Введение. Нефротуберкулез суть воспаление почечной паренхимы и чашечно-лоханочной си-
стемы (пиелонефрит), вызванное микобактерией туберкулеза [1, 2]. Как при неспецифическом, так и при туберкулезном пиелонефрите инфекционно-воспалительный процесс ограничивается одним органом (при билатеральном поражении все равно орган один – почка) [3, 4]. Воспаление почки при неспецифическом пиелонефрите проявляется болью, повышением температуры тела, симптомами интоксикации, но мочеиспускание при этом, как правило, остается свободным и безболезненным [5–7]. Возникновение дизурии у больного пиелонефритом свидетельствует о вовлечении в процесс нижних мочевых путей, что характерно для туберкулеза и редко встречается при неспецифическом воспалении [8, 9].

Ввиду особенностей течения уротуберкулеза диагностика туберкулеза мочевого пузыря (ТМП), как правило, запаздывает. В доантибактериальный период цистоскопическая картина была специфичной [10–12] и патоморфологическая верификация была возможна для всех больных. В то время туберкулезным циститом считалось воспаление мочевого пузыря, вызванное микобактерией, проявляющееся образованием бугорков на слизистой с их последующим изъязвлением и сморщиванием мочевого пузыря на конечном этапе; гистологически у больных определяли клетки Пирогова–Лангханса [13]. По мере расширения практики использования антибактериальных препаратов клиническая и патоморфологическая картина ТМП существенно изменилась [14, 15].

Цель исследования: выявить наиболее значимые параметры в дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний мочевого пузыря.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ цистоскопической и патоморфологической картины у 190 больных, госпитализированных в урогенитальную клинику ННИИТ для дифференциальной диагностики или лечения туберкулеза мочеполовой системы за 2008–2011 гг.

Критерии включения в исследуемую группу: наличие боли внизу живота и/или мочеиспускательном канале, боль при наполнении мочевого пузыря и/или при его опорожнении, учащенное мочеиспускание днем и/или ночью, наличие патологических изменений в анализах мочи, длительность жалоб не менее 6 мес.

Критерии исключения: наличие камней мочевого пузыря, нижней трети мочеточника, экзофитного рака мочевого пузыря.

По сути это были больные, клиническая картина у которых соответствовала критериям интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря. Единственным отличием от классического интерстициального цистита были патологические изменения в анализах мочи (лейкоцитурия и/или эритроцитурия).

Когорту пациентов распределили в две группы: 1-я – больные с подтвержденным диагнозом туберкулеза мочеполовой системы, 2-я группа – больные, в отношении которых диагноз «туберкулез» в ходе обследования был отвергнут. Всем пациентам выполняли цистоскопию в асептических условиях после введения в уретру любриканта с анестетиком (катеджель, экспозиция – 1–3 мин). Использовали цистоскопы Карл Шторц с оптикой 30 и 70°. После введения цистоскопа мочевой пузырь заполняли стерильным физиологическим раствором и определяли его емкость. Больным, которым боль не позволяла вводить больше 100 мл физиологического раствора, цистоскопию проводили повторно через несколько дней под общим обезболиванием. В ходе исследования оценивали проходимость уретры, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, локализацию, форму и сократимость устьев мочеточников, а также наличие патологических образований.

В норме объем мочевого пузыря составляет 250 мл 
и более; в его полости или на стенке отсутствуют патологические образования (камни, опухоли, инородные тела и т.д.), цистоскопически слизистая розового цвета, устья мочеточников точечные или щелевидные, расположены на 5 и 7 часах условного циферблата, периодически происходит их сокращение с поступлением болюса мочи в полость мочевого пузыря.

Различные изменения со стороны слизистой мочевого пузыря (очаговая или диффузная гиперемия, контактная геморрагия, трабекулярность, язвы, гломеруляции) и/или снижение емкости мочевого пузыря расценивали как патологические.

Всем больным выполнили полифокальную биопсию: пациентам с «нормальной» цистоскопической картиной – произвольно, с изменениями на слизи-
стой – прицельно из измененных участков стенки мочевого пузыря. Полученный материал направляли на гистологическое исследование. Больные, у которых диагноз «туберкулез» был отвергнут, обследованы однократно, а в отношении больных туберкулезом мочеполовой системы проведено сравнение результатов патоморфологического исследования тканей, полученных при биопсии и после цистэктомии. Такое сравнение выполнено только 18 из 21 оперированного больного, поскольку у троих пациентов цистоскопия оказалась невозможной из-за предельно малой емкости мочевого пузыря и наличия 
нефростомы единственной почки или цистостомы.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакетов статистических программ Мicrosoft Eхсе1 2007 и Statistiсa for Windows 6.0. С учетом того, что исследование проводилось на выборках малого размера и в большинстве случаев распределение в них не было нормальным, для осуществления статистического анализа также был использован непараметрический тест χ2. Поскольку число наблюдений было невелико, использовали точный критерий Фишера.

Результаты. При цистоскопии у всех больных ТМП в отличие от больных иными урологическими заболеваниями была снижена емкость мочевого пузыря. Деформацию устьев, трабекулярность и контактные геморрагии наблюдались у больных ТМП в 66,7–94,4% случаев, что оказалось достоверно чаще, чем при иных заболеваниях, в отличие от гиперемии, как очаговой, так и диффузной (табл. 1).

Несмотря на то что выявлены достоверные различия в цистоскопических характеристиках при неспецифических урологических заболеваниях и туберкулезе, признаков, безусловно специфичных для ТМП, не установлено.

В ходе исследования отмечена полиморфность патоморфологической картины и отсутствие специфических изменений у большинства больных; лишь в 11,8% были обнаружены многоядерные клетки Пирогова–Лангханса, причем найдены только в биоптатах, а в операционном материале у тех же пациентов присутствовали лимфоцитарная инфильтрация и фиброз (табл. 2). У одной пациентки в нижней трети мочеточника, сопряженной с мочевым пузырем, были найдены признаки специфического туберкулезного воспаления, тогда как в мочевом пузыре они отсутствовали (см. рисунок).

Таким образом, цистоскопически не было выявлено патогномоничных для ТМП признаков, что в значительной степени объясняет несвоевременность диагностики этого заболевания. Следует иметь в виду, что отрицательный результат патоморфологического исследования биоптата мочевого пузыря больного с подозрением на туберкулезный цистит не исключает специфической этиологии заболевания.

Обсуждение. Для современного течения туберкулеза мочевой системы характерно торпидное течение с вариабельной симптоматикой. Как свидетельствуют результаты настоящего исследования и данные предыдущих наших работ [14–16], в клинической картине ТМП преобладают учащенное мочеиспускание, боль при наполнении мочевого пузыря, макрогематурия. Наличие упорной дизурии у больного урогенитальным туберкулезом должно трактоваться как туберкулез мочевого пузыря, несмотря на отсут-
ствие микобактериурии и специфических патоморфологических изменений в биоптате. В отсутствие язв слизистой и нормальной емкости пузыря ТМП классифицируют как 1-ю стадию, изъязвление слизистой оболочки мочевого пузыря свидетельствует о развитии 2-й стадии ТМП, снижение емкости мочевого пузыря до 150 мл означает туберкулез мочевого пузыря 3-й стадии; емкость мочевого пузыря 100 мл и ниже (в том числе под общей анестезией), а наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 150 мл и ниже свидетельствует о сформировавшемся микроцистисе, т.е. ТМП 4-й, терминальной, стадии, когда медикаментозная терапия бесперспективна.

В отличие от неспецифического бактериального цистита, для которого характерны острое начало, учащенное мочеиспускание, странгурия, терминальная гематурия, кратковременность клинических проявлений, при ТМП расстройства мочеиспускания сущест-
вуют длительное время, к основным симптомам относятся поллакиурия, прогрессирующее снижение 
емкости мочевого пузыря, умеренной интенсивности боль, усиливающаяся при наполнении мочевого пузыря, не связанная с актом мочеиспуска-
ния.

Патоморфологическая верификация ТМП в нашем исследовании оказалась возможной лишь в 11,8% случаев; однако отсутствие гистологических признаков специфического воспаления в биоптате или операционном материале не исключает диагноз. Таким образом, гистологическое исследование при ТМП имеет 100%-ную специфичность, но крайне низкую чувствительность. Патоморфологическая картина ТМП 4-й стадии характеризуется фиброзом и массивным воспалением без характерных признаков туберкулезного воспаления с преобладанием лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрации.

Мы предлагаем следующий алгоритм диагностики ТМП:

1. Диагноз «острый бактериальный цистит» устанавливается на основании жалоб и общего анализа мочи. Эмпирическая терапия больных острым циститом должна проводиться препаратами, не ингибирующими рост микобактерии туберкулеза (фосфомицин, фуразидин, цефиксим) в сочетании с нестероидными противовоспалительными сред-
ствами (кетопрофен, нимесулид) и фитотерапией (канефрон). Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 7–10 дней служит показанием к исключению туберкулеза и требует выполнения исследования мочи на микобактерию туберкулеза методами посева и ПЦР-диагностики.
2. Сочетание длительных нарушений мочеиспускания с мочевым синдромом является показанием к исключению мочеполового туберкулеза и выполнения комплексного обследования органов мочевыделительной системы (стандартная лучевая диагностика, в том числе восходящая и микционная цистография, уретрография мужчинам; бактериологические исследования, ПЦР-диагностика).
3. Цистоскопия позволяет исключать другие очевидные заболевания (рак мочевого пузыря, камень мочевого пузыря), но в диагностике ТМП ее роль невысока. Косвенным свидетельством в пользу туберкулеза считается снижение емкости мочевого пузыря ниже 150 мл. Патологически измененная слизистая (очаговая или диффузная гиперемия, контактные геморрагии, бугорковые высыпания, буллезный отек) и/или деформация устьев и/или снижение емкости мочевого пузыря до 150 мл и ниже служат показанием к биопсии мочевого пузыря. При выполнении биопсии мочевого пузыря биоптаты нужно исследовать не только гистологически, но и бактериологически, а также молекулярно-генетически (ПЦР-диагностика панмикобактериальными праймерами).