стала ДУВЛ – 51 (34,7%) больной. КУЛТ была выполнена в основном при размере камня до 1 см – 19 (12,9%) больных. При размере камня от 1,1 до 1,5 см наибольшее число (20 [13,6%] больных) оказалось в группе ЧНЛТ (ЧНЛЭ). В группе больных с размером камня свыше 1,6 см не применяли КУЛТ, а пациентам с размером камня более 2 см не выполняли ДУВЛ, что было связано со значительным риском развития интра- и послеоперационных осложнений, а также высокой вероятностью выполнения дополнительных манипуляций (катетеризация мочеточника, установка стента или нефростомы, уретероскопия). ЧНЛТ (ЧНЛЭ) и открытые операции применялись при любом размере конкремента.

Комплекс предоперационного обследования включал изучение жалоб и сбор анамнеза, лабораторные исследования и стандартные лучевые методы диагностики (обзорная и экскреторная урография, ультразвуковое исследование мочевой системы, в ряде наблюдений – рентгеновская компьютерная томография).

ДУВЛ выполнена на аппарате Modularis URO Plus фирмы «Siemens» (Германия) 52 (94,5%) больным, а также на отечественном литотрипторе Компакт-01-У-ЛГК фирмы МИТ – 3 (5,5%) больным.

Для эндоскопических вмешательств использовали ригидные уретроцистоскопы 19–22 Ch, ригидный уретеропиелоскоп 9,5 Ch, ригидные нефроскопы 24–26 Ch и гибкий уретеронефроскоп 9,4 Ch фирмы «Karl Storz» (Германия). Для контактного дробления при КУЛТ и ЧНЛТ были использованы аппарат для контактной литотрипсии Swiss Litho Clast Master (EMS, Швейцария) и хирургический гольмиевый лазер для контактной литотрипсии MEDILAS H20 («Dornier MedTech», Германия).

Открытые операции – уретеро- и пиелолитотомию проводили по классической методике.

Результат проведенного лечения считали эффективным, если оно приводило к полному освобождению верхних мочевыводящих путей от конкремента либо наличию клинически незначимых фрагментов максимальным размером до 2–3 мм в диаметре и восстановлению уродинамики верхних мочевыводящих путей. Непосредственные результаты лечения оценивали сразу после вмешательства, через 1 и 3 месяца после операции.

Результаты и обсуждение. Большинство камней ЛМС приводит к частичной или полной обструкции мочеточника, следствием которой является развитие выраженного нарушения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей и возникновение различных инфекционно-воспалительных осложнений в почках. Поэтому, как правило, для таких больных лечебная тактика должна быть более активной и направленной на скорейшее удаление конкремента.

Общие сведения о методах лечения, их эффективности, длительности лечения и возникших осложнениях приведены в табл. 2.

Пятидесяти пяти больным был проведен 71 сеанс ДУВЛ. Среднее время одного сеанса составило 48,3±0,6 мин, количество импульсов за один сеанс – 2910±34.

Эффективность метода составила 89,1%. При контрольном обследовании через 3 месяца в почке 8 (14,5%) из этих больных остались клинически незначимые резидуальные фрагменты до 2–3 мм в диаметре. Наибольшая эффективность (100%) ДУВЛ при камнях ЛМС констатирована при размере камня от 0,5 до 1,0 см при длительности нахождения камня в ЛМС до 8 недель. Средняя продолжительность лечения больного в стационаре в группе ДУВЛ составила 9,9±1 день. У 6 (10,9%) пациентов ДУВЛ была признана неэффективной, в последующем им была выполнена ЧНЛТ.

Осложнения, частота развития которых составила 43,7% (из расчета на число больных), в подавляющем большинстве наблюдений купировались применением консервативных методов лечения. Самым частым послеоперационным осложнением ДУВЛ (38,2%) была обструкция фрагментами камня мочеточника, что проявлялось в виде болевого симптома различной выраженности вплоть до почечной колики. У одного из этих больных в связи с формированием протяженной (до 3 см) «каменной дорожки» в нижней трети мочеточника возникла некупирующаяся почечная колика, что потребовало установки катетера-стента. Вспышка острого обструктивного пиелонефрита только в одном из 3 (5,5%) наблюдений потребовала дренирования почки путем чрескожной пункционной нефростомии.

Потребность во вспомогательных манипуляциях после выполнения ДУВЛ возникла у 2 (3,6%) больных.

Эффективность КУЛТ составила 78,3%. Установлено, что она не зависела от размера конкремента, причем максимальный эффект (100%) был достигнут при длительности нахождения камня в ЛМС более 8 недель. Время оперативного вмешательства и длительность пребывания пациента в стационаре после операции составили в среднем 105±4 мин и 10,7±1,2 дня соответственно.

Частота осложнений при использовании КУЛТ составила 26,1%. Среди интраоперационных осложнений в 2 (8,7%) наблюдениях зафиксирована перфорация мочеточника – операция была завершена установкой катетера-стента. После операции у 2 (8,7%) пациентов развилась стриктура мочеточника – в дальнейшем выполнена эндоскопическая коррекция, у 2 (8,7%) – острый пиелонефрит, в связи с чем 1 больному была установлена ЧПНС, у другого пациента лечение ограничилось консервативными мероприятиями.

У 5 (21,7%) пациентов во время этапа литотрипсии произошла миграция камня в чашечно-лоханочную систему, где он был недостижим для ригидного инструмента (в таких случаях операция нами признавалась неэффективной). После дренирования почки мочеточниковым стентом всем этим больным с положительным эффектом была выполнена ДУВЛ.

В группе ЧНЛТ (ЧНЛЭ) камень был полностью удален 97,7% пациентов за 1 лечебную сессию. У 2 (4,7%) пациентов в нижней чашечке были оставлены резидуальные фрагменты максимальным размером до 2–3 мм. У одного больного также в нижней чашечке был оставлен резидуальный фрагмент размером 7 мм, который был технически недостижим во время операции (в дальнейшем выполнен сеанс ДУВЛ – камень полностью фрагментирован и самостоятельно отошел без каких-либо осложнений).

Безусловно, наилучшие результаты по эффективности (100%) были получены при выполнении ЧНЛЭ – 13 пациентов.

Эффективность метода ЧНЛТ (ЧНЛЭ) при камнях ЛМС не зависела от размера конкремента и длительности нахождения камня «на месте». Среднее время, затраченное на удаление камня ЛМС, и средний койко-день в группе ЧНЛТ составили 76±4 мин и 9,5±0,5 дня соответственно. Время операции прямо пропорционально увеличивалось при росте размера конкремента, однако размер камня ЛМС не влиял на длительность послеоперационного койко-дня.

Осложнения при ЧНЛТ развились в 9,2% наблюдений. Интраоперационно у 1 (2,3%) пациента была зафиксирована перфорация лоханки – операция завершена установкой катетера-стента; у 1 (2,3%) больного потерян чрескожный ход, повторной пункцией чрескожный доступ к камню был восстановлен. У 1 (2,3%) пациента после удаления нефростомического дренажа на 3-и сутки послеоперационного периода была зафиксирована тампонада чашечно-лоханочной системы, выполнена чрескожная ренефростомия и последующая консервативная гемостатическая терапия с положительным эффектом. Острый пиелонефрит отмечен у 2 (4,6%) пациентов, купирован консервативно.

Открытые операции – уретеро- и пиелолитотомия – были проведены по классической методике 26 больным. Вопрос о необходимости дренирования верхних мочевыводящих путей решался интраоперационно – 5 (19,2%) пациентам во время операции был установлен катетер-стент из-за развития в ЛМС выраженного склеротического процесса в окружающих тканях на месте камня, что было связано с длительным его нахождением (более 8 недель).

В группе открытых операций полное избавление от камня ЛМС было отмечено в 100% наблюдений. Эффективность открытых операций при камнях ЛМС не зависела от размера конкремента и длительности нахождения камня «на месте». Время, затраченное на удаление камня при открытой операции, и продолжительность послеоперационного нахождения пациента в стационаре в этой группе составили 118±4 мин и 12,4±0,6 дня соответственно.

Осложнения после открытых операций у больных с камнями ЛМС зарегистрировали в 19,1% наблюдений. Стриктура мочеточника была отмечена у 1 (3,8%) больного, в последующем выполнена открытая пластика мочеточника. Острый пиелонефрит зафиксирован в 3 (11,5%) наблюдениях: одному пациенту выполнена ЧПНС, два пациента лечились консервативно с положительным эффектом. Длительно незаживающий мочевой свищ в области послеоперационной раны отмечен у 1 (3,8%) больного, осложнение купировано консервативно.

Выводы

1. Методом выбора при лечении больных с камнями ЛМС размером до 1 см остается ДУВЛ, а при размере конкремента более 1 см – чрескожные операции: ЧНЛТ и ЧНЛЭ.
2. Эффективность ДУВЛ в лечении больных с камнями ЛМС составляет 89,1%, ЧНЛТ – 97,7%, ЧНЛЭ – 100%.
3. Размеры конкрементов, длительность нахождения камня в ЛМС, степень бактериурии не являются решающими в определении показаний к выполнению чрескожных рентгенэндоскопических операций больным с камнями ЛМС. Имеет значение лишь следующее: возможно ли создать прямой чрескожный доступ к конкременту?
4. Чрескожные операции (ЧНЛТ и ЧНЛЭ) больным с камнями ЛМС сопровождаются наименьшим количеством осложнений по сравнению с ДУВЛ, КУЛТ и открытыми операциями, подавляющее большинство из которых ликвидируется консервативными методами лечения.