Введение. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) остается основным методом лечения больных с крупными, коралловидными и резистентными к дистанционному дроблению камнями почек. Первая ПНЛ в положении на животе была выполнена I. Fernstrom и B. Johansson в 1976 г. [1]. С начала 1980-х гг. благодаря внедрению ультразвуковых сканеров, эндоскопического оборудования и контактных литотриптеров данная операция получила широкое распространение. В течение многих лет
ПНЛ выполняли только на животе. Считалось, что данное положение на операционном столе
наиболее адаптировано к перкутанным вмешательствам на почке и верхних мочевыводящих путях
(ВМП). При таком положении имеется широкая возможность проведения пункции полостной системы почки из нескольких перкутанных доступов, не лимитирован объем манипуляций различными инструментами при минимальном количестве осложнений. Однако для ПНЛ на животе характерны определенные недостатки. Во-первых, цистоскопию с катетеризацией мочеточника приходится
выполнять на спине, а затем переворачивать больного на живот, что увеличивает продолжительность операции. Во-вторых, использование данной позиции относительно противопоказано пациентам с ожирением, тяжелыми сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями [2–5]. Это послужило толчком к разработке техники выполнения ПНЛ на спине.

Публикации о возможности ее выполнения в данном положении стали появляться в конце 1990-х.
Впервые преимущества ПНЛ на спине обосновали U. Valdivia и соавт. [6]. Авторы отмечали снижение
опасности травмы толстой кишки из-за ее медиального смещения относительно почки во время пунк-
ции полостной системы и отсутствие проблем со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. В литературе широко дискутируется вопрос различных аспектов выполнения ПНЛ на спине [7–10]. Количество публикаций, посвященных этой теме, увеличивается с каждым годом, что указывает на ее актуальность. Вместе с тем в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, касающиеся ПНЛ на спине [11–13]. Мы провели сравнительный анализ результатов ПНЛ, выполненных нами в положении больных на животе и на спине.

Материалы и методы. С 1999 по 2011 г. в нашей клинике ПНЛ выполнена 556 пациентам: 26 (4,6%) –
на животе, 30 (5,4%) – на спине. В основу проведенного нами исследования положены результаты ПНЛ 86 (15,4%) больным. Среди них мужчин было 28 (3,8%), женщин – 36 (6,2%), средний возраст составил 40,6 года. Пациенты были распределены в две группы: 1-я группу – 34 (3,1%) больных, которым ПНЛ выполнялась в положении на животе; 2-я группу – 30 (6,9%) больных, оперированных на спине в полубоковом положении (табл. 1). Критериями включения в исследование были одиночные лоханочные камни размерами более 2,5 см, требующие создания только одного перкутанного доступа, индекс массы тела менее 30 кг/м2 и отсутствие противопоказаний к выполнению ПНЛ на животе. Пациенты были разделены по полу, возрасту, индексу массы тела, размеру камня и по положению тела на операционном столе во время ПНЛ. Эти данные приведены в табл. 1. В I группе средний диаметр камня
составил 3,2 см (от 2,5 до 4,8 см), во II – 3,0 см (от 2,7 до 4,5 см).

Таблица 1. Характеристика оперированных больных.

Критерием исключения являлись коралловидные и множественные камни почек, требующие создания нескольких перкутанных доступов, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, ожирение. Дооперационное обследование больных включало лабораторные исследования, ультразвуковое сканирование почек, обзорную и экскреторную урографию. Для изучения анатомо-топографических взаимоотношений почки с окружающими органами, особенно с расположенной рядом толстой кишкой, 28 больным до операции выполняли мультиспиральную компьютерную
томографию в позиции на животе и на спине (рис. 1).Установлено, что при положении больного на
спине толстая кишка смешается кпереди и относительно снижается вероятность ее повреждения во
время пункции полостной системы почки.

Рисунок 1. Компьютерные томограммы больного в положении на животе (а) и на спине (45') (б).

Все больные оперированы одной бригадой хирургов, обладающих опытом более 400 ПНЛ. Вначале
операции выполнялась цистоскопия с катетеризацией мочеточника. Далее пациентов 1-й группы
переворачивали на живот, больных 2-й группы укладывали в полубоковое положение (рис. 2).
Во всех наблюдениях использовали бужи и кожух Amplatz, жесткий нефроскоп 26 Ch и ультразвуковой литотриптер Calcuson (“Karl Storz”). После операции устанавливали баллонный катетер, который позволял адекватно дренировать полостную систему почки и выполнять антеградную пиелоуретерографию. Проводился сравнительный анализ таких параметров, как операционное время (время от начала катетеризации мочеточника до установки нефростомического дренажа), объем кровопотери, сроки госпитализации, количество интра- и послеоперационных осложнений, эффективность ПНЛ. Для сравнения количественных данных в исследуемых группах с нормальным распределением использовали тест Стьюдента. При р<0,05 изучаемый показатель был статистически достоверным.

Результаты и обсуждение. Послеоперационные осложнения (обострение хронического пиелонефрита, макрогематурия) наблюдались у 14,7% больных 1-й и у 13,3% – 2-й групп. Как видно
из данных, приведенных в табл. 2, эффективность ПНЛ, объем кровопотери, сроки госпитализации статистически достоверно не различались. Достоверная разница была получена только по длительности операции (68 мин в 1-й группе против 46 мин во 2-й). Кровотечения, требующего
переливания крови, и травм соседних органов не было.

В настоящее время ПНЛ широко применяется при лечении больных с крупными и коралловидными камнями почек, а также при противопоказаниях или неэффективности дистанционной литотрипсии. Первоначально эти операции выполнялись только в положении больного на животе. ПНЛ в этом положении на операционном столе является малоинвазивным и высокоэффективным оперативным вмешательством. К настоящему времени во многих урологических клиниках мира накоплен достаточный опыт перкутанного лечения камней почек. Об этом свидетельствуют данные проведенного CROES Study-исследования по изучению результатов ПНЛ у 5803 больных нефролитиазом, у 1406 (27,5%) из которых были диагностированы коралловидные камни [14].
Интенсивное кровотечение имело место в 7,5% наблюдений, переливание крови потребовалось
5,7% пациентов. Перфорация полостной системы почки отмечена в 3,4% наблюдений, гидроторакс –
в 1,8 %. По классификации Clavidien угрожающие жизни осложнения IVa степени (дисфункция
одного органа, требующая гемодиализа) наблюдались у 0,3% больных, IVв степени (полиорганная
достаточность) – в 0,2%, V степени (смерть больного) – у 0,2% больных. Результаты этого масштабного исследования указывают на то, что ПНЛ на животе является эффективным вмешательством, а количество осложнений после нее гораздо ниже, чем при открытых операциях по поводу нефролитиаза. Однако у больных с выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, а также повышенной массой тела ПНЛ в этом положении относительно противопоказана, так как из-за ограничения подвижности мышц грудной клетки могут возникать вентиляционно-перфузионные проблемы [2–5, 12, 13]. Кроме того, больных с искривленным позвоночником трудно в нужном положении уложить на живот, а у хирургов при дилатации нефростомического хода руки находятся в зоне рентгеновского излучения. Вышеперечисленные недостатки стали причиной поиска другого положения для перкутанных вмешательств на почке. Не менее важным мотивом разработки ПНЛ на спине было желание снизить риск повреждения толстой кишки и других расположенных рядом органов во время пункции полостной системы почки [15–17]. По данным A. Le Roy и соавт. [15], ретроренальное расположение кишки наблюдается в 2% случаев при нахождении на спине и увеличивается до 10%, если больной лежит на животе [15]. Это является основной причиной травмы толстой кишки при выполнении ПНЛ в стандартной позиции.

Первая ПНЛ на спине была выполнена J .G. Valdivia Uria и коллегами в 1988 г. К 1997-м они располагали опытом 557 ПНЛ в положении больных на спине с 93% успехом [6]. По мнению авторов, данная позиция имеет определенные преимущества: уменьшается частота кардиоциркуляторных и вентиляционных нарушений, снижается продолжительность операции за счет отсутствия необходимости переворачивания больного после цистоскопии и установки мочеточникового катетера. Кроме того, в положении на спине кожух Amplatz направлен книзу, что исключает повышение внутрилоханочного давления, сводит к минимуму абсорбцию жидкости и облегчает спонтанное отхождение фрагментов камня. Однако в этом положении кожух может выпадать, поэтому
некоторые авторы рекомендуют во время удаления камня накладывать на него фиксирующий шов.
В дальнейшем положение на спине стали использовать в комбинации перкутанных и трансуретральных операций на почках и мочеточниках. В 1988 г. T. Lehmаn и D. H. Bagley предложили использовать литотомическое положение для симультанных нефро- и уретероскопических операций на ВМП [18]. R. Scarpa и соавт. с 1997 г. для проведения подобных вмешательств стали использовать положение на спине с разведенными ногами [19]. G. Ibarluzea и соавт. изменили данное положение больного при ПНЛ, которое назвали Galdakio-модифицированной позицией Valdivia [20].

Таблица 2. Интра- и послеоперационные параметры Пнл в различных положениях больных.

За последнее десятилетие нами проведено более 500 ПНЛ в положении больного на животе. Данное
вмешательство мы выполняем даже при относительных противопоказаниях к этой позиции. В
нашей группе представлено 30 наблюдений ПНЛ на спине, когда пункция полостной системы почки
производилась с помощью ультразвукового сканера, а дальнейшее бужирование нефростомического свища проводилось под рентгенологическим контролем. В нашем исследовании статистически различались только показатели длительности операции (от начала цистокопии до установки нефростомического дренажа). Полученная разница обусловлена потерей времени на переворачивание пациента в положение на животе в начале операции и обратно после ее завершения.

В настоящее время в литературе появились публикации, посвященные сравнительному анализу
ПНЛ, выполненных на животе и на спине [21]. L. Liu и соавт. проведен мета-анализ данных четверых групп авторов, которые оценивали результаты ПНЛ у 389 больных. Из них 207 оперировались в положении на животе, 182 – на спине. Оценивались такие параметры, как процент удаляемости камня (stone-free), время операции, количество осложнений и гемотрансфузии, число случаев лихорадки более 38°С. Суммарная эффективность ПНЛ на спине составила 83,5% (152/182), на животе – 81,6% (169/207) (р>0,05). Продолжительность ПНЛ на спине была достоверно меньше таковой на животе. Статистически значимой в количестве интра- и послеоперационных осложнений, а также объема гемотрансфузии в наблюдаемых группах не зафиксировано.

Основным доводом урологов, активно пропагандирующих ПНЛ в положении на спине, является минимизация риска травмы толстой кишки. На основании мультиспиральной компьютерной томографии почек, выполненных в различных положениях больных, показано, что на спине толстая кишка локализуется медиальнее зоны пункции, чем когда пациент лежит на животе. Такие же данные получены нами у 28 больных, которым выполняли компьютерную томографию на животе и в полубоковом положениях. Однако, выполнив ПНЛ на животе 526 больным, мы не наблюдали ни одного случая повреждения толстой кишки. В связи с этим возникает вопрос о целесообразности выполнения ПНЛ на спине всем больным. На наш взгляд, к данной методике необходимо прибегать в отношении пациентов с высоким анестезиологическим риском и ожирением, когда при длительном нахождении на животе могут возникать вентиляционные и гемодинамические проблемы. Выполняя перед ПНЛ компьютерную томографию, можно выделить группу риска больных, у которых из-за анатомических особенностей опасность травмы толстой кишки на животе может быть высокой (например, при подковообразной почке), поэтому ПНЛ целесообразно проводить им в положении на спине.

Таким образом, можно отметить следующие положительные стороны ПНЛ на спине: меньшие временные затраты на укладку больного; более комфортное положение пациента на операционном столе; низкое давление в почечной лоханке, что снижает риск абсорбции жидкости; улучшение спонтанного отхождения фрагментов камня; возможность симультанного выполнения уретероскопии. К недостаткам ПНЛ на спине относятся постоянно спадающаяся чашечно-лоханочная система; сложность пункции верхней чашечки; ограниченное применение при коралловидных камнях; небольшой опыт выполнения ПНЛ в такой позиции; необходимость специфического тренинга.
При выполнении ПНЛ на животе перечисленные недостатки нефроскопии на спине отсутствуют,
так как имеются широкая область для пункции, нелимитированные инструментальные экскурсии
и возможность создания нескольких доступов. Однако у больных с тяжелыми кардиореспираторными проблемами в позиции на животе не всегда возможно адекватно контролировать изменения со
стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Кроме того, в этом положении значительно
удлиняется операционное время, связанное с переменой положения.

Заключение. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у соматически здоровых
больных с неосложненными камнями лоханки результаты ПНЛ практически не зависят от интраоперационного положения пациента. Поэтому к ПНЛ на спине лучше прибегать при необходимости симультанных операций на ВМП и у пациентов с тяжелым соматическим статусом, а также ожирением.