Введение. Варикоцеле является распространенным заболеванием. Накоплено немало фактов, указывающих на определенную роль флебогипертонии в бассейне яичковых вен в патогенезе бесплодия [1–3]. В то же время почти все вопросы этиологии, патогенеза и лечения варикоцеле остаются предметом дискуссий [3]. Несмотря на то что о варикоцеле знали еще во времена Гиппократа, отношение к этому заболеванию неоднозначное. Одни специалисты относят его к заболеваниям, которые требуют оперативной коррекции [4–6], другие считают его конституционально обусловленным функциональным состоянием, которое возникает в период полового созревания, а затем в ряде случаев подвергается обратному развитию. При этом патогенетическое значение этого состояния либо отрицается, либо считается неопределенным [3, 7, 8]. Существует несколько методов оперативной коррекции, направленных на устранение гемодинамических нарушений, выявляемых при варикоцеле [7–9]. В основном оперативная коррекция варикоцеле применяется к подросткам и молодым мужчинам с целью профилактики инфертильности. Радикальность и надежность используемых оперативных методов оспариваются, так как большинство из них направлено на коррекцию гемодинамических нарушений лишь с одной стороны, в то время как некоторые авторы [6] утверждают, будто у 79,5% инфертильных больных варикоцеле двустороннее. Следует уточнить, что чаще всего правостороннее варикоцеле представлено субклиническими формами, которые выявляются только при использовании дополнительных методов обследования – ультразвуковая допплерография яичковых вен, термография и т.д.

Варикоцеле у лиц второго периода зрелости, пожилого и старческого возраста не вызывает значительного интереса со стороны исследователей, а тактические подходы еще менее определенные. Если принять точку зрения, будто варикоцеле – это конституциональная особенность субъектов, то лечения они не требуют, за исключением некоторых положений по режиму: ношение суспензория, элементы лечебной гимнастики и т.д. Если же принять точку зрения, что варикоцеле – болезнь, то с целью предотвращения развития осложнений и снижения качества жизни необходимо применять комплексное лечение вплоть до оперативной коррекции. Проблема усугубляется тем, что существует тенденция использования для оперативной коррекции варикоцеле высокотехнологичных, а следовательно, дорогостоящих методик, требующих лечения этих больных в стационаре [5, 6, 10–13]. В то же время государственная политика Российской Федерации направлена на сокращение коечного фонда в государственных (муниципальных) ЛПУ, что требует основательного обоснования необходимости лечения варикоцеле в условиях круглосуточного стационара и, наоборот, определения контингента, который может оперироваться, не занимая койку в круглосуточном стационаре, т.е. в условиях отделения амбулаторной хирургии (урологии). Особенно это касается лиц второго периода зрелости, пожилого и старческого возраста, репродуктивная функция которых чаще всего уже реализована, а показания к операции отличаются от таковых лиц подросткового возраста (13–20 лет) и возраста первого периода зрелости (21–35 лет) [14].

Целью данного исследования было определение особенностей клинических проявлений варикоцеле у лиц второго периода зрелости, пожилого и старческого возраста.

Для достижения цели исследования нами поставлены следующие задачи: 1) установить распространенность варикоцеле среди мужчин репродуктивного возраста, в том числе среди лиц зрелого и пожилого возраста; 2) определить субъективные и объективные признаки варикоцеле у лиц второго периода зрелости и пожилого возраста; 3) установить показания к оперативному лечению лиц второго периода зрелости и пожилого возраста в условиях отделения амбулаторной хирургии, обосновать целесообразность чреспахового лигирования яичковой вены и определить алгоритм ведения этих больных в послеоперационном периоде.

Материалы и методы. При проведении периодического медицинского осмотра работников Западно-Сибирского металлургического комбината в 2012 г. осмотрены 739 мужчин в возрасте от 21 года до 72 лет. Использовались физикальные методы исследования (осмотр, пальпация, проба Вальсальвы), ультразвуковое исследование почек. Мы не проводили детальный анализ в группе мужчин первого периода зрелости, поскольку клиническая картина, течение и тактические подходы при варикоцеле в ней достаточно хорошо изучены. Анализ проведен в группе мужчин второго периода зрелости (36–60 лет) и пожилых (61–72 года) [14]. Мужчины этой группы, как правило, уже реализовали свою репродуктивную функцию.

Для решения второй задачи мы изучили субъективные ощущения и объективную симптоматику, выявленную при физикальном исследовании больных варикоцеле в возрастной группе 36–72 года:

1) 25 человек опрошены и осмотрены во время периодического медицинского осмотра и 2) 18 человек, обратившихся в отделение амбулаторной хирургии МБЛПУ ГКБ № 2 Новокузнецка за помощью к урологу.

При решении третьей задачи установлены показания к оперативному лечению больных зрелого и пожилого возраста, выбрана методика оперативного вмешательства и проведен анализ ближайших результатов оперативного лечения варикоцеле у 18 больных старше 35 лет.

Результаты и обсуждение. В рамках медицинского осмотра 739 мужчин варикоцеле выявлено у 125 человек, что составило 16,9%.

Данный показатель несколько превышает распространенность варикоцеле в общей популяции – 11,7%, по данным ВОЗ [15], но соответствует распространенности среди мужчин репродуктивного возраста — 15–20% [8].

Установлено, что у 120 (96%) человек варикоцеле имело левостороннюю локализацию, у 3 (2,4%) – правостороннюю и у 2 (1,6%) – двустороннюю, что соответствует данным литературы [8].

Среди осмотренных мужчин 390 (52,8%) были старше 35 лет, 349 – до 35 лет. В группе старше 35 лет варикоцеле выявлено у 61 (15,8%) человека, в группе до 35 лет – у 64 (18,3%), т. е. имеет место тенденция к сокращению с возрастом числа случаев варикоцеле. Данные литературы подтверждают, что у пожилых мужчин варикоцеле встречается значительно реже [16].

Установлено, что в группе старше 35 лет (61 человек) 54 (88,5%) мужчины имели потомство. Лишь 4 (6,5%) из них была выполнена варикоцелэктомия, причем, несмотря на перенесенные вмешательства, у них сохранялись признаки варикоцеле 2–3-й степеней, т.е. использованные оперативные методики (вероятно, судя по расположению послеоперационного рубца, операции Бернарди или Иваниссевича–Робба; медицинских документов у осмотренных мужчин на руках не было) не устранили объективную симптоматику варикоцеле.

Таким образом, анализ имеющегося материала не позволяет утверждать, что варикоцеле играет определяющую роль в развитии бесплодия. Нет также оснований для утверждения, будто различные методы варикоцелэктомии способствуют восстановлению плодовитости.

Известно, что варикоцеле крайне бедно симптомами. Анализ симптомов и результатов объективного осмотра в двух группах больных: 25 человек из контингента медосмотра и 18 из больных, обращавшихся за помощью к урологу в отделение амбулаторной хирургии МЛПУ ГКБ № 2 в течение 2007–2012 гг., позволил сделать следующее заключение: существует два клинических состояния варикоцеле по аналогии с варикозным расширением вен нижних конечностей и посттромбофлебитической болезнью [17] – стадия компенсации и стадия декомпенсации. Больные в стадии компенсации за лечебной помощью обычно не обращаются, за исключением тех, кого беспокоит косметический дефект в области мошонки.

Проявления варикоцеле у лиц второго периода зрелости и пожилого возраста в стадии компенсации крайне скудны, так как жалобы возникают редко, функциональных нарушений нет, качество жизни и трудоспособность не страдают. Основной жалобой в стадии компенсации является периодическая боль в области яичка и левой паховой области (основной мотив для обращения к врачу) – 8% пациентов. Иногда встречаются жалобы на дискомфорт в паховых областях – 2 (8%) человека, инфертильность, снижение потенции, косметический дефект в области мошонки – по 1 (4%) человеку. При осмотре у 25 (100%) отмечали отвислую мошонку, расширение вен семенного канатика; положительная проба Вальсальвы констатирована у 15 (60%) обследованных. Выраженных изменений размеров семенных желез не установлено.

Стадия декомпенсации встречается редко. В 2012 г. к урологу отделения амбулаторной хирургии МЛПУ ГКБ № 2 на первичном приеме обратились 1166 человек. Варикоцеле в стадии декомпенсации было выявлено у 11 (0,94%) человек, из них в возрасте старше 35 лет – у 4 (0,34%). В течение 5 лет (2007–2012) лечение прошли 18 больных старше 35 лет.

В стадии декомпенсации основной жалобой была боль, которая имела место у всех больных этой группы. Фактически боль была основным мотивирующим фактором для обращения к врачу. Боль чаще всего имела ноющий характер, возникала периодически после ритмичного напряжения брюшного пресса, поднятия тяжестей, при нереализованном половом возбуждении, езде на велосипеде (мотоцикле, верхом на лошади). Длительность болей составляла от нескольких минут до нескольких часов, боли уменьшались после устранения провоцирующего фактора, при приеме анальгетиков. Лишь в 2 (11%) наблюдениях боль носила характер колики, что потребовало оказания экстренной помощи (блокада по Лорин–Эпштейну, суспензорий). Нередко боль иррадиировала в промежность, прямую кишку, пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

Таким образом, болевой симптом при варикоцеле неспецифичен, что требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (паховая грыжа, хронический простатит, новообразования пахового канала, вегетоирритативный синдром при поясничном остеохондрозе – подвздошно-паховая невропатия).

В стадии декомпенсации при осмотре обращала а себя внимание отвислая мошонка (100%), при пальпации определялись расширенные вены семенного канатика (100%), в 60% наблюдений имел место положительный феномен Вальсальвы. У 1 (5%) больного мы наблюдали индурацию семенного канатика, и у него же отмечена инфертильность. Остальные больные были фертильны. Заметных изменений размеров яичек не было. Ни один из больных не указывал на сексуальные проблемы.

Для дифференциальной диагностики болевого симптома к больным второго периода зрелости и пожилого возраста следует применять УЗИ паховой области, что в ряде случаев позволяет до операции выявлять грыжевые и опухолевые образования в паховом канале [18]. При сочетании варикоцеле с бесплодием показано микроскопическое исследование эякулята, если бесплодие служит приоритетной жалобой. При невралгическом характере болей в программу обследования следует включать рутинную рентгенографию и магнитно-резонансную томографию поясничного отдела позвоночника. Опухоль почек как причина варикоцеле для всех больных исключена выполнением ультразвукового исследования почек.

Исследование концентрации тестостерона не имеет смысла, поскольку чаще всего этот показатель в пределах нормы. Если варикоцеле признается ведущим фактором в происхождении болевого синдрома, таким больным показана оперативная коррекция. В этих случаях в программу обследования необходимо включать серошкальную ультрасонографию и допплеровское картирование для того, чтобы определить тип рефлюкса. При наличии реносперматического рефлюкса, который встречается среди 76,9% больных с варикоцеле [19], основным оперативным приемом считаем лигирование ветвей яичковой вены в пределах пахового канала.

Поскольку в группе старше 35 лет, как правило, показанием к операции были боли, целью оперативного лечения стала верификация причины болей и их устранение. Основные структуры, раздражение которых обусловливает боль, располагаются на уровне пахового канала, поэтому наиболее обоснованно применение оперативных методик со вскрытием пахового канала, что позволяет не только ликвидировать флебогипертонию в области мошонки, но и устранять другие патологические образования пахового канала (новообразования, грыжа, фиброиндуративная невропатия и т.д.) [18]. Методики со вскрытием пахового канала относятся к группе операций средней степени травматичности и могут выполняться в отделениях амбулаторной хирургии. В течение последних 5 лет мы используем методику, разработанную J. Sayfan и соавт. [20]. Эта методика малоинвазивна, что при операциях, выполняемых в амбулаторных условиях, является важным фактором.

По данной методике оперированы 18 больных старше 35 лет с левосторонним варикоцеле. Операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией с применением слабых растворов анестетиков амидного ряда (чаще всего 0,2%-ный раствор лидокаина, который готовится ex tempore), поскольку такой вид анестезии в отделениях амбулаторной хирургии наиболее удобен, хотя некоторые авторы предпочитают сочетанную анестезию [18]. Кроме того, он обеспечивает отличное обезболивание и хорошо переносится больными. Вмешательство проводят через мини-доступ – разрез в паховой области размером до 2,5–3,0 см над проекцией на кожу внутреннего пахового кольца. Во время операции наряду с селективным лигированием яичковой вены осуществляют ревизию пахового промежутка с устранением патологических образований – иссечение новообразований, аллопластическое протезирование задней стенки пахового канала, невролиз и другие вмешательства. Следует избегать перевязки лимфатических сосудов для профилактики послеоперационного гидроцеле.

При ревизии пахового канала в настоящем исследовании в двух наблюдениях были выявлены канальные паховые грыжи, что потребовало при завершении операции протезирования задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой. В четырех наблюдениях диагностированы канальные липомы, которые вызывали компрессию элементов пахового канала: они были иссечены перед выполнением варикоцелэктомии. В одном наблюдении при выполнении операции по поводу рецидива варикоцеле операция дополнена невролизом подвздошно-пахового нерва.

После операции больные находились в течение 2 ч в дневном стационаре, затем санитарным транспортом их доставляли домой. На следующий день больного навещал оперирующий хирург, а на 3-и сутки больной самостоятельно приходил на прием в ЛПУ. Боли на протяжении раннего послеоперационного периода были минимально выражены и в случае необходимости купировались таблетированными ненаркотическими анальгетиками (парацетамол 0,25 или пенталгин Н 0,5 на прием). Довольно часто (в 12 случаях из 18) потребности в анальгетической терапии не возникало. Осложнений в раннем послеоперационном и отдаленном периодах не было. В сроки от 1 до 3 лет после операции осмотрены 13 больных – рецидивов не выявлено.

Заключение. Таким образом, полученные в результате проведенных исследований результаты и данные литературы позволяют утверждать, что варикоцеле широко распространено в мужской популяции (15–20%) и его распространенность со временем не имеет тенденции к снижению. Во втором периоде зрелости и пожилом возрасте распространенность варикоцеле несколько снижается. Варикоцеле в большинстве случаев не проявляется клинически и не приводит к инфертильности. В то же время у 0,34% лиц, обратившихся за помощью к урологу с варикоцеле во втором периоде зрелости и пожилом возрасте, выявляется декомпенсированная форма заболевания, которая, как правило, проявляется болями, что служит показанием к оперативному лечению. Наложение вено-венозных анастомозов, которые используются для лечения инфертильности молодых больных варикоцеле, лицам во втором периоде зрелости и пожилом возрасте клинически и экономически нецелесообразно. Операциями выбора следует считать группу операций high operation, в частности операцию по методике Sayfan, которая, являясь малоинвазивной, может быть применена в отделениях амбулаторной хирургии.