Введение. В структуре урологических заболеваний населения Украины в последнее время произошли существенные изменения – воспалительные заболевания мочевых и половых органов вышли на первое место [1]. В их число входит и уротуберкулез [2, 3]. На фоне эпидемии туберкулеза в Украине урогенитальный туберкулез в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом занимает второе место после костно-суставного – его доля составляет 29,5% [4, 5].

Интерес клиницистов к научным разработкам по туберкулезу половых органов мужчин постоянно снижается. Так, на протяжении прошедших 50 лет ХХ в. в периодических изданиях стран СНГ было опубликовано около 300 научных работ по туберкулезу половых органов мужчин: в 1951–1960 гг. – 24,5%; в 1961–1970-х – 43,8%; в 1971–1980-х – 19,7%; в 1981–1990-х – 9,1% и в 1991–2000 гг. – 2,9% [2].

С 2001 г. по настоящее время опубликовано около 90 научных работ с учетом того факта, что большую роль в публикации научных работ по туберкулезу половых органов мужчин сыграл II Cъезд урологов России, который состоялся в Москве в 2007 г. Одним из программных вопросов съезда был туберкулез мочеполовых органов, который в последние годы имеет тенденцию к распространению [6].

Актуальность проблемы туберкулеза данной локализации определяется рядом аспектов. Во-первых, туберкулез половых органов мужчин достаточно распространен [2, 6]. Во-вторых, несвоевременно диагностированный туберкулез половых органов мужчин угрожает жизни пациента и окружающих [2, 7]. В-третьих, у таких мужчин снижена фертильность (только у 3,1% из обследованных коэффициент фертильности был в пределах нормы) [2]. А это в свою очередь обусловливает социальный аспект проблемы при отрицательной демографической ситуации не только в Украине [2]. Это особенно важно для мужчин детородного возраста с поражением одного или обоих придатков яичек, когда основным методом диагностики и лечения является оперативный – органоуносящий (орхиэктомия – 22,2% больных, эпидидимэктомия – 45,5%), причем даже для неженатых пациентов, что приводит к их стерилизации при двустороннем процессе [2, 8]. В-четвертых, туберкулез половых органов мужчин сопровождается снижением копулятивной функции, что является значимым фактором, негативно влияющим на социальную и семейную активность мужчин [2]. Следовательно, с учетом медицинской и социальной значимости обсуждаемой проблемы изучение патогенеза туберкулеза половых органов мужчин весьма важно, что и явилось целью данного исследования.

Материалы и методы. Проведено обследование 467 мужчин с туберкулезом половых органов в возрасте от 16 до 82 лет (средний возраст – 49–14 лет). С 1984 по 2008 г. обследованы 467 мужчин с туберкулезом половых органов в возрасте от 16 до 82 лет (средний возраст – 49–14 лет), находившихся под наблюдением в отделении для больных урогенитальным туберкулезом Донецкой областной клинической туберкулезной больницы.

Оценивали данные физикального осмотра, в том числе пальпации органов мошонки и ректального пальцевого исследования, клинических и биохимических анализов крови, иммуноферментного анализа (ИФА) крови на антитела к микобактериям туберкулеза (МБТ), результаты общего и бактериологического анализов мочи, секрета предстательной железы и семенной жидкости на наличие микрофлоры, МБТ и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Наличие микроорганизмов, в том числе МБТ, определяли также с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кроме того, оценивали данные сонографического исследования почек и яичек с придатками, трансректального сонографического исследования предстательной железы и семенных пузырьков, экскреторных урограмм, рентгенконтрастного исследования семенных пузырьков и семявыносящих путей (везикулограмм), компьютерной и магнитно-резонансной томографии, радиоизотопной динамической сцинтиграфии. Применяли и предложенный нами способ диагностики урогенитального туберкулеза, заключавшийся в том, что клинический материал, полученный с помощью аспирации непосредственно из патологического очага под сонографическим контролем, исследуют на ДНК МБТ с помощью ПЦР [9–11].

Результаты. Распределение мужчин, страдающих туберкулезом половых органов, по возрастным группам было следующим: до 20 лет – 19 (4,14%) пациентов, от 21 года до 30 лет – 46 (9,85%), от 31 года до 40 лет – 52 (11,15%), от 41 года до 50 лет – 111 (23,77%), от 51 года до 60 лет – 137 (29,35%), от 61 года до 70 лет – 78 (16,75%), от 71 года до 80 лет – 22 (4,74%) и старше 80 лет – 1 (0,25%).

Туберкулез придатка яичка выявлен у 162 (34,7%) больных, из них у 47 (10,1%) – правого яичка, у 56 (12%) – левого, у 59 (12,6%) – с двух сторон. У 55 (11,8%) мужчин с односторонним процессом диагностирован изолированный туберкулез придатка яичка (без поражения туберкулезом других органов половой системы), а у 21 (4,5%) пациента – первично изолированный туберкулез придатка яичка (без поражения туберкулезом других органов и систем). В предстательной железе этих пациентов были выявлены морфологические признаки неспецифического простатита токсико-аллергического генеза. Среди мужчин с односторонним туберкулезом придатка яичка туберкулез предстательной железы был установлен у 48 (46,6%) больных, туберкулез семенных пузырьков – у 39 (37,9%) [с одной стороны у 24 (23,3%) и с обеих сторон у 15 (14,6%)]. У всех 59 (12,6%) мужчин с туберкулезом придатков обоих яичек имел место туберкулез предстательной железы, а туберкулез обоих семенных пузырьков выявлен у 52 (11,1%). Таким образом, из 162 мужчин с туберкулезом придатка яичка у 107 (22,9%) имел место туберкулез предстательной железы, у 91 (19,4%) – туберкулез семенных пузырьков: на стороне поражения придатка яичка – у 24 (5,1%), двусторонний – у 67 (14,3%) больных.

Туберкулез придатка яичка и яичка выявлен у 207 (44,3%) больных: односторонний – у 132 (28,3%), справа и слева – по 66 (14,1%). У 12 (2,6%) мужчин с односторонним процессом установлен изолированный туберкулез придатка яичка и яичка.

В предстательной железе этих пациентов также были обнаружены морфологические признаки неспецифического простатита токсико-аллергического генеза. Пять пациентов страдали туберкулезом придатка яичка и яичка справа и только придатка яичка слева, а четверо, наоборот, – туберкулезом придатка яичка и яичка слева и только придатка яичка справа. Двусторонний туберкулез придатка яичка и яичка выявлен у 66 (14,1%) больных. У 195 (41,7%) пациентов имел место туберкулез предстательной железы: у 120 (25,7%) – с односторонним процессом и у всех 75 (16%) – с двусторонним. Туберкулез семенных пузырьков обнаружен у 188 (40,2%) мужчин: у 50 (10,7%) – с одной стороны и у 138 (29,5%) – с обеих.

Туберкулезное поражение паренхимы яичка после удаления его придатка обнаружено у 3 (0,6%) мужчин, у всех выявлен туберкулез предстательной железы, у 1 (0,2%) – туберкулез семенных пузырьков.

Следовательно, у 372 (79,7%) мужчин с туберкулезом органов мошонки диагностированы: туберкулез предстательной железы – 305 (65,3%) пациентов, туберкулез семенных пузырьков – 280 (60%), из них у 74 (15,8%) – односторонний и у 206 (44,2%) – двусторонний.

Практически у всех пациентов в специфический процесс были вовлечены семявыносящие протоки на стороне поражения или с обеих сторон.

У 95 (20,3%) пациентов диагностирован туберкулез половых органов без вовлечения в процесс органов мошонки. У 66 (14,1%) мужчин на фоне распространенного туберкулеза органов мочевой системы выявлен туберкулез предстательной железы, у 51 (10,9%) – двусторонний туберкулез семенных пузырьков.

Среди 95 пациентов изолированный туберкулез предстательной железы (без вовлечения в специфический воспалительный процесс органов мочевой системы и мошонки) был выявлен у 27 (5,8%). У 11 пациентов с изолированным туберкулезом предстательной железы в анамнезе отмечен туберкулез легких, у одного – туберкулез тазобедренного сустава. У 15 (3,2%) из 27 пациентов диагностирован первично изолированный туберкулез предстательной железы. Двусторонний туберкулез семенных пузырьков был обнаружен у 22 (4,9%) из 27 мужчин.

Один пациент с туберкулезом предстательной железы также страдал инфильтративной формой туберкулеза висячей части мочеиспускательного канала и язвенной формой туберкулеза головки полового члена. Еще у 1 (0,2%) из 95 пациентов без поражения туберкулезом органов мошонки отмечен туберкулез полового члена и кожи мошонки у основания полового члена, подтвержденный гистологически (продуктивная форма с изъязвлением). При детальном обследовании других патологических изменений в организме пациента не обнаружено.

В целом туберкулез предстательной железы был выявлен у 398 (85,2%) мужчин, туберкулез семенных пузырьков – у 354 (75,8%). (У 1 [0,2%] больного диагностирован изолированный туберкулез семенных пузырьков на фоне кавернозного туберкулеза верхней доли левого легкого с последующей резекцией ее в анамнезе.) У 1 (0,2%) больного диагностирован изолированный туберкулез семенных пузырьков, развившийся на фоне кавернозного туберкулеза верхней доли левого легкого, по поводу которого в анамнезе была проведена ее резекция. Ни у одного из пациентов мы не наблюдали первично изолированного туберкулеза семенных пузырьков.

При обследовании во фтизиоурологическом и фтизиогинекологическом отделениях супружеских пар, один из которых страдал половым туберкулезом, мы ни разу не наблюдали наличия ТБ в половой системе партнера.

Обсуждение. По клиническим проявлениям заболевания и результатам детального обследования больного практически невозможно достоверно установить тот или иной путь проникновения инфекции в половые органы. Для выяснения возможных путей распространения ТБ-инфекции необходимо, чтобы половая система каждого мужчины с подозрением на ТБ была полностью обследована с верификацией диагноза каждого полового органа как гистологически, так и бактериологически. Туберкулез придатка яичка, придатка яичка и яичка часто сочетается с поражением других органов половой системы. Это связано прежде всего с тем, что половые органы мужчин представляют собой единую систему и связаны не только нервно-сосудистыми и лимфатическими путями, но и общими выводными протоками. Воспалительный процесс в каждом из половых органов мужчин распространяется на соседние, что обусловливает их поражение той или иной степени выраженности.

Согласно полученным нами данным, одностороннее поражение туберкулезом придатка яичка не всегда сопровождается поражением предстательной железы. Морфологические признаки неспецифического простатита, которые мы наблюдали у впервые выявленных больных туберкулезом мочевыделительных и половых органов мужчин, свидетельствуют о токсико-аллергическом поражении железы. Это подтверждает возможность первично гематогенного инфицирования придатка яичка. Так как в специфический воспалительный процесс вначале вовлекается придаток яичка, а затем вторично – при прогрессировании воспаления – яичко, считаем, как и А. Л. Шабад и соавт. [12], более обоснованным термин «эпидидимоорхит», нежели «орхоэпидидимит». Поражение яичка находится в прямой зависимости от длительности существования ТБ-инфекции в придатке яичка, так как прогрессирование патологического процесса приводит к поражению всего придатка, а затем яичка и семявыносящего протока [2].

В ходе исследования нами не было получено подтверждения экзогенного пути внедрения инфекции: при обследовании супружеских пар, один из которых страдал половым туберкулезом, мы ни разу не наблюдали наличия ТБ (его проявления) в половой системе партнера. В то же время еще в начале XX столетия экспериментально доказана возможность проникновения МБТ при половых сношениях от одного к другому партнеру и описано два наблюдения туберкулеза полового члена, причем в одном из них авторы указывали на заражение контактным путем [цит. по 2].

Данные лимфосканирования мужских половых органов при туберкулезе свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс регионарной лимфатической системы всех больных [2, 13]. Эти данные позволили нам, как и М. Duchek и В. Winblad (1973) [цит. по 2], утверждать, что одним из ведущих и наиболее частых путей проникновения МБТ остаются лимфогенный и гематогенный, второстепенным и менее частым — контактный из рядом расположенных органов, а также из органов мочевой системы.

У всех больных с двусторонним туберкулезным эпидидимитом обнаружено специфическое поражение предстательной железы, подтвержденное морфологически [цит. по 2]. Из анамнеза выяснено, что заболевание начиналось с поражения одного придатка яичка этих больных до вовлечения в процесс второго придатка, которое проходило от 2 нед до 4 лет. Причем в большинстве наблюдений эти сроки колебались от 2 нед до 2 мес, у остальных — от года до 4 лет. Такие сроки можно объяснить как вторичным, так и первичным инфицированием внутритазовых половых органов.

При вторичном инфицировании происходит антеградный заброс инфекции из гематогенно пораженного придатка яичка. Несомненно, что для инфицирования второго придатка в подобных случаях необходимо, чтобы в процесс последовательно вовлекались семенной пузырек на стороне поражения, предстательная железа, потом семенной пузырек, семявыносящий проток на противоположной стороне и наконец второй придаток яичка. Естественно, что такой путь распространения инфекции длителен и требует большего времени.

Несколько иная ситуация наблюдается при первично гематогенном инфицировании предстательной железы. Закономерно, что в этих случаях поражение придатков происходит в более короткие сроки.

Считаем, что у впервые выявленных больных распространенным туберкулезом мочевыделительных органов, когда предстательная железа в значительной степени разрушена патологическим процессом, наиболее вероятен уриногенный путь ее поражения.

Применение комплекса объективных и достоверных методов исследования, позволяющих с высокой степенью вероятности выявлять ТБ предстательной железы, дало возможность доказать нам существование всех трех путей распространения туберкулезной инфекции в мужских половых органах.

По нашим данным, на основании вышеизложенного возможность как первичного, так и вторичного инфицирования предстательной железы МБТ можно считать доказанной.

Также следует считать доказанным и обоснованным уриногенный путь инфицирования предстательной железы.

Наконец нельзя не учитывать наличие гематогенного и лимфогенного распространения инфекции в половых органах, минуя каналикулярный путь, а также одновременное гематогенное поражение внутритазовых половых органов и органов мошонки.

Заключение. Придаток яичка инфицируется микобактериями туберкулеза первично. Паренхима яичка поражается туберкулезом вторично в зависимости от длительности существования инфекции в придатке яичка. Двустороннее поражение туберкулезом органов мошонки всегда сочетается с туберкулезом предстательной железы. Предстательная железа инфицируется микобактериями туберкулеза – как первично, так и вторично. Нами не получено подтверждения экзогенного пути внедрения инфекции при туберкулезе половых органов мужчин. С учетом наличия поражения специфическим воспалительным процессом регионарной лимфатической системы мужчин с активным туберкулезом половых органов одними из ведущих и наиболее частых путей проникновения микобактерий туберкулеза в половые органы считаются лимфогенный и гематогенный. У больных туберкулезом мочевых органов без поражения органов мошонки инфицирование предстательной железы происходит и уриногенным путем. Туберкулез семенных пузырьков всегда вторичен. Главная ценность сведений о возможных путях распространения туберкулезной инфекции состоит в том, чтобы была полностью обследована половая система каждого мужчины с подозрением на туберкулез с верификацией диагноза каждого полового органа как гистологически, так и бактериологически.