Введение. Наиболее тяжелыми поздними осложнениями после операций по поводу генитального пролапса (ГП) и стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин с использованием синтетических материалов систем Gynecar Prolift, TVT и их модификаций являются эрозии слизистой влагалища с обнажением части протеза и миграция фрагмента протеза в просвет мочевого пузыря или уретры [1–3]. Частота этих осложнений составляет 0,9–4,5% [1, 4–6].

Представляем собственный опыт лечения женщин, страдавших эрозиями слизистой влагалища с обнажением части синтетического протеза, а также с миграцией фрагмента протеза в мочевой пузырь или уретру после операций, корригирующих ГП (трансвагинальная внебрюшинная фиксация матки и стенок влагалища синтетическими протезами по принципу Prolift), и петлевых операций по поводу СМН (уретропексия синтетической лентой по принципу TVT, TVT-O и после операции в виде кольпоуретросуспензии нитями по методу Лоренца) [7, 8].

Материалы и методы. Под наблюдением находилась 351 пациентка с различными формами и степенью выраженности ГП с или без СНМ. Все женщины оперированы: 102 выполнены операции, корригирующие только ГП, по принципу Prolift anterior и (или) posterior; 51 пациентке проведена одномоментная коррекция ГП и СНМ – операции по принципу Prolift anterior и (или) posterior, которые сочетались с операцией по принципу TVT или TVT-O, и 122 пациенткам с ГП и СНМ по их настоянию выполнена только антистрессовая операция по принципу TVT или TVT-O (табл. 1).

Через 2–48 мес среди 351 оперированных пациенток у 13 (3,7%) были диагностированы эрозии слизистой влагалища с обнажением части синтетических протезов и среди 283 пациенток, у которых имплантация синтетических сетчатых протезов проведена через переднюю стенку влагалища, у 4 (1,4%) диагностирована миграция фрагмента протеза в мочевой пузырь или уретру.

Величина обнаженной части сетчатого протеза во влагалище составляла от 1х2 до 3х3,5 см. После операции Лоренца по поводу СНМ обнаженные участки нитей напоминали вид «чемоданной ручки». После проведенного обследования 16 пациенток оперированы, у 1 пациентки отмечена эпителизация эрозии слизистой влагалища после курса консервативного лечения.

Результаты и обсуждение. Поскольку три операции одномоментно сделаны 20 женщинам и 2 – 86, общее количество операций составило 477.

Как видно из табл. 2, эрозия слизистой влагалища с обнажением части синтетического протеза оказалась наиболее частым (2,7%) поздним местным осложнением после трансвагинальных операций с использованием синтетических материалов. Эрозии влагалища после операций по принципам Prolift, TVT и TVT-O проявились у 8 пациенток через 2–36 мес после вмешательства кровянистыми выделениями из влагалища и умеренными болями во влагалище.

Диагностика эрозий влагалища трудностей не представляла. Осмотр влагалища в зеркалах позволил визуализировать язвенный дефект на слизистой передней или задней стенки влагалища. Дном язвы был участок сетчатого протеза.

После операции Лоренца у 5 (6,6%) женщин в сроки 24–48 мес после вмешательства появились боли и ощущение инородного тела во влагалища, боли при половом акте. При осмотре на передней стенке влагалища под уретрой обнаружены обнаженные фрагменты хирургических нитей длиной 2,5–3,0 см.

После 379 операций, выполненных на передней стенке влагалища, миграция сегмента протеза в просвет мочевого пузыря или уретры диагностирована 4 (1%) женщинам. Эти осложнения клинически проявлялись болями над лоном, учащенным и болезненным мочеиспусканием, эпизодами неинтенсивной макрогематурии. Для их диагностики использовали цистоскопию и уретроскопию. Всем 8 женщинам с эрозией слизистой влагалища начат курс местной терапии, включившей влагалищные мазевые тампоны и свечи с эстриолом. Десятидневный курс такого лечения позволил добиться эпителизации эрозии у пациентки после операции TVT-O. При осмотре через 1 мес от начала лечения эрозии не выявлено.

У остальных 7 женщин местное лечение не привело к значимому уменьшению эрозий в размерах.

Оперативное лечение проведено 16 женщинам: 7 операций по поводу эрозий слизистой влагалища, 5 – по поводу обнажения хирургических нитей во влагалище и 4 – по поводу миграции фрагмента сетчатого протеза в мочевой пузырь или уретру.

Операция сводилась к удалению фрагмента протеза или всего протеза, контактирующего с просветом влагалища или с просветом мочевыводящих путей, с последующим восстановлением анатомической целостности стенки влагалища, мочевого пузыря или уретры.

Технических трудностей на этапе удаления обнаженного протеза не возникало только у пациенток с обнаженными во влагалище нитями после операции Лоренца. Вмешательство выполнено без анестезии. Фрагмент нити максимально выводили в просвет влагалища и иссекали. Восстанавливать стенку влагалища в этих наблюдениях не пришлось.

Операции по поводу эрозий слизистой влагалища с обнажением части сетчатого протеза были сопряжены со значительными техническими трудностями, поскольку сетчатый протез оказался проросшим соединительной тканью.

Операции по поводу миграции фрагмента протеза в просвет мочевого пузыря могут быть затруднительными в случаях локализации дефекта в стенке пузыря у устья мочеточника или внутреннего отверстия уретры.

Техника операций по поводу эрозии слизистой влагалища с обнажением части сетчатого протеза Prolift. Обезболивание общее. Влагалище широко обнажали зеркалами. Гидравлическую препаровку стенки влагалища с зоной эрозии осуществляли физиологическим раствором с адреналином. Стенку влагалища рассекали продольно от свода до преддверия влагалища, окаймляя эрозированный участок. Правый и левый лоскуты влагалища отсепаровывали от поверхности протеза, обращенной в просвет влагалища, так, чтобы диаметр выделенной части протеза был на 2 см больше диаметра эрозии. Захватив зажимом край протеза, острым путем осторожно отделяли заднюю поверхность обнаженного протеза от подлежащих тканей. Этот этап операции таит опасность повреждения мочевого пузыря, уретры или прямой кишки и требует повышенной осторожности.

Выделенный участок протеза иссекали. Рану влагалища ушивали отдельными швами без натяжения лоскутов влагалища. Влагалище тампонировали мазевым тампоном, мочевой пузырь дренировали катетером Фолея в течение 2–3 дней. Назначали антибактериальную терапию, постельный режим на 2–3 дня.

Если в ходе операции оказывалось, что обнаженная часть протеза по площади превышает половину всего протеза или протез гофрирован, удаляли весь протез.

Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Б о л ь н а я К. 58 лет поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения из влагалища, боли во влагалище, гнойный свищ в параанальной области справа. Семь месяцев назад оперирована по поводу выпадения купола культи влагалища с обструктивным мочеиспусканием. Была выполнена трансвагинальная внебрюшинная вагинопексия синтетическими сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior et posterior.

При осмотре: на задней стенке влагалища эрозия слизистой размером 3,0х3,5 см, дном которой является участок сетчатого протеза (рис. 1). В параанальной области справа свищ с гнойным отделяемым. Свищевое отверстие локализовалось в области выведенного в ходе первой операции правого «рукава» протеза Prolift posterior.

Больной выполнена многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) таза с контрастированием свищевого хода в параанальной области. На томограмме четко определялся свищевой ход, соответствующий положению правого «рукава» заднего протеза Prolift и депо контрастного вещества в ложе протеза (рис. 2).

Диагноз: эрозия слизистой задней стенки влагалища с обнажением части заднего протеза Prolift, нагноение ложа протеза и канала правого «рукава» протеза.

Операция: удаление всего заднего протеза Prolift.

Осмотрена через 1, 3 и 6 мес после операции. Жалоб, признаков эрозии нет, цистоцеле II степени. Мочится свободно, объем остаточной мочи – 35 мл.

У 3 пациенток с эрозией слизистой влагалища после операций по принципу Prolift была удалена только часть протеза с обнаженным участком и у 2 больных с эрозией слизистой на задней стенке влагалища пришлось удалить весь протез.

Если эрозия слизистой влагалища развилась после антистрессовой операции по принципу TVT или TVT-O, вмешательство сводилось к удалению подуретрального сегмента ленты и восстановлению целостности влагалища.

У 1 пациентки после удаления подуретрального сегмента ленты и у 3 – после удаления обнаженных подуретральных нитей (после операции Лоренца) через 2 мес возник рецидив СНМ, что потребовало повторной антистрессовой операции.

Операции всем 7 пациенткам по поводу эрозий слизистой влагалища с обнажением сетчатого протеза прошли без осложнений. После операции в течение 12–24 мес рецидива эрозии нет.

Миграция сетчатого протеза в мочевой пузырь.

Дизурия и гематурия после имплантации переднего протеза Prolift или подуретральной ленты (операции TVT или TVT-O) потребовали выполнения цистоскопии. В ходе исследования была обнаружена зона буллезного отека, в центре которой определялся инкрустированный солями фрагмент сетчатого протеза (рис. 3). На МРТ таза выявлены тканевой внутрипузырный компонент на задней стенке мочевого пузыря, а также мощный рубцовый процесс между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища (рис. 4).

Лечение оперативное. Выполняли цистотомию, фрагмент протеза захватывали зажимом, выводили в просвет мочевого пузыря и иссекали. На дефект в стенке мочевого пузыря накладывали отдельные викриловые швы. Мочевой пузырь ушивали наглухо. Катетер Фолея 20–22 Ch устанавливали по уретре в мочевой пузырь на 7–8 сут.

Операция при миграции протеза в просвет уретры сводилась к иссечению подуретрального сегмента ленты с зоной, мигрировавшей в уретру, и восстановлению целости уретры на катетере.

Анализ наших наблюдений позволяет объяснить развитие эрозий слизистой влагалища и миграцию протезов в просвет мочевого пузыря или уретры погрешностями техники операций. Так, причинами возникновения эрозий влагалища после операций по принципу Prolift стали расположение протеза не под фасциями, а непосредственно под слизистой влагалища (2 наблюдения), прямой контакт протеза со швами на кольпотомической ране (1); случайное прошивание протеза лигатурами, которыми ушивалась кольпотомическая рана (2).

После операций по принципу TVT и TVT-O эрозии слизистой влагалища развились у пациенток, у которых образовались гематомы в ложе подуретральных сегментов лент с последующим их нагноением и расхождением краев влагалищных ран.

Обнажение нитей в просвет влагалища у 5 больных после операции Лоренца возникло по причине поверхностного их проведения под уретрой (в слизистом слое стенки влагалища).

Причиной миграции фрагментов протеза в мочевой пузырь или уретру были не замеченные во время операции, не проникающие или проникающие повреждения стенки мочевого пузыря или уретры в момент проведения «рукавов» переднего протеза Prolift или в момент позадилонного проведения концов ленты TVT.

Выводы

1. Трансвагинальная внебрюшинная фиксация матки и стенок влагалища сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior et posterior в отдаленном периоде в 2,2% случаев осложняется образованием эрозий слизистой влагалища с обнажением части синтетического протеза, а фиксация матки и передней стенки влагалища по принципу Prolift anterior в 0,8% случаев осложняется миграцией фрагмента протеза в мочевой пузырь.
2. Антистрессовая операция в виде подуретральной петлевой пластики синтетической лентой по принципу операции TVT в 1,3% случаев осложняется эрозией слизистой влагалища, в 1,2% – миграцией фрагмента синтетической ленты в мочевой пузырь и в 0,6% – миграцией ленты в просвет уретры.
3. Причинами развития эрозий слизистой влагалища с обнажением части синтетического протеза и миграции фрагмента синтетического протеза в просвет мочевого пузыря или уретры являются нарушения техники имплантации протезов под стенки влагалища и незамеченные или неадекватно корригированные интраоперационные или послеоперационные осложнения.