Инъекции ботулинического токсина типа а в детрузор и подслизистый слой мочевого пузыря у больных гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности


Г.Г. Кривобородов, Е.И. Тур, Н.С. Ефремов

Кафедра урологии (и.о. зав. – д.м.н., проф. А. К. Чепуров) РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва
Целью работы было сравнить эффективность и безопасность инъекций ботулинического токсина типа А в подслизистый слой мочевого пузыря и детрузор у больных рефрактерным к антихолинергической терапии гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности. 100 ЕД ботулинического токсина типа А разводили в 10 мл 0,9%-ного физиологического раствора хлорида натрия и вводили по 0,5 мл (5 ЕД) раствора в 20 точек мочевого пузыря (задняя и боковые стенки, за исключением треугольника Льетто). Двадцати двум (первая группа) больным ботулинический токсин вводили в подслизистый слой мочевого пузыря, 34 (вторая группа) – в детрузор. У 3 (14%) из 22 больных первой группы через 1 и 3 мес и у 2 (9%) через 6 мес наблюдали положительный (улучшение симптомов более чем на 50%) результат лечения. У 22 (65%) из 34 больных второй группы положительный результат наблюдали через 1 и 3 мес и у 17 (50%) – через 6 мес. Через 9 мес все больные имели рецидив ургентного и учащенного мочеиспускания. Нарушение функции опорожнения мочевого пузыря наблюдали у 3 (9%) больных второй группы, что потребовало периодической самокатетеризации в течение 2–20 нед. Полученные результаты позволяют констатировать, что инъекции 100 ЕД ботулинического токсина типа А в подслизистый слой мочевого пузыря неэффективны для больных гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности. Тогда как введение препарата в детрузор приводит к статистически значимому улучшению симптомов ургентного и учащенного мочеиспускания на протяжении 6 мес.

Введение. Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций урологов, инъекции ботулинического токсина типа А в детрузор являются второй линией лечения больных рефрактерным к холинолитикам гиперактивным мочевым пузырем [1, 2]. Данные рекомендации основаны на результатах двух широкомасштабных и плацебо-контролируемых исследований. Одно из них показало хорошую эффективность внутридетрузорных инъекций 200 ЕД ботулинического токсина типа А у больных нейрогенной детрузорной гиперактивностью вследствие травмы спинного мозга и рассеянного склероза [3]. Результаты другого продемонстрировали высокую эффективность и безопасность внутридетрузорных инъекций 100 ЕД ботулинического токсина типа А у больных гиперактивным мочевым пузырем в отсутствие неврологических заболеваний [4]. Необходимо отметить, что в этом исследовании пациентов не обследовали на предмет наличия детрузорной гиперактивности. В связи с этим вопрос в отношении эффективности такого вида лечения больных гиперактивным мочевым пузырем с детрузорной гиперактивностью (идиопатическая детрузорная гиперактивность) и в отсутствие таковой остается открытым. В литературе представлены единичные публикации о результатах применения ботулинотерапии при гиперактивном мочевом пузыре без детрузорной гиперактивности. Большинство из них касается внутридетрузорных инъекций препарата [5, 6]. Однако проведенные в последнее время исследования показали, что в уротелии и подслизистом слое мочевого пузыря находится множество активных веществ, отвечающих за формирование симптомов ургентного и учащенного мочеиспускания, в связи с чем высказываются предположения о целесообразности введения препарата в подслизистый слой мочевого пузыря [7, 8].

Цель настоящего исследования – оценить эффективность и безопасность инъекций ботулинического токсина типа А в детрузор и подслизистый слой мочевого пузыря больных гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности.

Материалы и методы. В исследование были включены 44 пациента (13 мужчин и 31 женщина) с гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности. Все больные предъявляли жалобы на ургентные позывы к мочеиспусканию, эпизоды ургентного недержания мочи и на учащенное мочеиспускание в течение суток. Ранее пациенты принимали холинолитики, но эффективность последних оказалась недостаточной. Больные были разделены на две группы по 22 пациента в зависимости от методики введения препарата: в первой группе 100 ЕД ботулинического токсина типа А вводили в подслизистый слой мочевого пузыря, во второй – в детрузор.

Обследование включило общий и биохимической анализ крови, микроскопическое и культуральное исследование мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (у мужчин) с определением уровня остаточной мочи, а также комплексное уродинамическое исследование. Последнее выполнено согласно стандартам, рекомендованным Международным обществом по удержанию мочи [9]. Число мочеиспусканий, объем мочеиспускания, число ургентных позывов на мочеиспускание и эпизодов ургентного недержания мочи учтены на основании дневника мочеиспусканий не менее чем за 72 ч. Помимо подсчета количества ургентных позывов и эпизодов мочеиспуcканий мы также оценили степень выраженности ургентного мочеиспуcкания. Для этого использована шкала измерения силы позывов к мочеиспусканию (UUS – urinary urgency scale). Опросник заполняли на протяжении 72 ч параллельно с дневником мочеиспускания. Определена средняя интенсивность позыва к мочеиспусканию исходно и на каждом этапе лечения.

О качестве жизни судили на основании данных шкалы EQ-5D (Euro Quality of Life).

Результат лечения оценивали как хороший при улучшении симптомов накопления нижних мочевыводящих путей более чем на 75%. При снижении указанного показателя более чем на 50% и менее чем на 75% результат лечения расценивали как удовлетворительный. Отсутствием результата считали снижение среднего значения симптомов накопления нижних мочевыводящих путей менее чем на 50%. Также оценивали время наступления клинического эффекта и его длительность.

Мы использовали 100 ЕД ботулинического токсина типа А. Указанную дозу препарата разводили в 10 мл 0,9%-ного физиологического раствора хлорида натрия и полученный раствор вводили по 0,5 мл (5 ЕД) в 20 точек мочевого пузыря (задняя и боковые стенки, за исключением треугольника Льетто).

В случае инъекций препарата в подслизистый слой мочевого пузыря иглу вводили на глубину 1–2 мм в стенку мочевого пузыря, в случае внутридетрузорных инъекций – на 2–3 мм.

Статистический анализ данных проведен с использованием пакета статистических программ Statistica 8.0, с определением критерия Стьюдента.

Результаты. Через 1 мес после введения 100 ЕД ботулинического токсина типа А в подслизистый слой мочевого пузыря хороший результат не отметили ни у одного больного, удовлетворительный – у 3 (14%), неудовлетворительный – у 19 (86%). Через 3 мес хороший результат также не отметили ни о одного больного, удовлетворительный – у 3, неудовлетворительный – у 19. Через 6 мес у 2 больных констатировали удовлетворительный результат, у 20 – неудовлетворительный. Такие клинические параметры, как число ургентных позывов и эпизодов ургентного недержания мочи, число мочеиспусканий, интенсивность позывов к мочеиспусканию и качество жизни через 1, 3 и 6 мес, не выявили статистически значимой динамики (табл. 1).

Девятнадцати пациентам с неудовлетворительными результатами лечения было предложено внутридетрузорное введение 100 ЕД ботулинического токсина типа А. Семь больных отказались от дальнейшего участия в исследовании, 12 согласились продолжить лечение. Этим 12 больным первой группы вместе с 22 больными второй ботулинический токсин типа А вводили внутридетрузорно. Таким образом, внутридетрузорное введение 100 ЕД ботулинического токсина типа А было выполнено 34 больным (10 мужчин и 24 женщины) гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности.

Из 34 пациентов через 1 мес после введения ботулинического токсина типа А в детрузор хороший результат лечения отмечен со стороны 8 (24%) больных, удовлетворительный – 14 (41%), неудовлетворительный – 12 (35%).

Через 3 мес хороший результат также отмечен со стороны 8 больных, удовлетворительный – 14, неудовлетворительный – 12 больных. Через 6 мес результат 7 больных расценен как хороший, 10 – как удовлетворительный, 17 пациентов – как неудовлетворительный. Через 9 мес хорошего результата лечения не отметили ни у одного пациента, 3 больных констатировали удовлетворительные результаты и 31 – неудовлетворительные (табл. 2).

Нарушение опорожнения мочевого пузыря в результате внутридетрузорных инъекций 100 ЕД ботулинического токсина типа А мы наблюдали у 3 больных, что составило 9%.

Обсуждение. Гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности – это форма гиперактивного мочевого пузыря, при которой имеют место симптомы ургентного и учащенного мочеиспускания, однако непроизвольные сокращения детрузора при цистометрии наполнения не определяются. По данным разных авторов, распространенность данного состояния среди больных гиперактивным мочевым пузырем составляет от 30 до 46% [10, 11]. Гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности является наименее изученной формой заболевания. Истинная эффективность различных видов лечения этой категории больных требует изучения.

Исследований, посвященных использованию ботулинического токсина типа А в лечении больных гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности, немного. Согласно так называемой уротелиальной теории, рецепторы и активные вещества уротелия и подслизистого слоя мочевого пузыря могут отвечать за ургентное и учащенное мочеиспускание. В указанных структурах выявлены пуринергические (Р2Х3, Р2Х2), никотин- и капсаицинчувствительные (TRPV1) рецепторы, адренорецепторы, мускариновые М2- и М3-рецепторы. Кроме этого установлено, что такие вещества, как АТФ, никотин, капсаицин, ацетилхолин, фактор роста нервов и другие, продуцируются также клетками уротелия и подслизистого слоя мочевого пузыря [7–13]. Взаимодействуя со своими медиаторами, вышеуказанные рецепторы уротелиального и субуротелиального пространства в некоторых ситуациях могут обусловливать ургентное и частое мочеиспускание. Вот почему мы сочли целесообразным исследовать применение не только «стандартного» внутридетрузорного введения ботулинического токсина типа А, но и подслизистых инъекций препарата больным гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности.

В ходе исследования установлено, что подслизи-стые инъекции ботулинического токсина типа А не эффективны в отношении симптомов ургентного и учащенного мочеиспускания. Удовлетворительные результаты лечения 3 пациентов, вероятнее всего, связаны с некорректным введением препарата. Вероятнее всего, большая его часть попала не в подслизитый слой этих пациентов, а в детрузор.

Препарат, введенный в детрузор, не только достоверно улучшал симптомы ургентного и учащенного мочеиспускания, но и способствовал повышению качества жизни пациентов. Двадцать два (65%) из 34 больных второй группы положительный результат наблюдали через 1 и 3 мес и 17 (50%) – через 6 мес. Полученные нами результаты несколько хуже, чем таковые больных гиперактивным мочевым пузырем в отсутствие неврологических заболеваний, среди которых положительный результат имеет место в 76% наблюдений в течение 6 мес [4].

Результаты мониторинга клинических показателей свидетельствовали о сохранении эффекта лечения на протяжении 6 мес после введения препарата. В последующем у подавляющего большинства больных стали регистрировать рецидивы симптомов заболевания. Так, через 9 мес после лечения клинические параметры уже не демонстрировали статистически значимого улучшения. Данное обстоятельство указывает на дозазависимый эффект ботулинотерапии и подчеркивает необходимость выполнения повторных инъекций препарата для сохранения достигнутого эффекта.

Хорошо известно, что одним из самых распространенных осложнений инъекций ботулинического токсина типа А в детрузор является нарушение функции опорожнения мочевого пузыря. Это обстоятельство объясняется механизмом действия препарата. Дело в том, что молекула лекарственного вещества блокирует транспортные белки и препятствует высвобождению из везикул ацетилхолина в синаптическую щель. В результате возникает стойкая хемоденервация мышечных волокон [14]. Клинически это проявляется расслаблением детрузора, повышением его комплаенса и, соответственно, улучшением накопительной способности мочевого пузыря. Однако зачастую, а именно в 5,4% наблюдений, после внутридетрузорных инъекций 100 ЕД ботулинического токсина типа А у больных гиперактивным мочевым пузырем в отсутствие неврологических заболеваний развиваются нарушения функции опорожнения мочевого пузыря [4]. Это выражается в появлении остаточной мочи и снижении скорости потока мочи, а иногда в возникновении острой задержки мочеиспускания тотчас после введения препарата. Предварительно проведенные в нашей клинике работы показали, что при использовании более высоких доз препарата, а именно 200 и 300 ЕД, частота развития задержки мочеиспускания резко увеличивается [6]. Принимая во внимание эти данные, мы использовали дозу 100 ЕД, рассчитывая при этом на минимальную частоту осложнений, связанных с нарушением опорожнения мочевого пузыря. Тем не менее данное осложнение мы наблюдали у 3 больных, что составило 9%. Необходимо отметить, что обычно данный побочный эффект имеет транзиторный характер и нивелируется в среднем через 2–3 нед после манипуляции. Так, у одного мужчины на следующий день после выполненной процедуры и после удаления уретрального катетера имела место острая задержка мочеиспускания. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось через 14 сут на фоне периодической самокатетеризации мочевого пузыря. У другого мужчины и женщины отмечено появление остаточной мочи в объеме более 250 мл, что также потребовало проведения периодической самокатетеризации мочевого пузыря. У женщины остаточная моча исчезла через 4 нед, а у мужчины – только через 20 нед. Ввиду вышесказанного все больные, которым показано введение ботулинического токсина типа А в детрузор, должны быть информированы о возможном нарушении функции опорожнения мочевого пузыря и необходимости периодической его самокатетеризации в подобных ситуациях.

Заключение. В ходе настоящего исследования установлено, что инъекции 100 ЕД ботулинического токсина типа А в подслизистый слой мочевого пузыря у больных гиперактивным мочевым пузырем без детрузорной гиперактивности неэффективны. Введение препарата в детрузор, напротив, обусловливает статистически значимое улучшение симптомов ургентного и учащенного мочеиспускания на протяжении 6 мес.


Литература


  1. American Association of Urology. Diagnosis and Treatment Algorithm: AUA/SUFU Guideline on Neurogenic Overactive Bladder in Adults. Guidelines, 2014.
  2. European Association of Urology. Guidelines on Urinary Incontinence. 2014. P. 102–103.
  3. Ginsberg D., Gousse A., Keppenne V., Sievert K.D., Thompson C., Lam W., Brin M.F., Jenkins B., Haag-Molkenteller C. Phase 3 efficacy and tolerability study of onabotulinumtoxin A for urinary incontinence from neurogenic detrusor overactivity. J. Urol. 2012;187(6):2131–2139.
  4. Nitti V.W., Dmochowski R., Herschorn S., Sand P., Thompson C., Nardo C., Yan X., Haag-Molkenteller C.; EMBARK Study Group. Onabotulinumtoxin A for the treatment of patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled trial. J. Urol. 2013;189(6):2186–2193.
  5. Sahai A., Dasgupta P., Khan M.S. Is botulinum A toxin an effective treatment for idiopathic detrusor overactivity and sensory urgency? Nat. Clin. Pract. Urol. 2007;4(3):136–137.
  6. Кривобородов Г.Г., Васильев А.В., Шумило Д.В., Иванов А.В., Тур Е.И. Внутридетрузорные инъекции ботулинического токсина типа А у больных с гиперактивным мочевым пузырем. Урология. 2010;3:36–40.
  7. Roosen A., Datta S.N., Chowdhury R.A., Patel P.M., Kalsi V., Elneil S., Dasgupta P., Kessler T.M., Khan S., Panicker J., Fry C.H., Brandner S., Fowler C.J., Apostolidis A. Suburothelial myofibroblasts in the human overactive bladder and the effect of botulinum neurotoxin type A treatment. Eur. Urol. 2009;55(6):1440–1448.
  8. Datta S.N., Roosen A., Pullen A., Popat R., Rosenbaum T.P., Elneil S., Dasgupta P., Fowler C.J., Apostolidis A. Immunohistochemical expression of muscarinic receptors in the urothelium and suburothelium of neurogenic and idiopathic overactive human bladders, and changes with botulinum neurotoxin administration. J. Urol. 2010;184(6):2578–2585.
  9. Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D., Rosier P., Ulmsten U., van Kerrebroeck P., Victor A., Wein A. Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The Standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. Neurourol. Urodyn. 2002;21:167–178.
  10. Guralnick M.L., Grimsby G., Liss M., Szabo A., O’Connor R.C. Objective differences between overactive bladder patients with and without urodynamically proven detrusor overactivity. Int. Urogynecol. J. 2010;21:325–329.
  11. Haylen B.T., Chetty N., Logan V., Schulz S., Verity L., Law M., Zhou J. Is sensory urgency part of the same spectrum of bladder dysfunction as detrusor overactivity? Int. Urogynecol. J. 2007;18:123–128.
  12. Michel M.C., Chapple C.R. Basic mechanisms of urgency: preclinical and clinical evidence. Eur. Urol. 2009;56(2): 298–307.
  13. De Groat W.C. The urothelium in overactive bladder: Passive bystander or active participant? Urology. 2004;64:7–11.
  14. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. Руководство для врачей. М., 2001.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Г. Г. Кривобородов – д.м.н., проф.; e-mail: dr.krivoborodov@hotbox.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа