Частота встречаемости госпитальных уропатогенов и динамика их чувствительности


Е.В. Кульчавеня, А.Г. Чередниченко, А.И. Неймарк, С.Ю. Шевченко

1 ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России; 2 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России; 3 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
С целью определения основного спектра возбудителей инфекций урогенитального тракта и их чувствительность к современным антибактериальным препаратам среди стационарных пациентов в динамике за пять лет (2009–2013) изучен 2621 изолят уропатогенов в двух центрах Новосибирска и Барнаула. Установлена нестабильность пропорции выделенных микроорганизмов как в течение времени, так и при сравнении двух соседних областей. Роль E. coli оказалась небольшой: в Барнауле максимальная доля E. coli среди всех уропатогенов составила 56,1% в 2009 г. (с пятикратным падением на следующий год до 10,5%), в Новосибирске доля E. coli, выросла с 28,1 в 2009 г. до 49,4% в 2013 г. с необъяснимым провалом до 33,5% в 2011 г. При оценке резистентности E. coli многие группы антибиотиков показали неуклонный рост устойчивости к ним. Так, резистентность микрофлоры к цефалоспоринам 2-го поколения увеличилась в 3 раза, к ципрофлоксацину – в 2, к амоксициллину –
в 7 раз. Вместе с тем практически не было штаммов, устойчивых к карбапенемам, и отмечена нулевая резистентность к фосфомицину – все штаммы в течение 5 лет сохраняли чувствительность к этому антибиотику. Спектр видового состава уропатогенных возбудителей в двух соседних регионах подвержен существенным колебаниям, выявить какой-либо закономерности не удалось. Уровень резистентности микрофлоры, напротив, логично нарастает – за 5 лет увеличился по основным антибиотикам до 7 раз, при сохранении малой резистентности к нитрофурантоину, гентамицину и имипенему и нулевой – к фосфомицину. Результаты проведенного исследования согласуются с международными данными о частичной утрате E. coli роли ведущего уропатогена. Грамположительные кокки приобретают все большее значение, что необходимо учитывать при выборе препарата для эмпирической терапии. Оптимальными антибиотиками и уросептиками для лечения больных острым неосложненным циститом по-прежнему остаются фосфомицин и нитрофурантоин, как это было показано нами ранее.

Введение. В эпоху растущей резистентности микробной флоры к антибактериальным препаратам и селекции штаммов, продуцирующих β-лактамазы широкого спектра (БЛШС), необходимо точно знать спектр патогенов и их устойчивость к антибиотикам.

В Китае, анализируя чувствительность 908 штаммов E. coli, выделенной из мочи, в течение 2004–2010 гг. установили, что всего 528 (58,1%) изолятов продуцировали БЛШС, причем если в 2004 г. их было 41,7%, то в 2010 – уже 60,9%. Наибольшую активность в отношении E. coli показали фосфомицина треметамол, пиперациллин-тазобактам, амикацин и имипенем. Установлена положительная корреляция между продукцией БЛШС и резистентностью к левофлоксацину [1].

Другая большая группа китайских исследователей проанализировали спектр резистентности 1247 штаммов микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae. Среди изолятов E. coli 64,3% продуцировали БЛШС, среди Klebsiella pneumonia таковых было 32,1%.

В 100% случаев E. coli была чувствительной к меропенему/имипенему, более чем в 90% – к амикацину. Однако свыше 60% штаммов E. coli оказались устойчивыми к ципрофлоксацину, левофлоксацину, цефтриаксону и цефотаксиму. Авторы отметили рост роли Acinetobacter baumannii (A. baumannii) как этиологического фактора урогенитальных инфекций (УГИ), при том что чувствительность этого возбудителя к карбопенемам не превышала 37% [2].

В Испании было выделено 31 758 уропатогенов, причем более половины (55,2%) из них пришлось на E. coli, Enterococcus faecalis был обнаружен в 18%, Klebsiella spp. – в 10,3% случаев. Чувствительность E. coli стабильно была наивысшей к имипенему (99,8%), амикацину (99,5%), нитрофурантоину (98,9%) и фосфомицину (100%). Хотя к цефуроксиму устойчивость за 7 лет наблюдения возросла с 67,8 до 86,4%, частота штаммов, резистентных к ципрофлоксацину и ко-тримоксазолу, существенно не изменилась (чувствительность соответственно 69,8–65,5%) [3].

В вопросе выбора антибиотика нельзя полностью полагаться на данные литературы, необходимо знать спектр микрофлоры и ее резистентность в своем регионе, причем иметь свежие (не старше двух лет) результаты бактериологических исследований, так как эти параметры чрезвычайно изменчивы.

Цель исследования – определить основной спектр возбудителей инфекций урогенитального тракта и их чувствительность к современным антибактериальным препаратам среди стационарных пациентов в динамике за 5 лет.

Материалы и методы. Проведено бактериологическое исследование мочи пациентов, находившихся в отделении урогенитальных форм туберкулеза Новосибирского НИИ туберкулеза Минздрава России и в урологическом отделении КГБУЗ ГКБ № 11 Барнаула. Материал для исследования собирали в стерильные одноразовые контейнеры и доставляли в бактериологическую лабораторию не позднее двух часов с момента сбора. Посев на питательные среды, выделение и идентификацию чистых культур проводили по стандартным методикам [4, 5].

Для идентификации микроорганизмов применяли методику времяпролетной масс-спектрометрии на масс-спектрометре «Microflex» (Bruker, Германия). Для части культур видовую идентификацию и определение антибиотикорезистентности проводили на комбинированных панелях BD PhoenixTM для грамотрицательных, грамположительных микроорганизмов и стрептококков с применением автоматической системы идентификации микроорганизмов и определения антибиотикочувствительности Phoenix 100 («Becton Dickinson», США).

Для стандартизированного диско-диффузионного метода использовали диски, импрегнированные антибиотиками, агар Мюллера–Хинтона и диспенсеры для нанесения дисков Bio-Rad (США).

Внутренний контроль качества определения чувствительности к антибиотикам осуществляли с использованием контрольных штаммов (ATCC – American Type Culture Collection), рекомендуемых МУК 4.2.1890-04 МЗ РФ серии LyfoCults Plus (bioMérieux, Франция). Внешний контроль качества осуществляли путем регулярного участия в соответствующих циклах федеральной внешней оценки качества.

Микрофлора была исследована в динамике за 5 лет – с 2009 по 2013 г., суммарно изучен 2621 штамм.

Результаты. Сопоставление основного спектра уропатогенной микрофлоры в динамике и между двумя центрами приведено в таблице.

Как следует из таблицы, пропорция выделенных микроорганизмов крайне нестабильна как в течение времени, так и при сравнении двух соседних областей. На обеих территориях максимальные показатели встречаемости грамотрицательной микрофлоры были в 2009 г.: 66,3% – в Новосибирске и 83% – в Барнауле; наименьшими – в 2011 и 2010 гг.: 35 и 36,4% соответственно. Минимальная доля грамположительных кокков была в 2009 г. в Барнауле (17%), максимальная – 63,6%, что в 3,7 раз выше буквально на следующий год в том же городе. В Новосибирске таких резких всплесков не отмечено, но двукратное увеличение доли грамположительных кокков среди уропатогенов с 25,7% в 2009 г. до 52,6% в 2011 г. также имело место.

Вопреки распространенному мнению, будто основной возбудитель УГИ – E. coli, в нашем исследовании ее роль оказалась небольшой. В Барнауле максимальная доля E. coli среди всех уропатогенов составила 56,1% в 2009 г. (с 5-кратным падением на следующий год до 10,5%). В Новосибирске доля E. coli выросла с 28,1 в 2009 г. до 49,4% в 2013-м с необъяснимым провалом до 33,5% в 2011 г. (рис. 1).

Вероятно, более корректно будет оценивать долю E. coli не в общей структуре микроорганизмов, вызывающих воспаление мочевых путей, а среди грамотрицательной микрофлоры. В этом аспекте также выявлены существенные колебания: доля E. coli была минимальной в 2010 г. в Барнауле (28,9%), максимальной (75,3%) – в 2012-м также в Барнауле; дать логичное объяснение подобному почти трехкратному всплеску не представляется возможным.

В Новосибирске уровень встречаемости E. coli демонстрировал небольшой, но уверенный рост с 2009 по 2012 г., однако в 2013 г. кривая неожиданно резко пошла вниз (рис. 2).

В отношении грамположительных кокков, если не считать всплеска в Барнауле в 2010 г., соотношение примерно одинаковое с преобладанием в Новосибирске (рис. 3).

В отношении пропорций грамположительных кокков тоже не удалось выявить какой-либо закономерности. В течение двух лет (2009–2010) в обоих центрах в структуре преобладали Enterococcus spp., за исключением 2011 г., когда ситуация поменялась на диаметрально противоположную с выходом на лидирующие позиции Staphylococcus spp. – также синхронно в обоих центрах. В 2012 г. пропорция восстановилась с преобладанием Enterococcus spp., а в 2013 г. соотношение между стафилококком и энтерококком практически уравнялось.

В лечении урогенитальных инфекций, особенно при выборе препарата для эмпирической терапии, прежде всего следует учитывать резистентность микроорганизмов к антибактериальным средствам. Поскольку основным возбудителем принято считать E. coli (хотя данные нашего исследования опровергают этот постулат), мы проследили динамику ее чувствительности за последние 5 лет (рис. 4).

Как видно из представленной диаграммы, отмечаются необъяснимые всплески резистентности в отдельные годы, например к гентамицину – в 2010 г. с возвращением в 2011 г. к исходным цифрам. Для нитрофурантоина зарегистрирована наибольшая резистентность в 2009 г. с постоянным снижением в течение всего срока наблюдения. Однако для прочих групп антибиотиков получен неуклонный рост устойчивости. Так, резистентность микрофлоры к цефалоспоринам 2-го поколения увеличилась в 3 раза, к ципрофлоксацину – в 2, к амоксициллину – в 7 раз. Вместе с тем практически не было штаммов, устойчивых к карбапенемам, и отмечена нулевая резистентность к фосфомицину – все штаммы в течение 5 лет сохраняли чувствительность к этому антибиотику.

Заключение. Видовой состав возбудителей УГИ в двух соседних регионах подвержен существенным колебаниям в отсутствие какой-либо закономерности. Уровень резистентности микрофлоры, напротив, логично нарастал – за пять лет увеличился по основным антибиотикам до 7 раз при сохранении низкой резистентности к нитрофурантоину, гентамицину и имипенему и нулевой – к фосфомицину.

Результаты проведенного исследования согласуются с международными данными о частичной утрате кишечной палочкой роли ведущего уропатогена, все большее значение приобретают грамположительные кокки, что необходимо учитывать при выборе препарата для эмпирической терапии. По-прежнему оптимальными антибиотиками и уросептиками для лечения больных острым неосложненным циститом остаются фосфомицин и нитрофурантоин, как это было показано нами ранее [6].


Литература


  1. Lai B., Zheng B., Li Y., Zhu S., Tong Z. In vitro susceptibility of Escherichia coli strains isolated from urine samples obtained in mainland China to fosfomycin trometamol and other antibiotics: a 9-year surveillance study (2004–2012). BMC Infect. Dis. 2014;6(14):66.
  2. Wang Q., Zhao C.J., Wang H., Yu Y.S., Zhu Z.H., Chu Y.Z., Sun Z.Y., Hu Z.D., Xu X.L., Liao K., Xu Y.C., Zhang L.Y., Mei Y.N., Yang B., Ni Y.X. Antimicrobial resistance of Gram-negative bacilli isolated from 13 teaching hospitals across China. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(18):1388–1396.
  3. Sorlozano A., Jimenez-Pacheco A., de Dios Luna Del Castillo J., Sampedro A., Martinez-Brocal A., Miranda-Casas C., Navarro-Marí J.M., Gutiérrez-Fernández J. Evolution of the resistance to antibiotics of bacteria involved in urinary tract infections: A 7-year surveillance study. Am. J. Infect. Control. 2014;42(10):1033–1038.
  4. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. Приказ Минздрава СССР № 535 от 22.04.1985.
  5. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания МЗ РФ: МУК 4.2.1890-04 от 04.03.2004.
  6. Болезни мочевого пузыря. Под ред. Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснова. Новосибирск: Наука, 2012. 187 с.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Е. В. Кульчавеня – д.м.н., проф. г.н.с. НИИ туберкулеза, проф. кафедры туберкулеза НГМУ; тел. +7 (383) 20-37-989


Похожие статьи


Бионика Медиа