Опыт 157 везикоскопических операций у детей


А.В. Пирогов, В.В. Сизонов, М.И. Коган

1 ГБУЗАО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой», Астрахань, Россия; 2 ГБУ РО ОДКБ, Ростов-на-Дону, Россия; 3 ФГБОУВО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия
Цель: одним из направлений развития малоинвазивных хирургических технологий у детей и подростков является разработка везикоскопического (трансвезикального пневмоэндоскопического) доступа (ВД). Существующие ограничения на пути применения ВД определяют необходимость изучения его возможностей в хирургии различных патологических состояний мочевого пузыря и уретеровезикального сегмента, особенностей хирургической техники и течения раннего послеоперационного периода при использовании в детской урологической практике.
Материалы и методы. С 2013 по 2017 г. с использованием ВД оперированы 157 пациентов в возрасте от 2 мес. до 18 лет (средний возраст – 4,9±8,7 года), из них 79 девочек и 78 мальчиков. Односторонняя везикоскопическая уретероцистонеоимплантация выполнена 110 (70%) пациентам, двусторонняя – 44 (28%). Всего имплантировано 198 мочеточников. Трем (1,9%) детям произведено везикоскопическое иссечение дивертикула мочевого пузыря. Уретероцистонеоимплантация по Коэну осуществлена 151 (96,1%) пациенту, по Гленну–Андерсону – 2 (1,3%), по Чумакову – 1 (0,6%).
Результаты. Средняя продолжительность операций с использованием ВД составила 126,8±46,7 мин: у больных до года – 136,0±43,8, у детей 1–3 лет –130,1±43,5, у пациентов 4–17 лет – 122,4±65,8 мин. Средняя длительность пребывания в стационаре после хирургических вмешательств, выполненных с использованием ВД, составила 6,2±2,3 сут.
В 3 (1,9%) случаях нам пришлось прибегнуть к конверсии. Миграция газа в брюшную полость произошла у 6 (3,8%) пациентов. Ранние послеоперационные осложнения возникли в 14 (9%) случаях. Преходящая обструкция в уретеровезикальном соустье имела место в 6 (3,8%) наблюдениях. Острая полная обструкция дистального отдела мочеточника развилась у 3 (1,9%) пациентов в возрасте 3 мес., которым не проводилось дренирования верхних мочевых путей интраоперационно. Паравезикальная уринома возникла в 1 (0,6%) случае. У 1 (0,6%) мальчика отмечена миграция дистального конца интубирующего мочеточник дренажа через троакарный прокол в просвет мочевого пузыря. Подтекание мочи из троакарного прокола произошло однажды (0,6%), купировано установкой уретрального катетера сроком на 7 сут. Обострение пиелонефрита у 2 (1,3%) пациентов потребовало смены антибактериальной терапии.
Обсуждение. Несмотря на накопленный опыт, везикоскопическая операция остается достаточно трудоемким и сложным хирургическим вмешательством, требует длительного периода обучения даже у хирургов, обладающих хорошими мануальными навыками лапароскопической хирургии.
Заключение. По нашему мнению, везикоскопический доступ позволяет выполнять весь спектр хирургических вмешательств на везикоуретеральном сегменте и мочевом пузыре у детей, обеспечивая высокую эффективность и являясь существенно менее травматичным по сравнению с традиционным открытым цистотомическим доступом, позволяет добиваться высокого косметического результата.

Введение. Одним из направлений развития малоинвазивных хирургических технологий у детей и подростков является разработка везикоскопического (трансвезикального пневмоэндоскопического) доступа (ВД) при лечении аномалий и заболеваний пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря.

Впервые ВД в 1995 г. описали японские исследователи K. Okamura и соавт. [1], опубликовав данные о 12 пациентах, которым в течение 1992–1994 гг. выполняли тригонопластику. В 2001 г. I. Gill и соавт. [2] сообщили о 2 пациентах 10 и 11 лет с односторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), которым была выполнена реимплантация мочеточников по Коэну ВД с заполнением мочевого пузыря глицерином. В 2005 г. C. Yeung и соавт. [3] впервые предложили для заполнения мочевого пузыря вместо глицерина использовать углекислый, газ как в традиционной лапароскопии.

Накопленный за последние годы опыт выполнения оперативных вмешательств на мочевом пузыре с использованием ВД демонстрирует его эффективность на уровне 93% [1–16], что по существу равноценно результатам традиционной открытой хирургии – 92–98% [17, 18], и выше уровня успеха эндоскопического лечения ПМР – 85% после одно- и двукратного введения импланта [19].

Однако, несмотря на достаточно высокую эффективность, технология так и не получила широкого распространения. Среди факторов, ограничивающих использование ВД, основными, с нашей точки зрения, являются альтернативные малоинвазивные технологии эндоскопического лечения, а также ранний возраст пациентов, когда чаще всего формируется задача хирургической коррекции. По данным литературы, средний возраст пациентов, в отношении которых использовали ВД для коррекции уретеровезикального сегмента (УВС) и мочевого пузыря, составил чуть более 10 лет [1–16, 19–22]. В последнее время стали появляться сообщения об использовании ВД в отношении пациентов первого года жизни [7, 8, 20], однако пока рано говорить о тенденции к использованию ВД в отношении детей младшего возраста.

Существующие ограничения на пути применения ВД определяют необходимость изучения его возможностей в хирургии различных патологических состояний мочевого пузыря и УВС, особенностей хирургической техники и течения раннего послеоперационного периода при использовании в детской урологической практике.

Материалы и методы. С апреля 2013 по июль 2017 г. с использованием ВД одним из нас (Пироговым А.В.) оперированы 157 пациентов в возрасте от 2 мес. до 18 лет (средний возраст – 4,9±8,7 года), из них 79 девочек и 78 мальчиков (табл. 1).

Показания к операции были идентичными тем, при которых используется цистотомический доступ (табл. 2).

Односторонняя везикоскопическая уретероцистонеоимплантация выполнена 110 (70%) пациентам, двусторонняя – 44 (28%). Всего имплантировано 198 мочеточников. Трем (1,9%) детям произведено везикоскопическое иссечение дивертикула мочевого пузыря.

Уретероцистонеоимплантация по Коэну осуществлена 151 (96,1%) пациенту, по Гленну–Андерсону – 2 (1,3%), по Чумакову – 1 (0,6%).

Техника операции. Положение пациента на спине с разведенными в стороны ногами и подложенным под ягодицы валиком с целью создания наклона таким образом, чтобы промежность была ротирована кверху и максимально приближена к горизонтальному положению. Под контролем цистоскопа и на фоне тугого наполнения мочевого пузыря стерильной водой осуществляют временную фиксацию мочевого пузыря к передней брюшной стенке. У ребенка младшего возраста и при слабо выраженной подкожно-жировой клетчатке используют крупную колющую или режущую иглу с 0/0, 2/0 или 3/0 нитью (рис. 1, а). Пациентам более старшего возраста и при выраженном подкожно-жировом слое фиксацию выполняют путем проведения через пункционную иглу в просвет пузыря фиксирующей нити, пузырный конец которой выводят на переднюю брюшную стенку с помощью лигатурной петли, которую вводят в просвет пузыря через дополнительный прокол кожи (рис. 2, б).

Через переднюю брюшную стенку в мочевой пузырь вводят три троакара (рис. 2, а). Первый (5 мм), для оптики, – на середине расстояния между пупком и лоном, два манипуляционных (3 мм) – симметрично в правой и левой подвздошно-паховых областях с таким расчетом, чтобы ось сформированного впоследствии подслизистого тоннеля максимально совпадала с таковой введенных манипуляторов (рис. 2, б).

Жидкость в мочевом пузыре заменяют на углекислый газ, поддерживая его давление во время операции на уровне 10–12 мм рт.ст. В соответствующие троакары вводят лапароскоп и манипуляторы, накладывают шов-держалку на слизистую в зоне устья мочеточника и начинают выделение мочеточника с помощью крючка электрокоагуляции (рис. 3, а). Затем формируют подслизистый тоннель (рис. 3, б).

Налагают скользящий экстракорпоральный шов рассасывающейся мононитью (4/0, 5/0) на детрузор с захватом и фиксацией мочеточника (рис. 4, а). Ушивают детрузор в зоне выделения мочеточника. Мочеточник проводят в сформированный подслизистый тоннель (рис. 4, б).

Ушивают дефект слизистой мочевого пузыря над областью дооперационной проекции устья мочеточника (рис. 5, а). Формируют устье мочеточника в новом месте узловыми интракорпоральными швами (рис. 5, б). Резекцию и спатуляцию устья мочеточника при ПМР не производят.

61 (38,8%) ребенку старше 12 мес. мы не дренировали верхние мочевые пути, если после завершения формирования нового устья моча интенсивно выделялась из него в просвет пузыря (рис. 5, б). Детям до года и в случаях, когда функция сформированного устья вызывала сомнения, – 93 (59,2%) пациентам, верхние мочевые пути дренировали катетером 4–6 Fr, который вводили ретроградно через артифициальное устье сроком на 3,4±2,2 сут. Дистальный конец дренажной трубки выводили через уретру у девочек или через троакарные проколы в подвздошно-паховых областях у мальчиков. Всем пациентам дренировали мочевой пузырь уретральным катетером на срок 3,0±1,9 сут.

Результаты. Средняя продолжительность операций составила 126,8±46,7 мин: у больных до года – 136,0±43,8, у детей 1–3 лет – 130,1±43,5, у пациентов 4–17 лет – 122,4±65,8 мин. Средняя длительность пребывания в стационаре после хирургических вмешательств, выполненных с использованием ВД, составила 6,2±2,3 сут.

В 3 (1,9%) случаях на начальном этапе освоения методики нам пришлось прибегнуть к конверсии, из них у двух пациентов из-за погрешностей на этапе фиксации мочевого пузыря и установки троакаров возникла миграция манипуляторов в паравезикальную клетчатку и развилась околопузырная эмфизема, что привело к потере объема мочевого пузыря и не позволило продолжить операцию. Третьего пациента с двусторонним ПМР выраженные интраоперационные технические трудности привели к неоправданному удлинению времени операции.

Миграция газа в брюшную полость – наиболее частое интраоперационное осложнение у наших больных. Карбоксиперитонеум сформировался у 6 (3,8%) пациентов, последний устранен установкой иглы Вереша в пупочную область, что позволило беспрепятственно продолжить операцию эндоскопически.

Ранние послеоперационные осложнения возникли в 14 (9,0%) наблюдениях.

Преходящая обструкция в уретеровезикальном соустье имела место в 6 (3,8%) случаях, после удаления дренажей из верхних мочевых путей ликвидирована проведением консервативной терапии.

Острая полная обструкция дистального отдела мочеточника развилась у 3 (1,9%) пациентов в возрасте 3 мес., которым не проводилось дренирования верхних мочевых путей интраоперационно. Обструкция была устранена установкой временных пункционных нефростом.

Паравезикальная уринома возникла в 1 (0,6%) случае и скорее всего была обусловлена слишком глубоким проникновением через стенку мочеточника при фиксации последнего первым швом детрузора. Уринома была эвакуирована с использованием лапароскопического доступа.

У 1 (0,6%) мальчика отмечена миграция дистального конца интубирующего мочеточник дренажа через троакарный прокол в просвет мочевого пузыря, что мы связали с ненадежной его фиксацией к коже. Дренаж был удален трансуретрально.

Подтекание мочи из троакарного прокола произошло однажды (0,6%), купировано установкой уретрального катетера сроком на 7 сут.

Обсуждение. Анализ доступной нам литературы и наш опыт позволяют утверждать, что ВД является привлекательным из-за превосходного косметического результата, эффективности, сопоставимой с «золотым» стандартом, отсутствия выраженного болевого синдрома, наличия четкой интраоперационной границы, которая локализована мочевым пузырем и не позволяет случайно контактировать с окружающими органами, а также прекрасной визуализации. Однако возраст ребенка, прежде всего его производное – объем мочевого пузыря, в большинстве случаев служит сдерживающим фактором, ограничивающим его широкое распространение. Находя себе оправдание в тезисе «Слишком мало места…», многие хирурги сознательно его избегают, выбирая более привычный для них традиционный открытый или лапароскопический подход. Ранняя диагностика рефлюкса и обструкции УВС в большинстве случаев определяет необходимость выбора хирургического доступа в тех возрастных группах, когда емкость мочевого пузыря равна или чуть больше 100 мл.

Среди известных нам публикаций, посвященных ВД, только в трех работах представлены серии пациентов, включающие детей первого года жизни [7, 8, 20]. В данной работе мы представили данные об использовании ВД в отношении 25 детей в возрасте младше 1 года при объеме мочевого пузыря 70 мл и менее. Появление работ, посвященных использованию ВД в раннем возрасте, позволяет надеяться на изменение парадигмы и более широкое использование ВД в педиатрической урологии. Полагаем, что основным направлением дальнейших исследований должно быть изучение значения порогового объема мочевого пузыря, при котором использование доступа безопасно с точки зрения вероятности конверсии и обеспечения эффективности, сопоставимой с открытой хирургией.

Заключение. Несмотря на накопленный опыт, везикоскопическая операция остается достаточно трудоемким и сложным хирургическим вмешательством, требует длительного периода обучения даже урологов, обладающих хорошими мануальными навыками лапароскопической хирургии. Вместе с тем ВД позволяет выполнять весь спектр хирургических вмешательств на УВС и мочевом пузыре у детей, обеспечивая высокую эффективность и являясь существенно менее травматичным по сравнению с традиционным открытым цистотомическим доступом, позволяет добиваться высокого косметического результата.


Литература


1. Okamura K., Ono Y., Yamada Y., Kato T., Tsuji Y., Ohshima S., Miyake K. Endoscopic trigonoplasty for primary vesico-ureteric reflux. Br J Urol. 1995;75(3):390–394.

2. Gill I.S., Ponsky L.E., Desai M., Kay R., Ross J.H. Laparoscopic cross-trigonal Cohen ureteroneocystostomy: novel technique. J Urol. 2001;166(5):1811–1814.

3. Yeung C.K., Sihoe J.D., Borzi P.A. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflation: a novel technique. J Endourol. 2005;19(3):295–299.

4. Kutikov A., Guzzo T.J., Canter D.J., Casale P. Initial experience with laparoscopic transvesical ureteral reimplantation at the Children’s Hospital of Philadelphia. J Urol. 2006;176(5):2222–5; discussion 2225–2226.

5. Canon S.J., Jayanthi V.R., Patel A.S. Vesicoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation: a minimally invasive option for repair of vesicoureteral reflux. J Urol. 2007;178(1):269–273; discussion 273.

6. Jayanthi V., Patel A. Vesicoscopic ureteral reimplantation: a minimally invasive technique for the definitive repair of vesicoureteral reflux. Adv Urol. 2008:973616. Doi: 10.1155/2008/973616.

7. Valla J.S., Steyaert H., Griffin S.J., Lauron J., Fragoso A.C., Arnaud P., Léculée R. Transvesicoscopic Cohen ureteric reimplantation for vesicoureteral reflux in children: a single-centre 5-year experience. J Pediatr Urol. 2009;5(6):466–471.

8. Hong C.H., Kim J.H., Jung H.J., Im Y.J., Han S.W. Single-surgeon experience with transvesicoscopic ureteral reimplantation in children with vesicoureteral reflux. Urology. 2011;77(6):1465–1469.

9. Chung M.S., Han S.W., Jung H.J., Im Y.J., Han H.H., Na J.C., Hong C.H. Transvesicoscopicureteralreimplantation in children with bilateral vesicoureteral reflux: surgical technique and results. J LaparoendoscAdvSurgTech A. 2012;22(3):295–300.

10. Emir H., Mammadov E., Elicevik M., Buyukunal C., Soylet Y. Transvesicoscopic cross-trigonal ureteroneocystostomy in children: a single-center experience. J Pediatr Urol. 2012;8(1):83–86.

11. Roslan M., Markuszewski M.M., Kłącz J., Krajka K. Laparoendoscopic single-site transvesicalureteroneocystostomy for vesicoureteral reflux in an adult: a one-year follow-up. Urology. 2012;80(3):719–723.

12. Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G., Vrublevskaya E.N., Vrublevsky A.S. Endosurgical interventions for correction of pathological vesicoureteral segment in children. Detskajahirurgija. 2014;4:25–28. Russian (Шмыров О.С., Врублевский С.Г., Врублевская Е.Н., Врублевский А.С. Эндохирургические вмешательства в коррекции патологии уретеровезикального сегмента у детей. Детская хирургия. 2014;4:25–28).

13. Schober M.S., Jayanthi V.R. Vesicoscopic ureteral reimplant: is there a role in the age of robotics? Urol Clin North Am. 2015;42(1):53–59.

14. Soh S., Kobori Y., Shin T., Suzuki K., Iwahata T., Sadaoka Y., Sato R., Nishi M., Iwamura M., Okada H. Transvesicoscopic ureteral reimplantation:Politano-Leadbetter versus Cohen technique. Int J Urol. 2015;22(4):394–399.

15. Choi H., Park J.Y., Bae J.H. Initial experiences of laparoscopic intravesicaldetrusorraphy using the Politano-Leadbetter technique. J Pediatr Urol. 2016;12(2):110.e1–7.

16. Blumenthal I. Vesicoureteric reflux and urinary tract infection in children. Postgrad Med J. 2006;82(963):31–35.

17. Duckett J.W., Walker R.D., Weiss R. Surgical results: International Reflux Study in Children--United States branch. J Urol. 1992;148(5 Pt 2):1674–1675.

18. Hjälmås K., Löhr G., Tamminen-Möbius T., Seppänen J., Olbing H., Wikström S. Surgical results in the International Reflux Study in Children (Europe). J Urol. 1992;148(5 Pt 2):1657–1661.

19. Kim S.W., Lim N.L., Lee Y.S., Han S.W., Im Y.J. Laparoscopic Intravesical Detrusorrhaphy With Ureteral Plication for Megaureter: A Novel Technique. Urology. 2015;86(1):187–191.

20. Liu X., Liu J.H., Zhang D.Y., Hua Y., Lin T., Wei G.H., He D.W. Retrospective study to determine the short-term outcomes of a modified pneumovesical Glenn-Anderson procedure for treating primary obstructing megaureter. J PediatricUrol. 2015;11(5):266.e1–6.

21. Naitoh Y., Oishi M., Kobayashi K., Yamada Y., Nakamura T., Johnin K., Hongo F., Naya Y., Okihara K., Kawauchi A. Transvesical laparoscopic surgery for double renal pelvis and ureter with or without ureterocele. Int J Urol. 2016;23(4):332–336.

22. Marte A., Cavaiuolo S., Esposito M., Pintozzi L. Vesicoscopic Treatment of Symptomatic Congenital Bladder Diverticula in Children: A 7-Year Experience. Eur J Pediatr Surg.


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: В. В. Сизонов – д.м.н., профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья
человека с курсом детской урологии-андрологии РостГМУ, заведующий детским уроандрологическим отделением
ГБУ РО ОДКБ; Ростов-на-Дону, Россия; e-mail: vsizonov@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа