Введение.

Достаточно вспомнить высказывание Ю. А. Пытеля: “Хотим мы этого или не хотим, но ни один воспалительный процесс не протекает без участия нарушений кровообращения”, – чтобы понять, какое место он отводил гемодинамическим нарушениям в развитии заболеваний почки. В этиологии нефроптоза важную роль играют пороки эмбриогенеза, конституционные аномалии, в основе которых лежит врожденная слабость опорной соединительной ткани [1]. Показатели нормальной подвижности почки человека в положении стоя колеблются от 1 до 2 см, а на высоте глубокого вдоха — от 3 до 5 см [2]. Увеличение этих параметров указывает на патологическую подвижность почек, снижение — на наличие рубцовых и воспалительных изменений в околопочечной клетчатке. Показано, что при нефроптозе почка наряду со смещением вниз обычно поворачивается вокруг вертикальной и переднезадней оси. Следует заметить, что в подавляющем большинстве наблюдений нарушения гемодинамики затрагивают главным образом венозный компонент кровотока [3]. Известно, что ротация почки – определяющий фактор в возникновении гемодинамических нарушений. Последняя зависит от ротации во всех плоскостях, достигающая 700и более [4].

Следствием почечного флебостаза, препятствующего нормальному притоку артериальной крови к почке, является ишемия с развитием хронического лимфо- и уростаза, что сопровождается значительным интерстициальным отеком паренхимы почки [5]. Венозный застой приводит к перестройке тканевых компонентов с ремоделированием их структуры [6]. Одновременно возникают адаптационные изменения, выражающиеся в гиперплазии мускулатуры вен, повышении тонуса и гипертрофии стенок артерий. В дальнейшем развиваются склероз и гиа-линоз ренальных сосудов [7]. Имеются теоретические предпосылки возможного влияния нарушений венозного оттока на состояние внутрипочечного кровотока и системное артериальное давление [8]. Известно, что в некоторых случаях даже аналитические способы диагностики дают информацию, которую невозможно получить никаким другим путем. Так, еще более 20 лет назад был обнаружен синдром перегрузки миокарда у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких и остановки дыхания во сне при использовании соответствующей математической модели. Причем открыт был не путем прямого измерения каких-либо параметров миокарда, а с помощью использования некоторых формул и физиологических неинвазивных методов измерений. Аналогичный синдром был открыт у больных артериальной гипертонией, а у больных с артериальной гипоксемией при напряжении легочных сосудов был открыт синдром перегрузки коронарного кровообращения [9]. Мы попытались применить математические методы при изучении особенностей гемо- и уродинамики патологически подвижной почки (ППП).

Целью представленной работы явилось определение тактики лечения больных с ППП на основе выявления топографо-анатомических особенностей, определяющих значимые нарушения тканевого кровотока, как причины развития вазоренальной гипертензии и хронического пиелонефрита.

Материалы и методы.

В работе представлены результаты проспективного рандомизированного обследования 243 пациентов в возрасте от 17 до 56 лет, обратившихся с различными клиническими проявлениями ППП с 2004 по 2011 г.

Отсутствие дыхательной экскурсии баллотирующей почки в ортостазе было основным скрининго-вым тестом диагностики ППП. Независимо от того, самостоятельное ли это заболевание, или составляющая спланхноптоза, нефроптоз определяется только в том случае, если в ортостазе нет прямого или опосредованного контакта с диафрагмой. Пальпаторная,

Таблица 1ультразвуковая и рентгенологическая оценки степени опущения по нижнему сегменту почки у 243 пациентов совпадали. Когда же мы стали проводить аналогичную оценку по верхним сегментам, выявили несовпадение по сравнению с подвижностью нижнего сегмента. Величина смещения верхнего сегмента почки в ортостазе оказывалась значительно больше, чем смещение нижнего сегмента. При использовании в качестве ориентира верхнего сегмента почки число пациентов с I степенью опущения почки уменьшилось на 44 (18,1%) (табл. 1), тогда как число больных со II и III степенью опущения почки увеличилось на 29 (11,9%) и 15 (6,17%) соответственно, т.е. в 88 (36,2%) наблюдениях степень заболевания была определена неправильно. Полученные результаты свидетельствовали о возможности значительного смещения верхнего сегмента почки за счет ротации в сагиттальной или горизонтальной плоскости при невыраженном опущении нижнего сегмента.

Всем больным рассчитаны углы ротации ППП по данным экскреторных урограмм (пат. № 2242926 “Способ определения степени ротации патологически подвижной почки”) и ультразвукового исследования (УЗИ) (пат. № 2339311 “Способ определения ротации патологически подвижной почки”), выполненных в клино- и ортостазе по разработанным нами способам. Пациентам с симптоматической артериальной гипертензией или страдающим периодическими, не связанными со временем суток болями, с частыми атаками пиелонефрита выполняли полипозиционное (в 6 статических состояниях) УЗИ с определением углов ротации и их суммы.

По сумме углов ротации (СУР), рассчитываемых на основании данных экскреторных урограмм и УЗИ в клино- и ортостазе в трех плоскостях, пациенты распределены на три группы: 1-я – с I степенью ротации, до 400; 2-я – со II, от 41 до 700, 3-я – с III, свыше 700. Те же больные в зависимости от скелетотопического опущения почки (СтОП) в положении стоя были распределены на группы соответственно традиционным трем степеням по классификации Н. А. Лопаткина [9].

Почечный кровоток оценивали с помощью непрямой динамической нефросцинтиграфии в стандартном положении, в боковой проекции и на боку и реоренографии в 5 статических состояниях. Прогнозируемые нарушения общего или ограниченного почечного кровотока подтвердили данными компьютерной томографии с 3D-моделированием.

Количественная обработка материала проведена с использованием корреляционного, кластерного, дискриминантного анализа программы Statistica 6.0 [10], программы для ЭВМ (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ Российской Федерации № 2007612783 от 28.06.07), частотного и многомерного анализа соответствий [11, 12].

Результаты.

Жалобы на преходящие или постоянные боли в поясничной области, иногда не связанные с положением тела, порой отмечаемые лежа, на правом или левом боку, иногда в положении стоя предъявляли 172 (70,1%) пациента. Пятьдесят восемь (23,8%) – имели повышенное артериальное давление. Пиелонефрит был выявлен у 137 (56,4%) пациентов, из них у 29 (11,9%) отмечено 2 или 3 эпизода обострений в год.

Анализ классификационных матриц программы Statistica 6.0 показал, что при распределении по СтОП только 76,38% больных установлен диагноз, адекватно отражавший нарушения интраорганного кровотока. При распределении же по СУР общее количество правильно классифицированных наблюдений составило 97,22%.

Посредством частотного анализа была оценена степень и исследована структура взаимосвязи между переменными, определяющими принадлежность больных к группам по степени опущения и рота-ции почки. Переменным были присвоены соответственно имена СтОП и СУР. Уровни значимости р- критериев Хи-квадрат и М-П Хи-квадрат оказались близкими к 0, что говорит о существовании статистически значимой взаимосвязи между переменными СтОП и СУР.

Статистики Фи, коэффициент сопряженности, Крамера V, Тау Кендала, Гамма и Спирменабыли выше 0,5, что характеризует эту взаимосвязь как умеренную, близкую к сильной.

По распределению частот, представленных в табл. 2,можно судить о структуре взаимосвязи между опущением и ротацией почки. Из 29 (100%) больных, имеющих I степень опущения, 18 (62%) попали в 1-ю группу по степени ротации почки, в группы 2 и 3 соответственно 10 (34,5%) и 1 (3,5%).

Из 24 (100%) больных, имевших II степень опущения, 19 (79,2%) попали в 3-ю группу по степени ротации почки, в 1-ю и 2-ю группы – всего 1 (4,2%) и 4 (16,7%). Таблица 2

Из 19 (100%) больных, имевших III степень опущения, 4 (21%) попали в 1-ю группу по степени ротации почки, в 2-ю и 3-ю группы – соответственно 5 (26,3%) и 10 (52,6%). Выявленная закономерность проявляется в том, что большинство (62%) больных с I степенью опущения почки попали в 1-ю группу по степени ротации, большинство (52,6%) больных с III степенью опущения попали в 3-ю группу по степени ротации. Но для больных со II степенью опущения тенденция несколько иная – большинство (79,2%) больных попали в 3-ю группу по степени ротации почки.

Анализ соответствий позволил выявить следующие закономерности:

• между степенью опущения почки и ее ротацией существует тесная взаимосвязь, которая, однако, не носит характер прямой зависимости, т.е. большей степени опущения не всегда соответствует большая степень ротации почки;

• прямая зависимость между указанными выше параметрами характерна для больных с І степенью опущения и І степенью ротации почки;

• сильной ротации почек (ІІІ, максимальная, степень, от 700 и выше) в большей степени способ- ствует ІІ, нежели ІІІ, степень опущения!

Таким образом, проведенные частотный анализ и анализ соответствий показали, что при классической II степени опущения почек происходят наибольшие ротационные изменения, а значит, и интраорганные гемо- и уродинамические нарушения, определяющие осложненное течение ППП.

Получен ответ на вопрос: почему 23,62% пациентов при распределении по СтОП и 2,78% — при распределении по СУР неправильно распределены в группах, а также почему неточно распределенные

наблюдения чаще всего относятся именно ко 2-й группе по СтОП и по СУР по классификационной матрице? Ротация является фактором, определяющим нарушения гемо- и уродинамики ППП. Однако оценка ротации только в клино- и ортостазе не может адекватно отражать все нарушения. Мы применили методы полипозиционного УЗИ.

Данный способ позволил нам определить положение пациента, в котором выявляются значимые, коррелирующие с СУР гемо- и уродинамические изменения. Появилась возможность не только на ранних стадиях диагностировать ППП, но и предопределить прогноз течения болезни, разработать тактику дальнейшего лечения. Проведенное последовательное функциональное обследование больных ППП позволило определить место каждого случая в разработанной нами классификации, учитывающей как степень опущения, так и ротацию в трех координатных плоскостях.

Приводим клиническое наблюдение

Больная Ж. 54 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области справа, высокую на протяжении нескольких дней температуру тела, ознобы. В анамнезе гипертоническая болезнь, плохо поддающаяся консервативному лечению. Пальпаторно определялась выраженная болезненность правой почки, напряжение мышц передней брюшной стенки. В общем анализе мочи — лейкоцитурия, в общем анализе крови — выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево. По данным рентгенологического исследования экскреторная функция почек сохранена, отмечается сдавление и деформация шеек чашечек и утолщение паренхимы почки. По данным УЗИ выявлены утолщение паренхимы правой почки до 24–26 мм, ее гипоэхогенность, отсутствие уростаза с обеих сторон. Выполненная компьютерная томография определила признаки, характерные для деструктивного пиелонефрита, патологическую ротацию во фронтальной и горизонтал-ной плоскостях (см. рисунок), сдавление почечной артерией шейки средней чашечки. Развившееся ограниченное повышение чашечного давления стало причиной флебостаза и слабого контрастирования верхней и средней чашечек, изменения денситометрических характеристик паренхимы в этой зоне, что оценено как признак деструкции. Выполненное полипозиционное УЗИ определило максимальную ротацию в положении на спине: в горизонтальной плоскости 440 и во фронтальной — 340 (табл. 3). Таким образом, выяснена причина болей и выраженности нарушения кровотока как следствие возникшего “конфликта” почечной артерии со средней и верхней чашечками. На фоне консервативного лечения в сочетании с рекомендованной нами позиционной терапией – исключение нахождения на спине – состояние улучшилось, процесс регрессировал, что подтверждено клинически и лабораторно. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Обсуждение.

Этиопатогенетический подход к диагностике и лечению ППП на основе последовательного функционального обследования позволил нам выделить группу больных, требующих обоснован-ного, более детального обследования. Для количественного анализа полученных данных использована программа Statistica 6.0, в которой в качестве основного признака введена общепризнанная скелето-топическая градация, дополненная разработанным нами способом оценки СУР почки в трех координатных плоскостях по данным рентгенологического

Таблица 3 и ультразвукового исследований. Предполагаемая корреляция с распределением больных по скелето-топическим признакам была подтверждена. Однако частотный анализ и анализ соответствий показали значительные ротационные способности подвижной почки пациентов со II степенью СтОП. Данный вывод стал основанием для изыскания способов

диагностики ротации именно в этой группе больных. Таким образом, полученные в ходе исследования результаты дают основание полагать, что недостаточную в определенных случаях эффективность лечения больных с нефроптозом можно объяснить неточной оценкой выраженности общего или ограниченного нарушения кровотока ППП. Разработанные нами способы рентгенологических и ультразвуковых оценок ППП позволяют проводить скрининговые обследования больных, определять группу пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании и наблюдении. Распределение больных с учетом степени как опущения, так и выраженности ротации в трех координатных плоскостях и шести статических состояниях позволяет точнее оценивать гемо- и уро-динамические нарушения ППП. Как мы полагаем, такой подход открывает новые возможности при разработке консервативных и оперативных способов лечения ППП и ее осложнений – вазоренальной гипертензии и пиелонефрита.

Заключение.

Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости полипозиционного функ-ционального обследования больных нефроптозом. Поскольку ротация точнее отражает гемо- и уродина-мические нарушения при патологической подвижности почки, целесообразна оценка выраженности нарушений почечного кровотока на основе определения углов ротации наряду с общепризнанной классификацией по степени СтОП. Ротация с опущением является одной из причин нарушения органного кровотока в почке, уродинамики верхних мочевыводящих путей у больных с симптоматической артериальной гипертензией и острым пиелонефритом при нефроптозе. Диагностика и устранение анатомо-топографических факторов, определяющих чрезмерное опущение и ротацию, необходимы для проведения адекватного консервативного или оперативного лечения данного заболевания.