На основании результатов исследований, проведенных во многих странах мира, в настоящее время сформировалось представление о широкой распространенности расстройств мочеиспускания у мужчин [1, 2]. Известно, что вероятность и тяжесть их появления увеличиваются с возрастом и сопровождаются снижением качества жизни [3].

В зарубежной литературе опубликованы материалы двух популяционных исследований, посвященных проблемам симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) [4] и гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) [5] у российских мужчин. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов по ненейрогенным СНМП у мужчин приведены ссылки на эпидемиологические исследования, выполненные в США и Австралии с использованием оценки по шкале IPSS. Авторы опубликованных по этим исследованиям статей [1, 6] в качестве критерия, соответствующего наличию беспокоящих СНМП, считали сумму баллов анкеты IPSS >7 (выявлена у 18,7 и 18,2% респондентов соответственно); сведения о числе мужчин, имеющих меньшие значения индекса IPSS, предоставлены не были. При задании такого порогового значения в российском исследовании СНМП они определялись у 279 (25,7%) опрошенных мужчин [4]. Второе исследование также продемонстрировало большую распространенность симптомов ГМП у российских мужчин по сравнению с таковыми, проживающими в Чешской Республике и Турции: их обнаружили у 24, 15 и 16% респондентов соответственно [5]. В то же время, согласно данным статистики, в России большинство пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), обращаются к урологу поздно, когда предстательная железа уже существенно увеличена в размерах [7].

Симптомы нижних мочевых путей у мужчин чаще всего связаны с механической обструкцией. По данным [8], у 49% мужчин с СНМП выявляются симптомы как опорожнения, так и накопления. У большинства мужчин с СНМП наблюдается комбинация симптомов различных типов. Результаты опроса EpiLUTS, проведенного в США, Великобритании и Швеции [9], показали, что СНМП, связанные с накоплением мочи, опорожнением мочевого пузыря и возникающие после мочеиспускания, у пациентов часто наблюдаются одновременно. Около 49% мужчин с СНМП сообщили о наличии комбинации симптомов, связанных с накоплением мочи и опорожнением мочевого пузыря. Нарушения мочеиспускания у мужчин чаще всего связаны с органической инфравезикальной обструкцией, но также могут быть обусловлены гиперактивностью гладкомышечных клеток в стенке мочевого пузыря. В то же время органическая инфравезикальная обструкция вызывает главным образом обструктивную симптоматику (так называемые симптомы опорожнения); гиперактивностью детрузора можно объяснить ирритативные симптомы (так называемые симптомы наполнения). Более того, выраженные нарушения мочеиспускания могут встречаться и без существенной инфравезикальной обструкции. Появление неконтролируемых сокращений при цистометрии свидетельствует о гиперактивности детрузора. Последняя наблюдается примерно у 70% мужчин с ДГПЖ и симптомами обструкции [10].

Публикации последних лет свидетельствуют о росте интереса врачей к проблеме ГМП, чему в значительной степени способствовали результаты эпидемиологических исследований о распространенности данного состояния. По данным Международного общества по удержанию мочи, ГМП в мире наблюдается примерно у 100 млн человек. В США ГМП по распространенности опережает сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний [11].

Гиперактивный мочевой пузырь – синдром, проявляющийся тяжелыми расстройствами мочеиспускания, которым страдает не менее 17% населения старше 40 лет, из них 56% – женщины [12, 13].

С возрастом исследователи отмечают значительное увеличение доли «мокрого» ГМП [14]. В возрасте от 65 до 74 лет ургентное недержание мочи отмечают до 20% женщин. По данным шведского исследования, среди пожилых людей 75 лет и старше ургентным недержанием мочи страдают 42% женщин и 35% мужчин [15]. В исследовании [16] были проанализированы данные анкетирования по анкете Bristol Lower Urinary Tract Symptoms, полученные при обследовании 1199 мужчин и 1219 женщин в возрасте 20–91 года. Распространенность ГМП среди мужчин (48,5±13,1 года) составила 10,2%. При этом «сухой» ГМП выявлен у 8,4% опрошенных, «мокрый» – у 1,8%. Распространенность симптомов ГМП среди женщин (49,5±13,5 лет) составила 16,8%. При этом «сухой» ГМП выявлен у 10,3% опрошенных, «мокрый» – у 6,5%. Среди женщин распространенность «сухого» ГМП оставалась довольно стабильной в течение 6 десятилетий жизни, в то время как распространенность «мокрого» ГМП существенно возрастала после 40-летнего возраста. У мужчин показатели распространенности как «сухого», так и «мокрого» ГМП увеличивались после третьего десятилетия жизни. Сорок восемь процентов мужчин с ГМП не сообщили о негативном влиянии на качество жизни, 36% отметили минимальное влияние, 9,8% – умеренное, 2,5% – выраженное; среди женщин соответствующие показатели составили 53, 33, 7,3 и 6,3%. Влияние «мокрого» ГМП на качество жизни было наиболее значимым. Об отрицательном влиянии ГМП на сексуальность сообщили 24% мужчин и 31% женщин.

Симптомы нижних мочевых путей широко распространены в мужской популяции, и их распространенность, например, среди мужчин в возрасте старше 40 лет в США и Европе варьируется от 15 до 60% [1, 2, 17–19]. Данные симптомы значительно снижают качество жизни, в то время как на диагностику и лечение заболеваний мужских половых органов, особенно ДГПЖ, уходят ошеломляющие объемы ресурсов здравоохранения [17, 20]. Распространенность СНМП заметно увеличивается с возрастом. Согласно данным исследования общественного здоровья населения Бостона (Boston Area Community Health [BACH]), распространенность СНМП увеличилась с 8% у мужчин 30–39 лет до 35% у мужчин в возрасте от 60 до 69 лет [1]. В когорте BACH распространенность СНМП составила 25% среди мужчин в возрасте 70–79 лет. В другом исследовании распространенность СНМП среди мужчин в возрасте 65–69 лет составила 53%, но в возрастной группе 75–79 лет она уже составила 49%, а в возраст 80 лет и старше –39% [2, 19].

Аналогичным образом в европейском и корейском исследованиях UrEpik распространенность СНМП среди мужчин увеличивалась на 10% за каждое десятилетие – от 40 до 79 лет [18]. Другие демографические исследования продемонстрировали аналогичные тенденции в США и Европе: согласно данным почтового опроса мужского населения Великобритании, распространенность СНМП выросла с 29% среди 50–60-летних до 41% среди 71–80-летних [19]. Растущая распространенность СНМП с возрастом представляется особенно важной с точки зрения общественного здравоохранения. К 2030 г. 20% населения США (более 20 млн человек) будет в возрасте 65 лет и старше. Важно отметить, что наиболее быстрорастущим сегментом пожилого населения является старшая возрастная группа (старше 85 лет). По текущим оценкам, число лиц 80 лет и старше в США вырастет с 9,3 млн в 2000 г. до 19,5 млн в 2030-м, т.е. более чем на 200% [21]. Таким образом, с увеличением продолжительности жизни населения в популяции стремительно растет доля пожилых мужчин в возрасте 80 лет и старше. Однако данные о СНМП у мужчин данной возрастной категории все еще ограниченны.

Оба российских исследования подтвердили ранее неоднократно отмеченную другими авторами закономерность увеличения частоты СНМП у мужчин с возрастом [4, 5]. При этом оказалось, что у россиян старше 50 лет СНМП встречаются чаще, чем у их сверстников, проживающих за рубежом. Так, по данным V. Kupelian и соавт. [1], в Бостоне и его окрестностях умеренные и тяжелые СНМП наблюдаются у 10,5% мужчин в возрасте 30–39 лет, затем в каждой последующей возрастной группе эта доля растет, но не превышает 35%. В России у мужчин 31–50 лет этот показатель ниже – от 5,7 до 18,9%, но после 50-летного возраста он существенно возрастает и достигает 50, 64,8 и 60,8% в возрасте 51–60, 61–70 и 71–80 лет соответственно.

В работе [22] проведено сравнение распространенности, тяжести и типов СНМП у мужчин в возрасте до 80 лет и 80 лет и старше. Средний возраст обследованных составил 74,6 года. Треть респондентов была в возрасте 80 лет и старше. Распространенность СНМП составила 70% у мужчин 80 лет и старше и 56% у мужчин младше 80 лет (p=0,03). Мужчины в возрасте 80 лет и старше значительно чаще жаловались на ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря (отношение шансов [OШ] – 2,12; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,06–4,18, p=0,02), частые мочеиспускания (OШ – 1,83; 95% ДИ – 1,00–3,31, p=0,03), ургентные позывы на мочеиспускание (OШ – 1,76; 95% ДИ – 0,96–3,20, p=0,05), и слабую струю мочи (OШ – 1,78; 95% ДИ – от 1,01 до 3,12, p=0,03).

В России, как и в других странах, были получены убедительные доказательства нарастания тяжести СНМП у мужчин с возрастом (старше 40 лет). Любопытным результатом анкетирования россиян оказалось выявление относительно большой доли молодых мужчин, имеющих СНМП [23]. Похоже, эта доля стабильна: в возрастной группе 20–40 лет она составляет около 40% и примерно у каждого второго мужчины при этом снижается качество жизни. В целом оказалось, что качеством жизни с имеющимися у них расстройствами мочеиспускания недовольны более трети опрошенных российских мужчин – больше, чем среди мужчин, опрошенных в других странах [24].

Исследование частоты встречаемости и ОШ появления СНМП, включая ГМП, у мужчин РФ по отношению к исследованным признакам выявило важную роль перенесенных хирургических вмешательств на органах малого таза. Аналогичные результаты были получены и другими авторами [25], которые объясняли ее влиянием техники оперативных вмешательств и скорости заживления операционных ран на функциональное состояние нижних мочевых путей.

Как правило, распространенность ГМП недооценивают, так как подавляющее большинство исследований включает пациентов только с одним из его симптомов – ургентным недержанием мочи [12, 26]. В исследовании [27] была изучена распространенность различных симптомов ГМП отдельно или в комбинации. Гиперактивный мочевой пузырь часто негативно влияет на качество жизни и ограничивает социальную активность, но большинство людей с ГМП не обращаются за медицинской помощью. Таким образом, не представляется возможным оценить распространенность и в целом социальное влияние ГМП на основе данных медицинской документации. За редким исключением большинство эпидемиологических исследований сосредоточено на недержании мочи – наиболее тяжелом симптоме ГМП. Распространенность ГМП увеличивается с возрастом, и он встречается среди женщин чаще, чем среди мужчин. Разброс данных о распространенности ГМП является результатом различий в критериях, используемых для определения случаев недержания мочи. Эта проблема объясняется отчасти отсутствием стандартизированного подхода. Тем не менее существует консенсус в отношении значительного индивидуального и общественного влияния недержания мочи и признание того, что ГМП является недодиагностированным и недолеченным. Два других симптома ГМП не удостоились такого же внимания, как недержание мочи, однако социальная важность этих симптомов ГМП может быть значительно выше. Предпринимаются усилия по более точному определению распространенности частых и ургентных позывов с использованием проверенного и стандартизированного подхода к проведению эпидемиологического исследования, чтобы определить индивидуальное влияние каждого из симптомов ГМП, оценить социальные расходы.

Существуют ограниченные исследования, касающиеся распространенности ГМП в популяциях национальных или расовых меньшинств. В исследовании [28] 56% из 54 чернокожих женщин указали на наличие недержания мочи. E. Sze и соавт. [29] обследовали 2370 пациентов, из них 34% чернокожих, 39% белокожих и 27% латиноамериканцев. Доли женщин с недержанием мочи составили в данных подгруппах 19, 16 и 16% соответственно (р=0,214). T. Duong и соавт. [30] в ретроспективном анализе показали, что диагноз ГМП чернокожим женщинам ставили чаще, чем испаноязычным, белым или азиатским женщинам (29 против 8%, 15 и 14% соответственно; р<0,001, р=0,04 и р=0,04). В другом исследовании дана оценка различий в частоте недержания мочи у белых и испаноговорящих женщин – 18 против 9% соответственно (p=0,019) [31]. В ходе обследования на базе общин 1589 пожилых мексиканских американских женщин 15% из них отметили наличие недержания мочи. Пятнадцать процентов женщин сообщили о значимом влиянии на качество жизни и ограничении участия в общественной деятельности [32].

По данным [33], в исследованиях, проведенных в отдельных странах и популяциях, получены сопоставимые данные о распространенности ГМП, хотя оценка значимости и распространенности этого синдрома все же представляется заниженной. Ургентность считается краеугольным камнем ГМП. Последние эпидемиологические данные подтверждают увеличение распространенности ГМП с возрастом, при этом отмечается, что такие факторы, как диета и образ жизни, не ассоциируются с более частым развитием ГМП; исключение составляет индекс массы тела. Среди всех симптомов ургентность и недержание мочи в большей степени негативно влияют на качество жизни пациентов по сравнению с поллакиурией и ноктурией. В данном исследовании подтверждено, что и «мокрый», и «сухой» ГМП обусловливает значительное снижение качества жизни. Авторы указывают, что в повседневной практике необходимо учитывать факт недостаточной диагностики ГМП ввиду убежденности пациентов в недоступности лечения и в том, что недержание мочи служит естественным следствием старения [33].

По данным исследования [34], выполненного с целью обновления компьютеризированных эпидемиологических данных, были оценены и повторно проанализированы данные с использованием текущих определений СНМП, одобренных и опубликованных ICS в 2002 и 2010 гг. Кроме того, были раздельно проанализированы симптомы «сухого» и «мокрого» ГМП для оценки их распространенности. Синдром ГМП в компьютерной базе данных был повторно определен как имеющий следующие симптомы: частые ургентные позывы, ноктурия, недержание мочи при позыве и напряжении. Симптомы ГМП, которые, вероятно, были связаны со смешанным недержанием либо игнорировались, либо были исключены. По результатам работы распространенность симптомов ГМП варьировалась от 34,76 до 28,33 и 20,95%; использовались различные три классификации пяти вышеуказанных симптомов наполнения. Распространенность «мокрого» ГМП увеличивалась с возрастом. Распространенность ГМП, определенного в соответствии с современными представлениями, оказалась немного выше таковой, полученной в предыдущих исследованиях, проведенных с использованием дефектной системы классификации симптомов ГМП. Нельзя упускать из виду тот факт, что многие женщины с ГМП (с или без ургентного недержания мочи) также могут иметь стрессовое недержание мочи.

В работе [35], выполненной в период с мая по октябрь 2012 г., была произведена случайная выборка из 2128 женщин и мужчин в возрасте от 18 лет и старше, была разработана анкета, включающая социодемографические данные, данные по сопутствующим заболеваниям, СНМП, индексу массы тела и результаты анализа мочи по тест-полоскам.

В общей сложности принять участие в исследовании согласился 1571 (74% опрошенных) человек. Анализ результатов был проведен среди 1555 человек (636 [40,9%] мужчин и 919 [59,1%] женщин), после того как были исключены 16 человек с положительным нитрит-тестом по тест-полоске. Симптомы нижних мочевых путей были зарегистрированы у 71% опрошенных. Распространенность симптомов наполнения, опорожнения и постмикционных симптомов составила 56,1% (44,2% мужчин, 64,1% женщин), 39,3% (40,9% мужчин, 37,8% женщин) и 30,7% (38,6% мужчин, 28,7% женщин) соответственно. Самым распространенным симптомом наполнения была ургентность, о которой сообщили 29,3% человек из исследуемой популяции (20,1% мужчин, 35,6% женщин). Распространенность недержания мочи при позыве, напряжении и смешанном недержании мочи была равна 6,5% (3,9% мужчин, 8,2% женщин), 14,1% (3,9% мужчин, 21,2% женщин) и 5,6% (0,8% мужчин, 9,0% женщин) соответственно. Настоящее исследование стало первым и самым крупным обследованием населения с целью оценки распространенности СНМП, недержания мочи и ГМП в Турции. Результаты свидетельствуют о широкой распространенности СНМП в западной части Турции.

В работе [5] в общей сложности 3130 лиц согласились принять участие в опросе, который выявил высокие показатели распространенности СНМП (у 80% мужчин и 84% женщин). Симптомы ГМП выявлены у 18% мужчин и 28% женщин. Примерно у 60% опрошенных длительность СНМП была относительно короткой (≤ 3 года), при этом СНМП у большинства опрошенных практически не влияли на качество жизни и производительность труда. Сорок процентов респондентов обращались к врачу по поводу СНМП, из них 37% опрошенных консультировались с врачом общей практики и 34% – с урологом. Результаты этого эпидемиологического исследования позволили констатировать высокую распространенность СНМП, но низкую обращаемость к врачам-специалистам и очень низкий уровень использования медикаментозного лечения, несмотря на высокие показатели эффективности назначенной лекарственной терапии в том случае, если она использовалась.

Интересные данные были получены в работе [36], выполненной в рамках Национальной программы по оценке распространенности ГМП (NOBLE) среди населения США. Работа проводилась путем телефонного опроса 5204 взрослых в возрасте 18 лет и старше. В результате опроса было выявлено, что ГМП одинаково распространен среди как мужчин (16%), так и женщин (16,9%), но степень тяжести симптомов существенно различалась по полу. У женщин распространенность недержания мочи увеличивалась с возрастом от 2% (в возрасте 18–24 лет) до 19% (в возрасте 65–74 лет) с заметным ростом после 44-летнего возраста. У мужчин распространенность недержания мочи также росла с возрастом от 0,3 до 8,9% с заметным увеличением после 64 лет. Во всех возрастных группах симптомы ГМП без недержания мочи у мужчин встречались чаще, чем у женщин. Симптомы ГМП с и без недержания мочи значительно влияли на качество жизни опрошенных. Таким образом, в ходе исследования не нашло подтверждения распространенное мнение, будто женщины значительно чаще мужчин страдают ГМП. Тем не менее тяжесть и характер проявления симптомов действительно различаются.

К сожалению, в силу социально-экономических причин в России практически отсутствуют выполненные на больших свободных популяциях эпидемиологические исследования, посвященные оценке частоты урогенитальных расстройств в целом и расстройств мочеиспускания в частности. Данных о распространенности нарушений мочеиспускания у женщин в постменопаузе в нашей стране мало. З. К. Гаджиевой (2001) проведено анкетирование 504 женщин в возрасте от 40 до 77 лет, работающих в различных учреждениях Москвы [38]. Согласно полученным данным, 293 (58,13%) женщины находились в различных периодах климактерия, возраст их составил 58,3±0,5 года. У 211 (41,87%) женщин менструальный цикл оставался сохраненным, средний возраст их составил 46,1±0,3 года. Жалобы на какие-либо расстройства мочеиспускания предъявляли 342 (67,85%) женщины (средний возраст – 55,1±0,5 года). Эпизоды стрессового недержания мочи, или недержания мочи при напряжении, отмечали 233 (68,13%) опрошенные женщины, из них подавляющее большинство (172 [73,8%]) было в постменопаузе. Надо отметить, что лишь у 83 (35,6%) женщин со стрессовым недержанием мочи прежняя или настоящая работа была связана с физической нагрузкой. В работе был проведен анализ жалоб на эпизоды стрессового недержания мочи среди менструирующих женщин и женщин в различные периоды климактерия. В результате этого анализа выявлено, что эпизоды недержания мочи при напряжении отмечали 58,7% женщин в климактерическом периоде и 28,9% – с сохраненным менструальным циклом. Учащенное мочеиспускание днем (поллакиурию) отмечали 88 (25,7%) опрошенных, учащенное ночное мочеиспускание (ноктурию) – 134 (39,2%), сочетание поллакиурии и ноктурии – 59 (17,25%). Поллакиурия среди женщин с сохранным менструальным циклом отмечена в 14,2% наблюдений, среди женщин в климактерии – в 19,7%, ноктурия – в 25,5 и 27,6% соответственно. На наличие ургентных позывов на мочеиспускание указали 193 (56,4%) женщины, на эпизоды полного недержания мочи – 39 (11,4%) . У 44 (12,8%) пациенток ургентные позывы сочетались с поллакиурией, у 70 (20,46%) – с ноктурией, у 33 (9,65%) – с поллакиурией и ноктурией, у 28 (8,18%) – с недержанием мочи, у 17 (4,97%) – с поллакиурией и недержанием мочи, у 13 (3,8%) – с поллакиурией, ноктурией и недержанием мочи. Из всех пациенток, предъявлявших жалобы на какие-либо расстройства мочеиспускания, только 73 (21,3%) обращались за медицинской помощью, причем процент обращаемости среди респонденток в климактерии был в 1,6 раза ниже, чем среди женщин с сохранным менструальным циклом. Среди пациенток со стрессовым недержанием мочи лишь 84 (24,5%) женщины обращались с данной жалобой к врачу. Данные, полученные в ходе этого эпидемиологического исследования, свидетельствуют об усугублении дизурии, особенно симптомов ургентности, а также увеличении частоты стрессового недержания мочи с возрастом и длительности постменопаузы. Ургентные позывы отметили 33,68% женщин позднего репродуктивного периода и 41,67% женщин в климактерии. Сочетание ургентных позывов и поллакиурии выявилось у 4,73 и 11,74% женщин соответственно, сочетание ургентных позывов и ноктурии – у 11,57 и 15,53% женщин соответственно. Полученные в ходе данного эпидемиологического исследования данные свидетельствуют о высокой распространенности нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии и позволяют предположить, что ГМП может являться результатом эстрогенного дефицита. Несмотря на это, лишь 21,3% женщин обращались за помощью по поводу различных расстройств мочеиспускания к врачу, что отражает отсутствие информированности пациентов о возможности лечения урогенитальных расстройств.

Итогом всего сказанного можно считать подтверждение факта, изложенного в работе [23] о том, что для прогнозирования потребности в ресурсах, необходимых для диагностики и лечения СНМП, требуется больше национальных данных об их распространенности, выраженности и влиянии на качество жизни.