В 1992 г. R. Parra и соавт. опубликовали результаты первой лапароскопической цистпростатэктомии при раке мочевого пузыря [1]. С появлением роботической хирургии для выполнения вмешательств широкое распространение получила лапароскопическая робот-ассистированная простатэктомия, а в 2003 г. были опубликованы данные о первой робот-ассистированной цистпростатэктомии с формированием мочевого пузыря из фрагмента тощей кишки [2]. «Новый мочевой пузырь» может быть сформирован как интра-, так и экстракорпорально, что зависит от опыта хирурга [3–10].

По мере накопления опыта данного вмешательства появилась масса публикаций о робот-ассистированной радикальной цистпростатэктомии с полным интраабдоминальным формированием ортотопического мочевого пузыря из фрагмента подвздошной кишки [11–16]. Преимущества вмешательств очевидны: малая травматичность, малая частота осложнений, хорошие функциональные результаты [17–21].

В Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. академика Е. Н. Мешалкина робот-ассистированные вмешательства в отношении пациентов с онкоурологической патологией выполняются с 2014 г. За это время выполнено более 50 операций (простатэктомии, нефрэктомия). С января 2016 по май 2016 г. двум пациентам выполнена лапароскопическая робот-ассистированная цистпростатэктомия с формированием мочевого пузыря из подвздошной кишки.

Представляем клиническое наблюдение.

П а ц и е н т М. 36 лет поступил в клинику ННИИПК им. академика Е. Н. Мешалкина 07.04.2016 с жалобами на эпизоды макрогематурии, длящиеся 3–4 дня с перерывом 2–3 дня.

Из анамнеза: считает себя больным с 2008 г., когда впервые появилась гематурия, далее периодически были явления гематурии, лечился у уролога по месту жительства. На фоне проводимой терапии отмечал периодическое купирование гематурии. В 2015 г. в ходе обследования по данным УЗИ обнаружено образование в мочевом пузыре. Выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза, которое позволило визуализировать в мочевом пузыре опухолевое образование размером 7х5 см, инфильтрирущее заднюю и нижнюю стенки мочевого пузыря без прорастания за пределы органа (рис. 1).

Госпитализирован в ННИИПК для решения вопроса о хирургическом лечении. При цистоскопии: уретра проходима, свободна. Объем мочевого пузыря составляет около 250 мл. В просвете примесь крови, отмыть которую до чистой воды не предоставлялось возможным. Определялось опухолевое образование солидной структуры, занимающее просвет полости мочевого пузыря и легкокровоточащее при контакте. Выполнена биопсия данного образования. По данным патоморфологического и иммуногистохимического исследований: высокодифференцированный инфильтративный уротелиальный рак.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост – 176 см, масса тела – 64 кг. По другим органам и системам без патологии.

10.04.2016 г. выполнена робот-ассистированная цистпростатвезикулэктомия с тазовой лимфоаденэктомией и формированием ортотопического мочевого пузыря из фрагмента тонкой кишки. Выполнен разрез длиной 1,5 см выше пупка, брюшная полость пунктирована иглой Вереша с наполнением СО2 до 15 мм водн.ст. В брюшную полость введено 8 мм порт и оптика, под визуальным контролем введено еще 4 порта при помощи троакара.

Пациент переведен в положение Тренделенбурга.

В порты установлены роботические манипуляторы. По результатам осмотра брюшной полости, выраженного спаечного процесса не обнаружено. Рассечен листок брюшины в проекции правых и левых подвздошных сосудов, увеличенных лимфатических узлов не определено, выполнена лимфодиссекция слева и справа. Выделенные по направлению к мочевому пузырю мочеточники клипированы в дистальных отделах, взяты краевые срезы (при экстренном патоморфологическом исследовании данных за опухолевый процесс нет). По задней поверхности мочевого пузыря в области Дугласова пространства серповидным разрезом вскрыта брюшина, отсепарован мочевой пузырь (задняя стенка) до семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Следующим этапом отделены семявыносящие протоки и семенные пузырьки. Протоки мобилизованы, пересечены. Отсепаривана прямая кишка, задняя поверхность простаты. Мочевой пузырь дренирован катетером Фоллея №18. Выделена передняя поверхность предстательной железы до пубопростатических связок, после чего выполнена мобилизация ее боковых поверхностей с сохранением сосудисто-нервных пучков. Следующим этапом были отделены боковые поверхности мочевого пузыря и простаты с порционным клипированием. Произведено прошивание дорзального комплекса (вилок 3/0). Уретра пересечена. Мочевой пузырь, простата с семенными пузырьками и протоками удалены единым блоком, помещены в контейнер. Контрольный аэростаз с целью выявления повреждения прямой кишки. Повреждений не обнаружено. Контроль гемостаза. С учетом отсутствия экстравезикального распространения опухоли и изменений лимфатических узлов принято решение о формировании ортотопического мочевого пузыря из участка тонкой кишки. Пациент переведен в горизонтальное положение.

Был сформирован U-образный ортотопический кишечный резервуар низкого давления из подвздошной кишки. Проведена резекция 55 см подвздошной кишки на расстоянии 20–25 см от илеоцекального угла (рис. 2). Резецированная подвздошная кишка рассечена по противобрыжеечному краю на протяжении 40 см. Приводящий сегмент сохраняли на протяжении 15 см. Детубуляризированную часть складывали симметрично U-образно так, что вершина U направлена каудально и максимально приближена к культе уретры, после чего сшивали прилежащие края, совмещая противоположные длинные стороны таким образом, чтобы получился трубчатый резервуар U-образной формы и ушивали его наглухо (рис. 3–5). Для формирования применялся непрерывный шов (B. Braun Safil, 3/0). Сформированный резервуар выворачивали и разворачивали в малом тазу между листками брыжейки. Разворот осуществляли так, чтобы задняя стенка резервуара, свободная от брыжейки, располагалась кпереди и свободное ее низведение в малый таз дополнительно сокращало расстояние до культи уретры на 3–4 см. В нижней точке резервуара накладывали анастомоз с уретрой (уретронеоцистоанастамоз) непрерывным швом (вилок 3/0). Через уретру установлен катетер Фоллея №18. Выполнена транспозиция левого мочеточника через отверстие в брыжейке сигмовидной кишки в правую подвздошную область, оба мочеточника вскрыты по длиннику на протяжении 2,5 см, сшиты между собой непрерывным швом (вилок 3/0). Наложен неоцистоуретероанастомоз непрерывным швом (вилок 3/0), через отдельное отверстие в ортотопическом мочевом пузыре катетеризированы оба мочеточника, катетеры выведены на переднюю брюшную стенку, фиксированы к коже – активно поступает светлая моча. Наложен кисетный шов в области установки мочеточниковых катетеров. Баллон Фоллея наполнен до 10 мл. Мочевой пузырь наполнен 0,9%-ным раствором хлорида натрия до 100 мл. Анастомоз и ортоптический мочевой пузырь герметичны.

Обязательной составной частью радикального вмешательства являлась тазовая лимфаденэктомия, которая считается стандартной при уровне диссекции до бифуркации общих подвздошных сосудов и включает удаление лимфатической ткани, окружающей внутренние подвздошные артерии и вены, из пресакральной области, запирательной ямки, наружных подвздошных сосудов и дистальных отделов общих подвздошных сосудов, что и было выполнено.

Разрез, в который ранее был установлен оптический порт, расширен до 7 см, контейнер с мочевым пузырем, предстательной железой извлечен, восстановлен апоневроз в данной зоне. На кожу наложены швы, асептическая повязка.

Общее время оперативного вмешательства составило 6 ч, интраоперационная кровопотеря – 150 мл.

Заключение по данным иммуногистохимического исследования: высокодифференцированный инфильтративный уротелиальный рак мочевого пузыря Gr 2 с прорастанием в подслизистый слой стенки мочевого пузыря, мультицентрический тип роста, очаг опухолевого роста в слизистую оболочку уретры и предстательной железы.

Послеоперационный период протекал гладко. На 10-е сутки послеоперационного периода выполнена цистоуротерография (рис. 6). Нарушения целостности в зоне анастомозов не отмечено. Катетеры удалены. Мочеиспускание свободное. Выписан из отделения 29.04.2016.

Результат, полученный нами при лечении пациента со злокачественным новообразованием мочевого пузыря с использованием роботических технологий, указывает на высокую эффективность и безопасность этого вмешательства, которое является малотравматичным, что особенно важно в онкологической практике.

Использование при вмешательстве роботических технологий позволило добиться ранней реабилитации пациента в послеоперационном периоде, восстановить функцию мочеиспускания, что указывает на высокий уровень качества жизни.

Полученные нами результаты указывают на необходимость дальнейшего использования данных вмешательств в отношении этой категории пациентов с целью накопления опыта и систематизации данных.