Введение. Туберкулез остается одной из важнейших проблем современности. В 2012 г. 8,6 млн человек заболели туберкулезом и 1,3 млн – умерли (включая 320 тыс. ВИЧ-инфицированных).

В 2013 г. заболели уже 9 млн человек и 1,5 млн – умерли (ВИЧ-инфицированных было 360 тыс.).

В 2015 г. число умерших осталось прежним, но ВИЧ-инфицированных среди них стало больше – 400 тыс.; всего же в 2014 г. заболели 9,6 млн человек [1–4].

Туберкулез – инфекционное заболевание, поражающее все органы и системы человека, и, как и любая другая инфекция, может и должен быть излечен консервативным путем [5]. К сожалению, часто это бывает невозможно из-за несвоевременной диагностики урогенитального туберкулеза (УГТ), обусловленной низкой настороженностью врачей, отсутствием патогномоничных симптомов и неоптимальной терапией по поводу инфекций мочевых путей, под маской которых протекает УГТ [6–11]. Динамика заболеваемости внелегочными формами нестабильна [12–17], что, вероятно, отражает просчеты в организации раннего выявления больных.

Цель исследования – определить заболеваемость урогенитальным туберкулезом и ее структуру в эпидемически неблагополучном регионе.

Материалы и методы. Нами сопоставлена динамика заболеваемости различными формами внелегочного туберкулеза. Были изучены статистические отчеты субъектов Российской Федерации (Сибирский и Дальневосточный федеральные округа), входящих в зону курации ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России, в соответствии с указанием Росздрава РФ «Об оказании организационно-методической помощи субъектам Российской Федерации по вопросам предупреждения туберкулеза» от 07.10.2003, № 1214-У/85. Также было проанализировано 456 выписок из амбулаторных карт пациентов фтизиоурологов территориальных противотуберкулезных диспансеров.

Результаты. Согласно форме 8 статистических отчетов диспансеров до 2007 г., в структуре заболеваемости внелегочными формами туберкулеза с большим отрывом уверенно лидировал УГТ (рис. 1).

Максимальная (46%) доля УГТ в структуре заболеваемости внелегочными формами была в 2003 г., минимальная (22,9%) – в 2014 г. С 2007 по 2010 г. УГТ и туберкулез костей и суставов находились на одном уровне, а в течение последних 5 лет доля УГТ неуклонно снижалась, хотя в 2015 г. наметилась некоторая тенденция к увеличению этого показателя, который достиг 24,5%. Такое положение дел можно было бы расценить как благоприятное, если бы не выявление пациентов в терминальной стадии заболевания. Наглядной демонстрацией служит следующее клиническое наблюдение.

П а ц и е н т К. 54 лет поступил в Новосибирский НИИ туберкулеза в сентябре 2015 г. с жалобами на наличие мочевых катетеров, калоприемника, общую слабость. Ранее туберкулезом не болел, контакт с инфекцией отрицает.

С 2005 г. наблюдался и лечился у уролога по месту жительства по поводу хронического пиелонефрита, цистита; антибактериальная терапия – преимущественно фторхинолоны, амикацин. В начале 2012 г. диагностированы стриктуры дистальных отделов мочеточников, атрофия правой почки.

01.03.2012 в тяжелом состоянии госпитализирован в урологическое отделение, где 15.03.2012 по экстренным показаниям (в связи с острым гнойным обструктивным левосторонним пиелонефритом) выполнена ревизия органов малого таза, двусторонняя уретерокутанеостомия. Гистологически обнаружено хроническое воспаление с густой лимфоцитарной инфильтрацией. В моче – рост полирезистентного Proteus mirabilis 107 КОЕ/мл. Посевы на M. tuberculosis не выполняли.

На 10-е сутки после операции развился острый орхоэпидидимит справа с абсцедированием; 30.03.2012 выполнено вскрытие абсцесса мошонки. Многокомпонентная антибактериальная терапия с использованием антибиотиков резерва (карбапенемы) позволила стабилизировать состояние пациента, и он был выписан домой под наблюдение уролога поликлиники.

01.10.2012 повторно госпитализирован в урологический стационар в связи с ухудшением состояния, нарастанием дизурии, упорной пиурии, бактериурии; острым орхоэпидидимитом слева. Диагноз при поступлении: хронический цистит. Сморщенный мочевой пузырь. Острый орхоэпидидимит слева. Стриктуры дистальных отделов обоих мочеточников. Сморщенная правая почка. Единственная функционирующая левая почка. Состояние после уретерокутанеостомии от 15.03.2012 по поводу блока единственной почки. Стриктура уретры. ХПН II ст.

05.10.2012 выполнено вскрытие абсцесса мошонки слева, 23.10.2012 – ревизия органов брюшной полости и малого таза, увеличительная кишечная пластика мочевого пузыря (замещение мочевого пузыря фрагментом тонкой кишки).

В послеоперационном периоде развилось обострение пиелонефрита единственной почки. Проводилась консервативная терапия, бужирование уретры. В связи с малой емкостью мочевого пузыря 21.11.2012 наложена троакарная эпицистостома.

03.12.2012 пациент был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии с рекомендациями тренировки мочевого пузыря, повторного бужирования уретры; в перспективе – удаление цистостомы. Посевы на M. tuberculosis не выполняли.

27.03.2013 госпитализирован с жалобами на полное прекращение мочеиспускания через мочеиспускательный канал. 09.04.2013 проведена трансуретральная резекция стриктуры уретры, предстательной железы. Выписан из отделения с цистостомой с рекомендациями смены катетера по мере необходимости. Посевы на M. tuberculosis не выполняли.

В мае 2013 г. проходил курс стационарного лечения по месту жительства по поводу обострения хронического цистита и пиелонефрита цефалоспоринами и фторхинолонами. Посевы на M. tuberculosis не выполняли.

В июле 2013 г. появились жалобы на отделяемое из заднего прохода. Осмотрен проктологом, выполнена ирригоскопия, обнаружен свищ прямой кишки. Рекомендована консервативная терапия. Посевы на M. tuberculosis не выполняли.

С 04.09.2013 по 27.09.3013 больной находился на стационарном лечении в отделении колопроктологии. При обследовании диагностированы уретропрямокишечный свищ, абсцесс малого таза, перфорация прямой кишки и мочевого пузыря, местный неотграниченный гнойно-фибринозный перитонит.

08.09.2013 выполнена передняя резекция прямой и сигмовидной кишки, одноствольная сигмостомия. Уретерокутанеостомия слева. При гистологическом исследовании интраоперационного материала выявлены эпителиоидноклеточные гранулемы с наличием гигантских клеток типа Пирогова–Лангханса с фокусами казеозного некроза, окруженные эпителиоидноклеточным валом. Заключение: морфологическая картина соответствует колиту туберкулезной этиологии.

В НИИТ пациент поступил с диагнозом: генерализованный мочеполовой туберкулез. Поликавернозный туберкулез правой почки с исходом в сморщивание, туберкулезный папиллит левой почки. Туберкулез обоих мочеточников, мочевого пузыря, уретры, предстательной железы, двусторонний туберкулезный эпидидимит. Туберкулез кишечника. Уретерокутанеостома слева. Нефростома слева. Цистостонеостома. ХПН-3. Сигмостома. Осложнения: декомпенсированная стриктура неоуретероцистоанастомоза слева. Инфицированный уретерогидронефроз единственной функционирующей почки слева. Склероз шейки мочевого пузыря. Протяженная стриктура уретры. Состояние после передней резекции прямой и сигмовидной кишки, одноствольная сигмостомия по поводу абсцесса малого таза, перфорации прямой кишки и мочевого пузыря, осложненных местным неотграниченным гнойно-фибринозным перитонитом. Уретерокутанеостомия слева от 08.09.2013. Инфекция мочевыводящих путей, латентное течение. Состояние после нефростомии слева от 18.03.2014. Артериальная гипертензия 3, риск 4, ХСН-I (рис. 2–5).

Данный пример наглядно демонстрирует отсутствие настороженности в отношении туберкулеза у специалистов общего звена, ошибки диагностики. В 2007 г. XI съезд урологов России рекомендовал любое воспаление органов мочеполовой системы рассматривать как потенциально туберкулезное, избегать при назначении эмпирической терапии по поводу инфекций урогенитального тракта антибиотиками, ингибирующими рост M. tuberculosis и маскирующими течение мочеполового туберкулеза. В ведении пациента К. имело место множество просчетов помимо неоптимального выбора антибиотиков. Острый орхоэпидидимит с абсцедированием у больного пиелонефритом почти всегда свидетельствует о туберкулезной природе воспаления [8, 18], однако пациенту К. ни разу не провели гистологическое и бактериологическое исследование операционного материала после вскрытия абсцессов мошонки. Прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря у больного хроническим циститом, пиелонефритом также должно было насторожить в отношении туберкулеза [6, 10].

По 2003 г. было получено 100 выписок из амбулаторных карт больных впервые выявленным УГТ из следующих территорий: Красноярск (20), Мариинск (1), Приморский край (29), Республика Алтай (1), Якутия (5), Свердловская область (21), Хабаровск (13) и Новосибирская область (9).

По 2008 г. были получены сведения по 146 пациентам из Красноярска (15), Республики Бурятия (11), Приморского края (24), Республики Алтай (1), Якутии (4), Свердловской области (25), Кемерова (11), Хабаровска (3), Магадана (2), Мариинска (1), Новокузнецка (2), Омска (29), Новосибирска и Новосибирской области (18).

По 2013 г. проанализированы данные по 107 пациентам из Красноярска (16), Республики Бурятия (8), Приморского края (8), Якутии (1), Свердловской области (20), Кемерова (8), Мариинска (1), Новокузнецка (1), Омска (22), Новосибирска и Новосибирской области (22).

В 2015 г. анализ основывался на выписках из амбулаторных карт 103 больных урогенитальным туберкулезом из Благовещенска (5), Красноярского края (25), Магадана (8), из Новосибирска и Новосибирской области (18), Омска (7), Приморского края (10), Республики Алтай (1), Забайкальского края (4), Сахалинской области (9), Томска (6), Хабаровска (4), Читы (6). Всего в разработку вошло 456 выписок.

При анализе литературы всегда следует иметь в виду возможную несопоставимость эпидемических данных из разных источников, поскольку некоторые авторы не уточняют, какую именно форму УГТ они подразумевают. Статистические отчеты, утвержденные Минздравом России, имеют две строки по УГТ: «мочеполовой туберкулез» и «в том числе туберкулез женских половых органов». Полагаем, было бы удобнее и целесообразнее сразу разделить эти две локализации на независимые строки.

Структуру нефротуберкулеза анализировали по классификации, одобренной национальными рекомендациями Российской Федерации, Европейской ассоциации урологов и Азиатской ассоциации урологов [18, 19]. Туберкулез почек объединял понятия «туберкулез паренхимы» (1-я стадия, всегда двустороннее заболевание), «туберкулезный папиллит» (2-я стадия), «кавернозный нефротуберкулез» (3-я стадия) и «поликавернозный нефротуберкулез» (4-я стадия). Отягчающим моментом оказалось двустороннее поражение почек, в этом случае заболевание учитывалось по более тяжелой форме процесса.

Нефротуберкулез паренхимы – абсолютно благоприятная форма, излечивается противотуберкулезными препаратами без грубых остаточных изменений, вплоть до анатомического излечения. Доля больных нефротуберкулезом 1-й стадии суммарно составила 30,2%, будучи минимальной (21,2%) в 2013 г. и максимальной (37%) в 2003 г.

Нефротуберкулез 2-й стадии впервые был диагностирован у 43,3% человек, причем в 2003 г. таких больных было 26%, в 2013 г. вдвое больше – 53,5%; тенденция сохранилась до 2015 г. (52%).

Первая и 2-я стадии нефротуберкулеза относятся к «малым формам» туберкулеза почек, выявление больных на этих стадиях считается своевременным. Диагноз нефротуберкулеза был установлен своевременно в 2003 г. 63% больных, в 2008 г. – 78,4%, в 2013 и 2015 гг. – 74,7 и 76% соответственно (табл. 1).

Тот факт, что в течение 7 лет у 75% больных туберкулезом почек заболевание выявляли на ранних стадиях, свидетельствует о высокой настороженности врачей в регионах и хорошей организации работы первичного звена. Вместе с тем приведенное выше клиническое наблюдение указывает на необходимость дальнейшего повышения так называемого index suspicion у врачей общей лечебной сети.

Никакой закономерности в частоте выявления туберкулеза тех или иных половых органов мужчин установить не удалось. Частота туберкулеза предстательной железы колебалась от 0 в 2003 г. и 7,1% в 2008 г. до 54,2% в 2013 г., в среднем составив 33,9%. Возможно, это обусловлено внедрением новых технологий идентификации микобактерии туберкулеза. Туберкулез органов мошонки диагностировали у 100% мужчин, больных туберкулезом половых органов, в 2003 г. и у 25% в 2013 и 2015 гг. (в среднем 41,9%). Частота сочетания туберкулеза скротальных органов и туберкулеза предстательной железы также существенно колебалась – от 17,3 до 35,7% (табл. 2).

Генерализованный УГТ (сочетанное поражение почек и половых органов) был диагностирован с минимальной частотой (1,2%) в 2008 г. и с максимальной (22,3%) – в 2015 г., составив в среднем за все время наблюдения 9%.

Диагностика УГТ занимала длительный период.

В срок до 6 мес верный диагноз был установлен всего 2,3% пациентов в 2003 г. (минимальный показатель); наилучший (и вместе с тем все равно недопустимо низкий) период диагностики УГТ был в 2008 г. – 23,9%. Доля пациентов, которые наблюдались с ошибочным диагнозом более 5 лет, варьировалась от 12,4% в 2008 г. до 28,8% в 2003 г. Бактериологическая верификация УГТ на фоне неоптимального применения антибактериальных препаратов неуклонно снижалась: с 60,4% – в 2003 г. до 42,4% в 2013 г., но вновь пошла вверх в 2015 г. за счет применения новых автоматических систем Bactec, GeneXpert, широкого внедрения полимеразной цепной реакции и т.д. Гистологическое подтверждение УГТ в среднем было получено всего в 3% случаев.

Оперативная активность в большей мере зависела от развития хирургической науки в большей мере, чем от частоты выявления распространенных деструктивных форм. В среднем за все годы наблюдения только каждый десятый больной НТ подвергался оперативному вмешательству, при том что у каждого четвертого из них имелись каверны в почках. Наибольшее число операций выполнено в 2003 г. – 14 (17,1% больных НТ), наименьшее – в 2008 г., когда лишь 6,6% больных туберкулезом почек были оперированы. Полагаем, такая ситуация объясняется в основном не отсутствием показаний, а нехваткой квалифицированных специалистов.

Хирургическая активность при половом туберкулезе у мужчин была более высокой и достигала максимума (68,7%) в 2008 г. при минимальном значении этого показателя (23,1%) в 2015 г. В среднем за все годы наблюдения 38,8% больных туберкулезом мужских половых органов были оперированы.

Выводы

1. Оценить истинную заболеваемость УГТ в настоящее время не представляется возможным, можно говорить лишь о выявляемости заболевания.
2. Каждый четвертый больной УГТ находился под наблюдением врачей с ошибочным диагнозом в течение 5 и более лет.
3. Доля УГТ в структуре заболеваемости всеми формами внелегочного туберкулеза с 2003 г. неуклонно снижалась, достигнув минимума (22,9%) в 2014 г., но в 2015 г. вновь пошла вверх, составив 24,5%.
4. Внедрение новых технологий привело к увеличению бактериологической верификации УГТ и росту выявления туберкулеза предстательной железы до 35,7%.

Благодарность

Авторы выражают искреннюю признательность за предоставление дополнительных сведений сотрудникам противотуберкулезных диспансеров Республики Алтай, Благовещенска, Республики Бурятия, Забайкальского края, Кемерова, Красноярска, Магадана, Мариинска, Новокузнецка, Новосибирской области, Омска, Приморского края, Сахалинской области, Свердловской области, Томска, Хабаровска, Читы, Якутии Саха.