Возможности применения силденафила у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, перенесших трансуретральную резекцию по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2020.6.38-43

А.И. Неймарк, Б.А. Неймарк, Н.А. Ноздрачев, А.В. Давыдов, И.В. Каблова, Я.В. Яковец, В.П. Лёвин

Кафедра урологии и андрологии с курсами специализированной хирургии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
Целью исследования стало изучение эффективности и безопасности применения силденафила у больных с ЭД и сопутствующими ССЗ, перенесших ТУР предстательной железы по поводу ее доброкачественной гиперплазии.
Материалы и методы. В исследование были включены 59 пациентов (возраст от 50 до 75 лет)
с установленным диагнозом ДГПЖ, нуждающихся в оперативном лечении (отсутствие эффекта от консервативного лечения, балл по шкале IPSS более 20), живущих половой жизнью, но имеющих эректильную дисфункцию (МИЭФ ниже 21), ишемическую болезнь сердца I функционального класса и артериальную гипертензию 1–2-й стадий с достигнутой степенью артериальной гипертензии. Всем пациентам была проведена биполярная трансуретральная резекция ДГПЖ.
С первого дня после операции назначены тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сут. на 90 дней, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сут. на 10 дней. Помимо этого пациенты принимали препараты по поводу сопутствовавшей терапевтической патологии. Пациенты основной группы (n=30) наряду с описанной терапией с 30-го дня после операции получали силденафил (ЭФФЕКС Силденафил Эвалар) по 50 мг ежедневно в течение 60 дней. Данный препарат был выбран нами с позиций экономической обоснованности.
Результаты. До операции у всех пациентов обеих групп выявлялись гемодинамические и микроциркуляторные нарушения в ткани предстательной железы, которые усугублялись в раннем послеоперационном периоде. В ходе наблюдения данные нарушения уменьшались в отдаленном периоде более значимо у пациентов основной группы, получавших силденафил. Данные изменения происходили наряду с улучшением половой функции. Клинически значимого отрицательного влияния силденафила на гемодинамику (артериальное давление, частоту сердечных сокращений) в ходе наблюдения выявлено не было.
Заключение. Полученные данные позволяют рекомендовать данный препарат с целью восстановления половой функции пациентов с ДГПЖ в послеоперационном периоде, в том числе и пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Введение. Во многих эпидемиологических исследованиях показана прямая связь между сексуальной активностью и продолжительностью жизни мужчин [1]. Значительное число мужчин среднего и пожилого возраста имеют различные сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [2–4]. В последние годы появляется все больше публикаций, посвященных взаимосвязи факторов риска ССЗ с половыми расстройствами [2, 5–9].

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го (ФДЭ-5) являются наиболее эффективными средствами медикаментозной терапии эректильной дисфункции (ЭД) [10]. Высокая эффективность силденафила отмечена в разных возрастных группах [11–15].

Среди пациентов, которые подвергаются трансуретральной резекции (ТУР) доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), большинство составляют мужчины пожилого возраста. Однако многие из них в понятие «улучшение качества жизни» вкладывают улучшение качества не только мочеиспускания, но и сексуальной жизни.

В связи с чем нами проведено исследование, целью которого стало изучение эффективности и безопасности применения силденафила больными с ЭД и сопутствующими ССЗ, перенесшими ТУР предстательной железы по поводу ее доброкачественной гиперплазии.

Материалы и методы. В исследование были включены 59 пациентов (возраст от 50 до 75 лет) с диагнозом «доброкачественная гиперплазия предстательной железы», нуждающихся в оперативном лечении, живущих половой жизнью, но имеющих ЭД и сопутствующие ССЗ. Для всех пациентов, включенных в исследование, допускался прием препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция.

Критерии включения:

  • объем предстательной железы 60–80 см3;
  • неэффективность консервативного лечения;
  • балл по шкале IPSS более 20;
  • показатель Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) менее 21;
  • наличие одного или более заболеваний сердечно-сосудистой системы (контролируемая артериальная гипертензия (АГ) 1–2-й степени, ИБС – стабильное течение (стенокардия напряжения I–II функциональных классов [ФК]);
  • письменное информированное согласие пациента.

Критерии невключения:

  • высокий сердечно-сосудистый риск;
  • АГ 3-й степени, неконтролируемая АГ;
  • хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК;
  • нестабильная стенокардия;
  • перенесенные за последние 6 мес. инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения;
  • необходимость приема нитратов;
  • декомпенсация функций печени и/или почек и/или других жизненно важных органов;
  • урологические заболевания в острой стадии;
  • отсутствие половой жизни;
  • объем предстательной железы более 80 см3;
  • неспособность адекватно отвечать на вопросы исследователя, заполнять необходимые документы и применять исследуемые препараты;
  • участие в исследовании какого-либо другого лекарственного препарата и/или метода лечения;
  • индивидуальная непереносимость силденафила;
  • андрогенный дефицит.

Пациентам, соответствовавшим критериям включения, разъясняли характер предстоящего исследования и связанных с ним мероприятий. До включения в исследование пациенты подписывали информированное согласие, приложенное к индивидуальной карте больного.

Все пациенты, включенные в исследование, в соответствии с планом рандомизации были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, клиническим проявлениям, степени выраженности, предположительной этиологии и патогенезу ЭД: группу сравнения (n=29) и основную группу (n=30). В качестве контрольной группы мы использовали данные обследований здоровых мужчин возрастом от 25 до 35 лет (средний возраст – 28±3,3 года).

Всем пациентам обеих групп была проведена биполярная ТУР ДГПЖ. После операции пациентам назначены тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сут. на 90 дней, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сут. на 10 дней. Помимо этого пациенты принимали препараты в обычном режиме по поводу сопутствовавшей терапевтической патологии. Пациенты основной группы с 30-го дня после операции получали силденафил (ЭФФЕКС Силденафил Эвалар) по 50 мг ситуационно за 1–2 ч до полового акта в течение 60 дней. Данный препарат был выбран нами с позиций экономической обоснованности.

Протокол исследования предусматривал три визита.

На визите 1 пациент подписывал информированное согласие на участие в исследовании; проводились сбор жалоб, анамнеза и физикальный осмотр пациента, регистрация данных инструментальных и лабораторных методов исследований, оценивалась необходимость проведения оперативного вмешательства.

В ходе визита 2, который проходил через 30 дней после операции, исследователь проводил регистрацию нежелательных явлений, симптомов ДГПЖ и эректильной дисфункции, анкетирование по шкалам МИЭФ и IPSS.

На визите 3 (на 90-й день после ТУР ДГПЖ) регистрировали нежелательные явления, симптоматику ДГПЖ и эректильной дисфункции, выполняли анкетирование по шкалам МИЭФ и IPSS, осуществляли забор крови и мочи с целью проведения анализов. Проводили исследование гемодинамики предстательной железы при помощи ультразвуковой допплерографии в импульсно-волновом режиме. При динамическом исследовании в режиме цветного сканирования выбирался сосуд с оптимальными визуальными параметрами, которые позволяли определять этот сосуд как один из магистральных и производить запись допплеровского спектра с качеством, пригодным для анализа. Такими параметрами служили крупный диаметр сосуда (в среднем 0,072±0,004 см в диаметре), наличие в проксимальном его отделе более мелких ветвей, отсутствие извитости сосуда и расположение его под острым углом (менее 70⁰) к оси сканирования.

Микроциркуляцию оценивали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии в точке проекции предстательной железы с помощью накожного зонда, работающего через инфракрасный канал. Зонд устанавливался в биологически активной точке, которая располагается по передней срединной линии промежности между мошонкой и анусом. Измерения проводились на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1,18.

В течение всего периода наблюдения пациенты вели дневник гемодинамики, в котором регистрировали показатели АД и ЧСС 2 раза в сутки планово, а также до и через 15 мин после полового акта.

Пациент мог быть исключен из исследования по следующим причинам:

  • возникновение серьезных нежелательных эффектов, приведших к временной потере трудоспособности;
  • нарушение протокола пациентом или исследователем;
  • по усмотрению исследователя, если тот считал, что продолжение исследования наносит вред здоровью пациента;
  • по желанию самого пациента.

40-1.jpg (175 KB)В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования: t-критерий Стьюдента, критерий Манна–Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок) [16]. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 63,4±5,3 года, объем предстательной железы – 69,7±5,9 см³ (от 65,8 до 78,4 см³). Явлений гипогонадизма выявлено не было, уровень общего тестостерона составил 18,67±5,34 нмоль/л. Артериальная гипертензия диагностирована у всех 59 (100%) пациентов, ИБС – у 29 (49%). Макрогемодинамику в предстательной железе оценивали методом трансректального УЗИ с цветовым допплеровским картированием.

До лечения у пациентов обеих групп отмечено снижение линейной средней скорости кровотока, индекса эффективности микроциркуляции с одновременным повышением индекса резистентности и показателя шунтирования по сравнению с группой здоровых мужчин (см. рисунок). Данные нарушения мы связываем с наличием аденоматозной ткани, сдавлением артерий и венозным застоем. По прошествии 30 дней после операции у пациентов обеих групп констатировали усугубление гемодинамических нарушений (см. рисунок), что может быть связано с послеоперационными изменениями в ложе простаты. У пациентов основной группы через 90 дней после операции отмечено наиболее выраженное улучшение макрогемодинамики и микроциркуляции в предстательной железе, что проявлялось достоверным повышением средней линейной скорости и снижением индекса резистентности. Данные показатели приблизились к значениям группы здоровых мужчин. Эти изменения мы объясняем возможностью ингибиторов ФДЭ-5 улучшать артериальный кровоток не только в пенильных артериях, но и в артериях органов таза, в том числе предстательной железы, а также положительно влиять на микроциркуляцию в органах малого таза.

У пациентов группы сравнения через 90 дней после операции изменения гемодинамики и микроциркуляции в предстательной железе на фоне лечения были недостоверными (см. рисунок).

При оценке эректильной функции с помощью индекса МИЭФ до операции у пациентов группы сравнения средний балл составил 12±0,52, что свидетельствует об умеренной ЭД. Через 60 дней после операции средний балл достоверно не изменился и составил 11±0,46. У пациентов основной группы до операции также были выявлены умеренные нарушения эректильной функции – 11±0,63 балла, однако через 60 дней после операции (прием силденафила по 50 мг ситуационно в течение 60 дней) отмечено статистически значимое увеличение индекса МИЭФ до 22,34±0,72 (отсутствие ЭД), что расценено нами как очень хороший клинический эффект.

Средняя оценка по шкале IPSS пациентов группы сравнения до операции составила 24,82±0,67 балла, через 30 дней после ТУР ДГПЖ – 15,38±0,72, через 90 дней после операции – 10±0,45 балла. У пациентов основной группы показатели на указанных сроках наблюдения составили 25,46±0,64, 16,25±0,45 и 7,2±0,36 балла соответственно. Данный факт мы расцениваем как влияние силденафила на кровоток детрузора и возможную способность уменьшать гипоксию и ишемические явления.

Согласно данным дневников гемодинамики, применение силденафила не сопровождалось статистически значимыми изменениями как систолического, так и диастолического АД, а также ЧСС после полноценного полового акта по сравнению с группой пациентов, не получавших ингибитора ФДЭ-5. Полученные результаты свидетельствуют о том, что среди мужчин с ЭД с сопутствующими ССЗ, получавших антигипертензивную терапию (независимо от дозировки или класса препарата), профиль нежелательных явлений в целом был такой же, как и у мужчин без сердечно-сосудистых заболеваний, получавших силденафил.

Переносимость препарата. За время исследования никаких аллергических реакций ни в одной группе не отмечено.

Нежелательные явления. Негативных изменений в общем состоянии пациентов, появления новых жалоб, патологических отклонений лабораторных показателей (общего и биохимического анализов крови и общего анализа мочи) в ходе исследования не зафиксировано.

Выводы

1. Важно и необходимо оценивать половую функцию у мужчин с ССЗ, перенесших ТУР ДГПЖ.

  • Силденафил (ЭФФЕКС Силденафил Эвалар) улучшает эректильную функцию у пациентов с ССЗ, подвергшихся ТУР ДГПЖ.
  • Силденафил в дозировке 50 мг при ситуационном приеме не оказывает отрицательного влияния на основные показатели гемодинамики (АД, ЧСС) у пациентов с ССЗ после оперативного лечения по поводу ДГПЖ.
  • В долгосрочной перспективе в ведении пациентов данной категории следует придерживаться стратегии, направленной на выявление и коррекцию основных факторов риска развития и прогрессирования ССЗ.


Литература


1. United Nations department of economic and social affairs. Population division. World population prospects: the 2000 revision. No. EO1.XII.12. New York: United Nations, 2001.


2. Mamedov M.N. A strategy for a unified approach to the diagnosis and treatment of erectile dysfunction, androgen deficiency and cardiovascular disorders. M.: Meditsinskaya kniga; 2009. Russian (Мамедов М.Н. Стратегия единого подхода к диагностике и лечению эректильной дисфункции, андроген-дефицитного состояния и сердечно-сосудистых заболеваний. М.: Медицинская книга; 2009).


3. Volkov A.A., Petrichko M.I., Budnik N.V. Daily use of phosphodiesterase type 5 inhibitors for correction of erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia. Urologiia. 2014;4:64–68. Russian (Волков А.А., Петричко М.И., Будник Н.В. Ежедневный прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа – коррекция эректильной дисфункции и симптомов нижних мочевых путей у больных аденомой предстательной железы. Урология. 2014;4:64–68).


4. Bortolotti A., Parazzini F., Colli E., Landoni M. The epidemiology of erectile dysfunction and its risk factors. Int J Androl 1997;20(6):323–328.


5. Sharvadze G.G., Dallari R.R., Mardanov B.U., Mamedov M.N. Treatment of erectile dysfunction in patients with cardiovascular diseases and comorbidities: a review of clinical trials on the therapy with phosphodiesterase type 5 inhibitors. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2018;17(3):79–84. Russian (Шарвадзе Г.Г., Даллари Р.Р., Марданов Б.У., Мамедов М.Н. Лечение эректильной дисфункции у больных сердечнососудистыми заболеваниями и коморбидным состоянием: обзор клинических исследований по курсовой терапии препаратами фосфодиэстеразы-5 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018;17(3):79–84).


6. Fonseca V., Jawa A. Endothelial and erectile dysfunction, diabetes mellitus, and the metabolic syndrome: common pathways and treatments? Am J Cardiol 2005;96(12B):13M-18M.


7. Montorsi F. Assessment, diagnosis, and investigation of erectile dysfunction. Clin Cornerstone 2005;7(1):29–35.


8. Gamidov S.I., Ovchinnikov R.I., Popova A.Yu. Sildenafil citrate for the treatment of men with erectile dysfunction. Urologiia. 2014;6:99-103. Russian (Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю. Силденафил цитрат в лечении мужчин с эректильной дисфункцией. Урология. 2014;6:99–103).


9. Jackson G. Sexual intercourse and stable angina pectoris. Am J Cardiol. 2000;86:35–37.


10. Hatzimouradis K. et al. EAU Guidelines on Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, Penile Curvature and Priapism. Eur Urol. 2018. Р. 15–23.


11. Krane R.J. Changes in ED therapy in the Viagra era. World J Urol. 2001;19:23–24.


12. Carson C.C., Burnett A.L., Levine L.A., Nehra A. The efficacy of Sildenafil citrate (Viagra) in patients with erectile dysfunction. Urology. 2002;60:12–27.


13. Goldstein I., Lue T.F., Padma-Nathan H. et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med. 1998;338(20):1397–1404.


14. Arruda-Olson A.M., Mahoney D.W., Nehra A., et al. Cardiovascular effects of sildenafil during exercise in men with known or probable coronary artery disease: a randomized, crossover trial. JAMA. 2002;287:719–25.


15. Rotella D.P. Phosphodiesterase 5 inhibitors: current status and potential applications. Nat Rev Drug Discov 2002;1(9):674–682.


16. Glants S. Biomedical statistics. Per. s angl. M., Praktika, 1998. 459 p. Russian (Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998. 459 с.).


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: Н. А. Ноздрачев – к.м.н., доцент кафедры урологии и андрологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, Барнаул, Россия; e-mail: nozdrachevuro@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа