Фармакоэкономическое исследование применения препарата солифенацин для лечения ургентного недержания мочи у пациентов с синдромом гиперактивного мочевого пузыря


М.В. Авксентьева, К.В. Герасимова, Г.Р. Хачатрян, М.Ю. Фролов, В.В. Омельяновский, Н.А. Авксентьев

1 Центр оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ; 2 кафедра общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова; 3 кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета; 4 МОО «Межрегиональная ассоциация клинических фармакологов»; 5 Центр исследования региональных реформ Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ; 6 Научно-исследовательский финансовый институт
Синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), сопровождающийся недержанием мочи, является относительно распространенным заболеванием. В настоящее время в Российской Федерации, к сожалению, зачастую сохраняется практика ведения пациентов c ГМП в виде рекомендаций симптоматического применения урологических прокладок в отсутствие лекарственной терапии. Вместе с тем на рынке представлен ряд лекарственных средств, которые могут снижать частоту возникновения неблагоприятных симптомов, сопутствующих синдрому ГМП. В настоящем исследовании представлен фармакоэкономический анализ применения солифенацина для ведения больных синдромом ГМП в России. Для этого на основе ранее проведенных клинических исследований была предложена формальная математическая модель развития указанного синдрома с учетом сопутствующих симптомов (недержание мочи) и осложнений (инфекции мочевых путей, кожные инфекции, депрессии и переломы). В рамках модели учтены прямые медицинские и немедицинские, а также косвенные затраты с точки зрения общества, возникающие при использовании частого варианта ведения больных синдромом ГМП (отсутствие лекарственной терапии) и при применении солифенацина. В результате было установлено, что применение солифенацина – экономически оправданный вариант ведения пациентов с синдромом ГМП в течение 1 года, разность затрат между рассматриваемыми стратегиями в расчете на одного пациента составляет 2385 руб. Применение солифенацина перестает быть ресурсосберегающим в случае, если стоимость урологических прокладок снижается более чем вдвое от базовой цены, включенной в расчеты, или если эффективность солифенацина окажется на 15% ниже значения, использованного в основной модели.

Введение. Урологические симптомы, являющиеся проявлением синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), оказывают значительное негативное влияние на качество жизни пациента. Согласно определению Международного общества по проблемам, связанным с недержанием мочи (International Continence Society, ICS), ГМП – это симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью и ноктурией с недержанием мочи или без такового и учащенным мочеиспусканием, в отсутствие доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевыводящих путей [1, 2]. Основным симптомом служит неотложный позыв к мочеиспусканию, который обычно считается стимулятором других урологических симптомов [3].

При этом кроме дизурии пациенты с ГМП страдают от рецидивирующих инфекций мочевых путей, депрессий, у них повышен риск развития кожных инфекций из-за опрелостей, учащаются падения и сопутствующие им переломы, что подтверждено рядом исследований различного дизайна [4–9].

Популяционные наблюдения показали, что ГМП является часто встречающимся синдромом: по данным ICS, от 50 до 100 млн человек в мире страдают ГМП, в странах Европы ГМП встречается у 16,6% населения в возрасте старше 40 лет, в США – у 17% [10–12]. В России заболеваемость ГМП не реги-
стрируется в формах статистического наблюдения, известно только, что, по данным отдельных авторов, случаи выявления симптомов ГМП в 1995–2000 гг. составляли 16–19% от всех заболеваний нижних мочевыводящих путей [13].

Ввиду высокой распространенности, отрицательного влияния на качество жизни, наличия множества 
ассоциированных с ГМП заболеваний, включая такие клинически значимые и требующие дорого-
стоящей медицинской помощи события, как переломы, экономическое бремя ГМП весьма значительно. Оно обусловлено существенной финансовой нагрузкой на систему здравоохранения за счет предоставления медицинских услуг больным, страдающим ГМП и ассоциированными с ним заболеваниями. Кроме того, ГМП приводит пациентов работоспособного возраста к возникновению немедицинских затрат: выплате пособий по временной и постоянной нетрудоспособности, упущенному выпуску товаров и услуг (снижению валового внутреннего продукта, ВВП) [10, 14, 15].

Солифенацин – одно из лекарственных средств, применяемых в лечении ургентного (императивного) недержания мочи у пациентов с синдромом ГМП. Применение солифенацина, как показали рандомизированные контролируемые испытания, позволяет уменьшать выраженность симптомов ГМП [16], что может способствовать снижению частоты сопутствующих заболеваний: инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, кожных инфекций, депрессий, переломов и, соответственно, финансовой нагрузки на систему здравоохранения, а также сокращению немедицинских затрат, сопряженных с рассматриваемым заболеванием.

В проведенных ранее в зарубежных странах фармакоэкономических исследованиях продемонстрирована экономическая приемлемость и целесообразность применения солифенацина [17–21], однако подобных отечественных работ до сих пор не выполнялось.

Целью настоящего исследования стала фармакоэкономическая оценка применения терапии солифенацином в Российской Федерации с учетом разных видов затрат, обусловленных ГМП.

Материалы и методы

Общая характеристика исследования

В работе с позиции общества в целом был проведен расчет затрат (прямых медицинских и немедицинских и косвенных), ассоциированных с ГМП у пациентов, получающих лечение солифенацином и без лечения.

Расчет затрат проводили в формальной математической модели динамики симптома недержания мочи у больного ГМП при применении лекарственной терапии и без нее. В основу модели положены данные клинических исследований эффективности солифенацина и о частоте возникновения сопутствующих ГМП негативных эффектов при применении различных стратегий лечения [6, 14, 22, 23].

Выбор метода фармакоэкономического анализа – расчет затрат обоснован сформированной на основе результатов ранее проведенных зарубежных фармакоэкономических исследований гипотезой: лечение солифенацином может оказаться ресурсосберегающей технологией за счет снижения частоты ассоциированных с ГМП симптомов (прежде всего недержания мочи) и сопутствующих заболеваний (инфекций мочевых путей, кожных инфекций, депрессий, переломов) и, соответственно, сокращения обусловленных данными симптомами и заболеваниями затрат.

Выбор в качестве альтернативы для сравнения отсутствия лекарственного лечения ГМП объясняется двумя факторами: во-первых, в настоящее время это распространенная практика в РФ, во-вторых, пока ни один из препаратов, рекомендованных для лечения ГМП, не входит в действующий перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов1.

Математическая модель клинической динамики симптома недержания мочи при ГМП и исходные данные

В рамках модели предполагается две стратегии ведения больных ГМП: 1) пациенты ежедневно получают солифенацин в дозе 5 мг; 2) пациенты лекарственной терапии не получают.

Для каждой стратегии оценивается частота различных клинических исходов за 12 мес2.

К основным критериям эффективности терапии солифенацином в модели, с которым связана частота всех рассматриваемых исходов, относится купирование ургентного недержания мочи. Выбор данного критерия среди множества других, используемых в клинических исследованиях, объясняется тем, что именно с недержанием мочи ассоциируется большая часть потребления ресурсов здравоохранения.

Далее в зависимости от наличия или отсутствия симптома недержания мочи у пациентов моделируется вероятность следующих доказанно-ассоциированных с ГМП заболеваний:

  • инфекция мочевых путей (цистит);
  • инфекция кожи;
  • переломы;
  • депрессия.

Эффективность купирования ургентного недержания мочи при применении солифенацина была принята равной ранее использованной в фармакоэкономическом исследовании [22]: к концу 2-й недели после начала лечения число пациентов, у которых не было недержания мочи в течение последних суток, составило 31,49%; к концу 8-й недели – 51,99%, к концу 12-й – 41,76%. В модели было принято, что эффективность лечения солифенацином с момента начала лечения и до наступления конца 2-й недели не отличается от таковой в отсутствие лекарственной терапии и равна 0, а после 12-й недели не изменяется до конца моделируемого периода.

Предполагается, что без лекарственной терапии в течение всего моделируемого периода наблюдаемые пациенты страдают ургентным недержанием мочи: по наблюдениям урологов, после прекращения лекарственного лечения симптомы обычно возобновляются, что свидетельствует о низкой вероятности саморазрешения данного состоя-
ния [24].

Данные о частоте развития осложнений за годовой период, использованные в модели, приведены в табл. 1. В соответствии с результатами исследований, положенных в основу модели, предполагается, что инфекции мочевых путей и кожи проявляются у некоторых пациентов несколько раз в течение рассматриваемого периода, а частота развития фактически отражает вероятность перенести заболевание хотя бы один раз. Вместе с тем депрессия или перелом может возникнуть у пациента только 1 раз в течение рассматриваемого периода.

Вероятность развития инфекций мочевых путей и депрессий за 1 год была взята из ранее проведенных исследований, вероятность развития кожных инфекций и переломов за 1 год была рассчитана нами на основе имеющихся сведений о полугодовой вероятно-
сти их развития и следующих положений, сформулированных на основании анализа имеющихся данных.

  • Кожные инфекции развиваются только у части больных ГМП, предрасположенных к ним; вероятность развития инфекции в году выявляется в течение шести месяцев, после чего не меняется, при этом пациенты, склонные к этому заболеванию, переносят несколько случаев, в то время как другие пациенты не заболевают вообще. Другими словами, годовая вероятность перенести инфекционное заболевание кожи совпадает с полугодовой, а среднее количество этих инфекций за год у пациентов, перенесших хотя бы одну инфекцию, в 2 раза 
превосходит аналогичный показатель за 6 мес.
  • В отличие от инфекций перелом может случиться у любого больного, и распределение времени его наступления равномерно в течение анализируемого периода. В предположении о равномерном распределении времени перелома однолетняя вероятность перелома составляет: P1year = 1-(1-P6month)2, где P1year – вероятность события за 1 год, P6month – вероятность события за 6 мес.

На основании изложенных выше предпосылок в модели рассчитываются общие затраты, обусловленные синдромом ГМП и ассоциированными с ним заболеваниями:

  • прямые медицинские затраты на ведение пациента с ГМП (прием врачей в амбулаторных условиях, диагностическое обследование, лечение солифенацином, урологические прокладки);
  • прямые медицинские затраты на ведение пациентов с ассоциированными с ГМП заболеваниями – 
инфекция мочевых путей (цистит), инфекция кожи, депрессия, перелом;
  • прямые немедицинские затраты на оплату временной утраты трудоспособности (ВУТ) в связи с ассоциированными с ГМП заболеваниями;
  • потери производительности труда (упущенный вклад в ВВП), обусловленные ВУТ.

Объемы медицинской помощи больным ГМП и ассоциированными заболеваниями были определены путем экспертной оценки.

Источником информации о ценах на лекарственные средства и урологические прокладки служили прайс-листы аптек (кроме солифенацина, для которого учитывалась цена, предложенная производителем для регистрации в случае включения препарата в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов). Затраты на медицин-
ские услуги рассчитывались на основе тарифов ОМС Москвы с поправочным коэффициентом, отражающим долю средств ОМС в структуре общих затрат медицинской организации (методика расчета поправочного коэффициента соответствовала рекомендованной авторами [25]).

Для оценки величины немедицинских затрат в рамках модели оценивается среднее количество дней нетрудоспособности в расчете на одного пациента (c учетом половозрастной структуры пациентов), которое затем умножается на величину средней заработной платы в экономике (для оценки объемов пособий по временной нетрудоспособности) и на величину ВВП в расчете на одного занятого (для оценки объемов упущенного производства).

Результаты. За год в расчете на одного пациента применение солифенацина позволяет сократить количество дней с недержанием мочи (на 145 дней), несколько снизить количество всех ассоциированных с ГМП заболеваний и уменьшить на 2 дня длительность ВУТ (табл. 2).

В ходе исследования установлено, что назначение солифенацина пациентам с ГМП в течение 12 мес ресурсосберегающее (табл. 3). Применение солифенацина позволяет сократить общие затраты в расчете на 1 пациента на 2385 руб. за год. Компенсация расходов на лекарственную терапию солифенацином достигается за счет сокращения затрат на применение урологических прокладок (5024 руб.), лечение осложнений (1580 руб.), проведение диагностиче-
ских мероприятий (1307 руб.), а также за счет снижения немедицинских издержек (7641 руб.).

Анализ чувствительности показал, что результаты расчетов чувствительны к вариабельности значений эффективности солифенацина (частоте купирования недержания мочи) и затратам на урологические прокладки. Применение солифенацина перестает быть ресурсосберегающим в случае, если стоимость урологических прокладок снижается более чем вдвое от базовой цены, включенной в расчеты, или если эффективность солифенацина окажется на 15% ниже значения, использованного в основной модели. Чувствительность к стоимости лечения осложнений и количеству дней нетрудоспособности вследствие осложнений мини-
мальна.

Обсуждение. В построенной нами модели спрогнозировано, что затраты на применение солифенацина во временной перспективе 12 мес частично компенсируются снижением прямых медицинских затрат на ведение пациента с симптомами ГМП и ассоциированными с ними заболеваниями и полностью компенсируются снижением общих затрат, включающих расходы на оплату листков нетрудоспособности и упущенный вклад в ВВП.

При расчете затрат на ведение пациентов с ГМП и ассоциированными с ним заболеваниями мы использовали экспертную оценку объемов медицинской помощи и тарифы системы ОМС Москвы с поправочным коэффициентом, отражающим долю средств ОМС в общих расходах здравоохранения.

Отечественных исследований по оценке фармакоэкономической целесообразности солифенацина при ГМП ранее не проводилось, соответственно, мы не можем сопоставить наши результаты с таковыми других авторов. В зарубежных исследованиях проведено сравнение группы получающих солифенацин как с пациентами без лечения, так и с принимающими другие лекарственные препараты для лечения ГМП. Мы сравнивали применение солифенацина с отсутствием лечения, поскольку в настоящий момент ни один из препаратов для лечения ГМП не входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а отсутствие лекарственного лечения ГМП является распространенной отечественной практикой. Лишь в одной работе, выполненной в Великобритании [19], сравнивали стратегии, предусматривающие прием солифенацина и отсутствие лечения. Солифенацин был признан затратно-эффективным методом лечения ГМП по сравнению с отсутствием лечения: затраты на год качественной жизни при применении солифенацина в дозе 5 и 10 мг в сутки составили £17 602 и £24 464 соответственно.

Таким образом, применение лекарственной терапии солифенацином для купирования недержания мочи у пациентов с ГМП ресурсосберегающее с позиции общества в целом, если учитывать общие медицинские и немедицинские затраты за годовой период. Дополнительные затраты на лекарственное обеспечение компенсируются снижением издержек на приобретение урологических прокладок, лечение осложнений ГМП, выплату пособия по временной нетрудоспособности и уменьшением упущенного вклада в ВВП.


Литература


1. Abrams P., Artibani W., Cardozo L. et al. Reviewing the ICS 2002 terminology report: the ongoing debate. Neurourol Urodyn. 2006; 25: 293.
2. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21: 167–178.
3. Chapple C., Artibani W., Cardozo L. et al. The role of urinary urgency and its measurement in the overactive bladder symptom syndrome: current concepts and future prospects. BJU Int. 2005; 95: 335–340.
4. Brown J., McGhan W., Chokroverty S. Comorbidities associated with overactive bladder. Am J Manag Care. 2000; 6(11): 574–579.
5. Brown J., Vittinghoff E., Wyman J. et al. Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr Soc. 2000; 48(7): 721–725.
6. Castro Díaz D., Rebollo P., González-Segura Alsina D. Comorbidity associated to overactive bladder syndrome. Arch Esp Urol. 2009; 62(8): 639–645.
7. Hasegawa J., Kuzuya M., Iguchi A. Urinary incontinence and behavioural symptoms are independent risk factors for recurrent and injurious falls, respectively, among residents in long-term care facilities. Arch Gerontol Geriatr. 2010; 50(1): 77–81.
8. Johansson C., Molander U., Milsom I. et al. Association between urinary incontinence and urinary tract infections, and fractures in postmenopausal women. Maturitas. 1996; 23(3): 265–271.
9. Wagner T., Hu T., Bentkover J. et al. Health-related consequences of overactive bladder. Am J Manag Care. 2002; 8(19): 
598–607.
10. Irwin D., Milsom I., Hunskaar S. et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol. 2006; 50: 1306–1315.
11. Milsom I., Abrams P., Cardoza L. et al. How widespread are the symptoms of overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int. 2001; 87: 760–766.
12. Stewart W., Van Rooyen J., Cundiff G. et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol. 2003; 20: 327–336.
13. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М.: МЕДпресс-информ. 2003. 160 с.
14. Bolge S.C., Cerulli A., Kahler K.H. et al. Impact of successful treatment of overactive bladder on health care resource use and productivity. DrugBenefit Trends. 2006; 18: 244–255.
15. Kobelt G. Economic considerations and outcome measurement in urge incontinence. Urology. 1997; 50: 100–107.
16. Chapple C., Araño P., Bosch J. et al. Solifenacin appears effective and well tolerated in patients with symptomatic idiopathic detrusor overactivity in a placebo- and tolterodine-controlled phase 2 dose-finding study. BJU Int. 2004; 93(1): 71–77.
17. Armstrong Е.P., Malone D.C. Cost-effectiveness analysis of anti-muscarinic agents for the treatment of overactive bladder. Journal of Medical Economics. 2012; 15: 35–44.
18. Cardozo L., Thorpe A., Warner J. еt al. The cost-effectiveness of solifenacin vs fesoterodine, oxybutynin immediate-release, propiverine, tolterodine extended-release and tolterodine immediate-release in the treatment of patientswith overactive bladder in the UK National Health Service. BJU International. 2010; 106: 506–514.
19. Hakkaart L., Verboom P, Phillips R. et al. The cost utility of solifenacin in the treatment of overactive bladder. Int Urol Nephrol. 2009; 41: 293–298.
20. Speakman M., Khullar V., Mundy A. et al. A cost-utility analysis of once daily solifenacin compared to tolterodine in the treatment of overactive bladder syndrome. Curr Med Res Opin. 2008; 24(8): 2173–2179.
21. Zinner N., Noe L. et al. Impact of solifenacin on resource utilization, work productivity and health utility in overactive bladder patients switching from tolterodine ER. Current medical research and opinion. 2008; 24: 1583–1591.
22. Guzman A. et al. Cost-effectiveness analysis of antimuscarinics in the treatment of patients with overactive bladder in Spain: A decision-tree model. BMC Urology. 2011; 11:9.
23. Kobelt G., Johnson L., Mattiasson A. Cost effectiveness of new treatments for overactive bladder: the example of tolterodine, a new muscarinic agent: a Markov model. Neurourol Urodynam. 1998; 17: 599–611.
24. Рациональная фармакотерапия в урологии. Руководство для практикующих врачей // Под общей ред. Лопаткина Н.А., Перепановой Т.С. М.: «Литтерра». 2006.
25. Клинико-экономический анализ // Под ред. П.А. Воробьева. М.: Ньюдиамед. 2008.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: М. Ю. Фролов – канд. мед. наук, доцент курса ФУВ кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета, руководитель экспертной группы МОО «Межрегиональная ассоциация клинических фармакологов»; e-mail: mufrolov66@gmail.com


Похожие статьи


Бионика Медиа