Введение. Урологические симптомы, являющиеся проявлением синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), оказывают значительное негативное влияние на качество жизни пациента. Согласно определению Международного общества по проблемам, связанным с недержанием мочи (International Continence Society, ICS), ГМП – это симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью и ноктурией с недержанием мочи или без такового и учащенным мочеиспусканием, в отсутствие доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевыводящих путей [1, 2]. Основным симптомом служит неотложный позыв к мочеиспусканию, который обычно считается стимулятором других урологических симптомов [3].

При этом кроме дизурии пациенты с ГМП страдают от рецидивирующих инфекций мочевых путей, депрессий, у них повышен риск развития кожных инфекций из-за опрелостей, учащаются падения и сопутствующие им переломы, что подтверждено рядом исследований различного дизайна [4–9].

Популяционные наблюдения показали, что ГМП является часто встречающимся синдромом: по данным ICS, от 50 до 100 млн человек в мире страдают ГМП, в странах Европы ГМП встречается у 16,6% населения в возрасте старше 40 лет, в США – у 17% [10–12]. В России заболеваемость ГМП не реги-
стрируется в формах статистического наблюдения, известно только, что, по данным отдельных авторов, случаи выявления симптомов ГМП в 1995–2000 гг. составляли 16–19% от всех заболеваний нижних мочевыводящих путей [13].

Ввиду высокой распространенности, отрицательного влияния на качество жизни, наличия множества 
ассоциированных с ГМП заболеваний, включая такие клинически значимые и требующие дорого-
стоящей медицинской помощи события, как переломы, экономическое бремя ГМП весьма значительно. Оно обусловлено существенной финансовой нагрузкой на систему здравоохранения за счет предоставления медицинских услуг больным, страдающим ГМП и ассоциированными с ним заболеваниями. Кроме того, ГМП приводит пациентов работоспособного возраста к возникновению немедицинских затрат: выплате пособий по временной и постоянной нетрудоспособности, упущенному выпуску товаров и услуг (снижению валового внутреннего продукта, ВВП) [10, 14, 15].

Солифенацин – одно из лекарственных средств, применяемых в лечении ургентного (императивного) недержания мочи у пациентов с синдромом ГМП. Применение солифенацина, как показали рандомизированные контролируемые испытания, позволяет уменьшать выраженность симптомов ГМП [16], что может способствовать снижению частоты сопутствующих заболеваний: инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, кожных инфекций, депрессий, переломов и, соответственно, финансовой нагрузки на систему здравоохранения, а также сокращению немедицинских затрат, сопряженных с рассматриваемым заболеванием.

В проведенных ранее в зарубежных странах фармакоэкономических исследованиях продемонстрирована экономическая приемлемость и целесообразность применения солифенацина [17–21], однако подобных отечественных работ до сих пор не выполнялось.

Целью настоящего исследования стала фармакоэкономическая оценка применения терапии солифенацином в Российской Федерации с учетом разных видов затрат, обусловленных ГМП.

Материалы и методы

Общая характеристика исследования

В работе с позиции общества в целом был проведен расчет затрат (прямых медицинских и немедицинских и косвенных), ассоциированных с ГМП у пациентов, получающих лечение солифенацином и без лечения.

Расчет затрат проводили в формальной математической модели динамики симптома недержания мочи у больного ГМП при применении лекарственной терапии и без нее. В основу модели положены данные клинических исследований эффективности солифенацина и о частоте возникновения сопутствующих ГМП негативных эффектов при применении различных стратегий лечения [6, 14, 22, 23].

Выбор метода фармакоэкономического анализа – расчет затрат обоснован сформированной на основе результатов ранее проведенных зарубежных фармакоэкономических исследований гипотезой: лечение солифенацином может оказаться ресурсосберегающей технологией за счет снижения частоты ассоциированных с ГМП симптомов (прежде всего недержания мочи) и сопутствующих заболеваний (инфекций мочевых путей, кожных инфекций, депрессий, переломов) и, соответственно, сокращения обусловленных данными симптомами и заболеваниями затрат.

Выбор в качестве альтернативы для сравнения отсутствия лекарственного лечения ГМП объясняется двумя факторами: во-первых, в настоящее время это распространенная практика в РФ, во-вторых, пока ни один из препаратов, рекомендованных для лечения ГМП, не входит в действующий перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов1.

Математическая модель клинической динамики симптома недержания мочи при ГМП и исходные данные

В рамках модели предполагается две стратегии ведения больных ГМП: 1) пациенты ежедневно получают солифенацин в дозе 5 мг; 2) пациенты лекарственной терапии не получают.

Для каждой стратегии оценивается частота различных клинических исходов за 12 мес2.

К основным критериям эффективности терапии солифенацином в модели, с которым связана частота всех рассматриваемых исходов, относится купирование ургентного недержания мочи. Выбор данного критерия среди множества других, используемых в клинических исследованиях, объясняется тем, что именно с недержанием мочи ассоциируется большая часть потребления ресурсов здравоохранения.

Далее в зависимости от наличия или отсутствия симптома недержания мочи у пациентов моделируется вероятность следующих доказанно-ассоциированных с ГМП заболеваний:

• инфекция мочевых путей (цистит);
• инфекция кожи;
• переломы;
• депрессия.

Эффективность купирования ургентного недержания мочи при применении солифенацина была принята равной ранее использованной в фармакоэкономическом исследовании [22]: к концу 2-й недели после начала лечения число пациентов, у которых не было недержания мочи в течение последних суток, составило 31,49%; к концу 8-й недели – 51,99%, к концу 12-й – 41,76%. В модели было принято, что эффективность лечения солифенацином с момента начала лечения и до наступления конца 2-й недели не отличается от таковой в отсутствие лекарственной терапии и равна 0, а после 12-й недели не изменяется до конца моделируемого периода.

Предполагается, что без лекарственной терапии в течение всего моделируемого периода наблюдаемые пациенты страдают ургентным недержанием мочи: по наблюдениям урологов, после прекращения лекарственного лечения симптомы обычно возобновляются, что свидетельствует о низкой вероятности саморазрешения данного состоя-
ния [24].

Данные о частоте развития осложнений за годовой период, использованные в модели, приведены в табл. 1. В соответствии с результатами исследований, положенных в основу модели, предполагается, что инфекции мочевых путей и кожи проявляются у некоторых пациентов несколько раз в течение рассматриваемого периода, а частота развития фактически отражает вероятность перенести заболевание хотя бы один раз. Вместе с тем депрессия или перелом может возникнуть у пациента только 1 раз в течение рассматриваемого периода.

Вероятность развития инфекций мочевых путей и депрессий за 1 год была взята из ранее проведенных исследований, вероятность развития кожных инфекций и переломов за 1 год была рассчитана нами на основе имеющихся сведений о полугодовой вероятно-
сти их развития и следующих положений, сформулированных на основании анализа имеющихся данных.

• Кожные инфекции развиваются только у части больных ГМП, предрасположенных к ним; вероятность развития инфекции в году выявляется в течение шести месяцев, после чего не меняется, при этом пациенты, склонные к этому заболеванию, переносят несколько случаев, в то время как другие пациенты не заболевают вообще. Другими словами, годовая вероятность перенести инфекционное заболевание кожи совпадает с полугодовой, а среднее количество этих инфекций за год у пациентов, перенесших хотя бы одну инфекцию, в 2 раза 
превосходит аналогичный показатель за 6 мес.
• В отличие от инфекций перелом может случиться у любого больного, и распределение времени его наступления равномерно в течение анализируемого периода. В предположении о равномерном распределении времени перелома однолетняя вероятность перелома составляет: P_1year = 1-(1-P_6month)², где P_1year – вероятность события за 1 год, P_6month – вероятность события за 6 мес.

На основании изложенных выше предпосылок в модели рассчитываются общие затраты, обусловленные синдромом ГМП и ассоциированными с ним заболеваниями:

• прямые медицинские затраты на ведение пациента с ГМП (прием врачей в амбулаторных условиях, диагностическое обследование, лечение солифенацином, урологические прокладки);
• прямые медицинские затраты на ведение пациентов с ассоциированными с ГМП заболеваниями – 
инфекция мочевых путей (цистит), инфекция кожи, депрессия, перелом;
• прямые немедицинские затраты на оплату временной утраты трудоспособности (ВУТ) в связи с ассоциированными с ГМП заболеваниями;
• потери производительности труда (упущенный вклад в ВВП), обусловленные ВУТ.

Объемы медицинской помощи больным ГМП и ассоциированными заболеваниями были определены путем экспертной оценки.

Источником информации о ценах на лекарственные средства и урологические прокладки служили прайс-листы аптек (кроме солифенацина, для которого учитывалась цена, предложенная производителем для регистрации в случае включения препарата в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов). Затраты на медицин-
ские услуги рассчитывались на основе тарифов ОМС Москвы с поправочным коэффициентом, отражающим долю средств ОМС в структуре общих затрат медицинской организации (методика расчета поправочного коэффициента соответствовала рекомендованной авторами [25]).

Для оценки величины немедицинских затрат в рамках модели оценивается среднее количество дней нетрудоспособности в расчете на одного пациента (c учетом половозрастной структуры пациентов), которое затем умножается на величину средней заработной платы в экономике (для оценки объемов пособий по временной нетрудоспособности) и на величину ВВП в расчете на одного занятого (для оценки объемов упущенного производства).

Результаты. За год в расчете на одного пациента применение солифенацина позволяет сократить количество дней с недержанием мочи (на 145 дней), несколько снизить количество всех ассоциированных с ГМП заболеваний и уменьшить на 2 дня длительность ВУТ (табл. 2).

В ходе исследования установлено, что назначение солифенацина пациентам с ГМП в течение 12 мес ресурсосберегающее (табл. 3). Применение солифенацина позволяет сократить общие затраты в расчете на 1 пациента на 2385 руб. за год. Компенсация расходов на лекарственную терапию солифенацином достигается за счет сокращения затрат на применение урологических прокладок (5024 руб.), лечение осложнений (1580 руб.), проведение диагностиче-
ских мероприятий (1307 руб.), а также за счет снижения немедицинских издержек (7641 руб.).

Анализ чувствительности показал, что результаты расчетов чувствительны к вариабельности значений эффективности солифенацина (частоте купирования недержания мочи) и затратам на урологические прокладки. Применение солифенацина перестает быть ресурсосберегающим в случае, если стоимость урологических прокладок снижается более чем вдвое от базовой цены, включенной в расчеты, или если эффективность солифенацина окажется на 15% ниже значения, использованного в основной модели. Чувствительность к стоимости лечения осложнений и количеству дней нетрудоспособности вследствие осложнений мини-
мальна.

Обсуждение. В построенной нами модели спрогнозировано, что затраты на применение солифенацина во временной перспективе 12 мес частично компенсируются снижением прямых медицинских затрат на ведение пациента с симптомами ГМП и ассоциированными с ними заболеваниями и полностью компенсируются снижением общих затрат, включающих расходы на оплату листков нетрудоспособности и упущенный вклад в ВВП.

При расчете затрат на ведение пациентов с ГМП и ассоциированными с ним заболеваниями мы использовали экспертную оценку объемов медицинской помощи и тарифы системы ОМС Москвы с поправочным коэффициентом, отражающим долю средств ОМС в общих расходах здравоохранения.

Отечественных исследований по оценке фармакоэкономической целесообразности солифенацина при ГМП ранее не проводилось, соответственно, мы не можем сопоставить наши результаты с таковыми других авторов. В зарубежных исследованиях проведено сравнение группы получающих солифенацин как с пациентами без лечения, так и с принимающими другие лекарственные препараты для лечения ГМП. Мы сравнивали применение солифенацина с отсутствием лечения, поскольку в настоящий момент ни один из препаратов для лечения ГМП не входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а отсутствие лекарственного лечения ГМП является распространенной отечественной практикой. Лишь в одной работе, выполненной в Великобритании [19], сравнивали стратегии, предусматривающие прием солифенацина и отсутствие лечения. Солифенацин был признан затратно-эффективным методом лечения ГМП по сравнению с отсутствием лечения: затраты на год качественной жизни при применении солифенацина в дозе 5 и 10 мг в сутки составили £17 602 и £24 464 соответственно.

Таким образом, применение лекарственной терапии солифенацином для купирования недержания мочи у пациентов с ГМП ресурсосберегающее с позиции общества в целом, если учитывать общие медицинские и немедицинские затраты за годовой период. Дополнительные затраты на лекарственное обеспечение компенсируются снижением издержек на приобретение урологических прокладок, лечение осложнений ГМП, выплату пособия по временной нетрудоспособности и уменьшением упущенного вклада в ВВП.