Введение. Продолжающийся поиск и развитие различных видов кишечной континентной деривации мочи объясняются несовершенством существующих методов и ростом числа больных, которым показано замещение мочевого пузыря при различных его заболеваниях (травмы, рак мочевого пузыря, экстрофия мочевого пузыря, интерстициальный цистит, сморщенный мочевой пузырь, нейрогенный мочевой пузырь и т.д.).

Проблема профилактики восходящей инфекции после континентных кишечных способов замещения мочевого пузыря приобретает особенное значение при формировании клоачных, не изолированных от общего кишечного тракта резервуаров, коими являются уретеросигмостомии, имеющие спиралеобразное развитие своей истории. [1]. Основной причиной смерти больных данной категории ранее являлась хроническая почечная недостаточность, обусловленная прогрессированием хронического пиелонефрита в 20,4–80% наблюдений [2–4],

Ряд исследователей [5, 6] предложили оригинальные способы антирефлюксной защиты с формированием подслизистого и экстрамурального тоннелей, использование которых обеспечило получение хороших результатов операции в ближайшем периоде. С. П. Даренков и соавт. [7], С. Б. Оччархаджиев и соавт. [8] показали приемлемость методики в своих исследованиях. Однако остается неясной в отдаленном периоде частота рефлюкса и хронического пиелонефрита, отсутствует сравнительная оценка обеих методик имплантации мочеточников при формировании резервуаров «низкого» давления. Существуют противоречия во взглядах на уретеросигмостомию: в странах северо-американского континента к ним относятся критически вследствие метаболических осложнений, однако одни из пионеров методики, M. Fish и соавт., предоставили многолетние результаты уретеросигмостомии Майнц пауч I и Майнц пауч II, подтвердившие эффективность данного способа отведения мочи [9]. Наличие осложнений при использовании самых современных способов ортотопического и гетеротопического кишечного замещения мочевого пузыря [11, 12], неудовлетворенность части больных качеством жизни побудили нас провести оценку собственных отдаленных результатов уретеросигмостомий с формированием детубулизированного резервуара.

Материалы и методы. В период с 1999 по 2001 г. уретеросигмостомию выполняли по двум методикам: по Майнц пауч II с формированием подслизистого тоннеля (open-end technique) и эктрамурально по Хасану (Hassan Abol-Enein). Средний возраст 32 больных группы, доступных отдаленному наблюдению, составил 58±6,0 лет (от 16 до 76 лет); среди них было 22 (68,8%) мужчины и 10 (31,2%) женщин.

Для проведения сравнительного анализа больные были распределены на две группы в зависимости от типа антирефлюксной имплантации мочеточников. Первую группу составили 17 больных (34 почечно-мочеточниковые единицы – ПМЕ), которым была выполнена уретеросигмостомия по методике Майнц пауч II с формированием подслизистого тоннеля по Hohenfellner. Во 2-ю группу вошли 15 больных с экстрамуральной имплантацией по Хасану (29 ПМЕ, включала больного с единственной почкой).

Двадцати (62,5%) больным уретеросигмостомию выполнили в связи с инвазивным раком мочевого пузыря, 2 (6,25%) – с экстрофией мочевого пузыря, 10 (31,25%) – по поводу микроцистиса. Причиной микроцистиса у 4 больных была травма мочевого пузыря и уретры, у 1 – сморщивание в результате лучевой терапии органов таза; у 5 – сморщивание как исход хронического цистита.

Течение основного заболевания было осложнено уретерогидронефрозом у 10 больных (12 ПМЕ), всем им выполнили уретеросигмостомию с формированием экстрамурального тоннеля по Хасану.

Пиелонефрит с частыми обострениями (не реже 1–2 раз в год до операции) имел место у 20 (62,5%) больных. Развитие пиелонефрита до операции у 5 (45%) из 11 больных 1-й группы было обусловлено пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Во 2-й группе диагноз пиелонефрита установлен 9 (60%) больным; из них у 5 (9 ПМЕ) пиелонефрит ассоциировался с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Показания к уретеросигмостомии по Хасану и Майнц пауч II: изменения передней брюшной стенки, исключающие гетеротопическое отведение мочи (экстрофия мочевого пузыря, послеоперационные рубцы и др.), негативное отношение пациента к наличию кожной стомы или дополнительных приспособлений для эвакуации мочи.

Противопоказания к уретеросигмостомии кроме общих для континентной кишечной деривации мочи сочли: функциональная несостоятельность анального сфинктера; облучение сигмовидной кишки до операции или необходимость проведения адъювантной лучевой терапии; хронические заболевания кишечника; нежелание больного изменить ментальность мочеиспускания (мужчины, которые мочеиспускание в сидячем положении сочли неприемлемым).

Для статистической обработки данных использовали программное обеспечение «БИОмед» с применением t-критерий Стьюдента (χ2).

Результаты и обсуждение. За период наблюдения (средний 14,7±6 года, с 1999 по 2015 г.) у 30 (94%) больных функция почек не претерпела существенных изменений или улучшилась. Исключение составили 2 больных, у которых секреторная функция на момент клинической манифестации пиелонефрита и гиперхлоремического ацидоза ухудшилась.

В послеоперационном периоде все больные удерживали мочу как в дневное, так и в ночное время, они были социально адаптированы, а больные трудоспособного возраста были в состоянии вернуться к прежней работе.

У 1 (5,9%) больного 1-й группы и у 2 (13,3%) – 2-й послеоперационный период осложнился атакой пиелонефрита, сопровождавшейся выраженной клинической манифестацией гиперхлоремического ацидоза (см. таблицу). Причиной атаки в обоих наблюдениях второй группы был неадекватно сформированный экстрамуральный тоннель из-за отсутствия в период внедрения операции критериев сопоставления краев кишечной стенки над имплантируемым мочеточником.

Гиперхлоремический ацидоз при уретеросигмостомии клинически проявлялся при показателях ВЕ -6 и выше, у больных с меньшим значением ВЕ мы не выявили патогномоничных для ацидоза симптомов. Нарушения электролитного баланса выявлялись лишь при выраженных сдвигах кислотно-основного состояния (при значении ВЕ от -6 до -8).

В обеих группах мы не выявили таких осложнений, как перитонит, сепсис; нарушений уродинамики и летальности в раннем послеоперационном периоде не отмечено. Через 12 и 18 мес после операции и в более отдаленные сроки до 15 лет ни у кого из больных, оставшихся под нашим наблюдением, не отмечено признаков нарушения уродинамики мочевыводящих путей.

У 1 (5,9%) больного 1-й группы и 1 (6,7%) – 2-й в различные сроки после операции выявлены односторонние стриктуры уретеро-интестинального соустья, что потребовало повторной лапаротомии и реуретеро-резервуаростомии.

В отдаленном периоде вследствие прогрессирования рака умерли 4 (12,5%) человека. Все эти больные удерживали мочу в дневное и ночное время, у них отсутствовали осложнения со стороны верхних мочевыводящих путей, функция почек не претерпела существенных изменений, по данным КТ и колоноскопии резервуар и область анастомоза не были изменены, что свидетельствует о высокой эффективности методики и возможности применения уретеросигмостомии с формированием резервуара с низким давлением по паллиативным показаниям.

Малигнизации в зоне анастомоза не было выявлено ни в одном наблюдении, что подтверждено результатами эндоскопии резервуара и морфологического исследования биоптатов.

При комплексном уродинамическом исследовании резервуара ни у одного пациента мы не выявили пиковых подъемов давления, характерных для интактной недетубулированной кишки: в обеих группах за время наблюдения давление в резервуаре не превышало 34 см водн.ст. – важный фактор предотвращения рефлюкса в верхние мочевыводящие пути. Давление в S-образном резервуаре (2-я группа) было статистически значимо ниже, а объем – выше, чем в неоцистисе, сформированном по Майнц пауч II (t-критерий Стьюдента, p<0,05). Объем и давление резервуаров в обеих группах достигали максимального значения к 12-му месяцу после операции; в период последующего наблюдения эти значения оставались примерно на одном уровне.

По результатам нашего исследования установлено статистически значимое снижение активности пиелонефрита после операции в обеих группах больных (критерий χ2, p<0,05). Так, до операции у 11 (64,7%) больных (16 ПМЕ) 1-й группы отмечены клинико-лабораторные проявления пиелонефрита, после операции эти проявления сохранились лишь у 1 (5,9%) человека (2 ПМЕ). Во 2-й группе соответствующие показатели составили 9 (60%) и 2 (13,3%: 2 ПМЕ) больных. В целом у пациентов после уретеросигмостомий резервуаро-мочеточниковый рефлюкс выявлен в 2,4% (5 ПМЕ) случаев, а стриктура мочеточника – лишь в 1,4% (2 ПМЕ). Хронический пиелонефрит в послеоперационном периоде диагностирован у 3 (9,75%) пациентов, тогда как до операции он выявлен у 20 (62,5%) больных.

Таким образом, отмечено достоверное снижение частоты проявлений пиелонефрита после операции в обеих группах, что является показателем состоятельности антирефлюксных механизмов при обоих видах анастомозов.

При расширенных мочеточниках очевидно преимущество тоннеля, формируемого по экстрамуральной методике, так как выполнение широкого подслизистого соустья технически сложно из-за разрывов слизистой кишки.

Представляется важным тот факт, что после уретеросигмостомий в обеих модификациях в послеоперационном периоде секреторная функция почек не претерпела существенных изменений. Исключение составили 2 пациента, у которых функция снизилась, что, по нашему мнению, было обусловлено неадекватным формированием экстрамурального анастомоза.

Патогенетический механизм снижения частоты пиелонефрита или его активности, очевидно, заключается в антирефлюксной состоятельности уретерероинтестинального анастомоза, адекватном восстановлении уродинамики верхних мочевыводящих путей после уретеросигмостомии. Операции Майнц пауч II и Хасана характеризуются возможностью контролируемого мочеиспускания с использованием анального запирательного механизма, оптимизацией антирефлюксной защиты, а также технической простотой при условии тщательного соблюдения показаний к ним. В основе обеих операций лежит принцип детубуляризации, применение которого позволяет создавать резервуар из сигмовидной кишки с низким внутрипросветным давлением и снижает частоту резервуаро-мочеточнико-почечного рефлюкса.

Качество жизни, основанное преимущественно на оценке качества континенции, сочли удовлетворительным после операции все пациенты на всем протяжении наблюдения в данном исследовании.

Относительно низкая частота осложнений представленных методик уретеросигмостомий с формированием резервуара с низким внутрипросветным давлением как в ближайшем, так и в отдаленном периодах позволяет оставаться этим операциям методом выбора с учетом показаний к ним в континентном замещении мочевого пузыря у определенной категории пациентов.