Введение. В структуре онкоурологических заболеваний рак почки занимает одну из лидирующих позиций. В странах Европы и США заболеваемость почечно-клеточным раком колеблется от 6,9 до 22,8 на 100 тыс. населения. В России этот стандартизованный показатель в 2005 г. составил 7,75 на 100 тыс. населения, а прирост заболеваемости за 10 лет оказался более 50% [1]. Кроме того, социальная значимость почечно-клеточного рака обусловлена высоким уровнем смертности и значительными экономическими затратами на диагностику и лечение пациентов с данным заболеванием. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин – 2,1% [2].

Ежегодный рост заболеваемости коррелирует с увеличением количества случайно выявленных (бессимптомных) опухолей, что обусловлено широким внедрением ультразвуковых и лучевых методов исследования в повседневную практику. Это существенно изменило подходы к лечебной тактике этого заболевания. Наряду с радикальной нефрэктомией, остающейся «золотым» стандартом лечения почечно-клеточного рака, расширяются показания к органосохраняющим операциям. Абсолютные показания к резекции почки – по-прежнему опухолевое поражение единственной почки, двусторонний рак или опухоль при выраженной хронической почечной недостаточности [2–4].

Вместе с тем в настоящее время органосохраняющие операции все чаще стали производить при локализованном раке почки и нормальной функции противоположной почки [5, 6]. Однако при больших центрально расположенных новообразованиях органосохраняющая операция in situ становится технически невыполнимой. В подобных случаях показана экстракорпоральная резекция почки с ее последующей аутотрансплантацией [2].

В литературе представлено немало публикаций, свидетельствующих о хороших ближайших и отдаленных результатах выполнения подобного оперативного вмешательства [7, 8]. Так, Zincke приводит данные о 15 экстракорпоральных резекциях, выполненных по поводу почечно-клеточного рака [9]. В работе [3] представлены данные о 36 экстракорпоральных резекциях почки с последующей аутотрансплантацией по поводу рака. Ранние послеоперационные осложнения зарегистрированы только у двух пациентов. Длительность наблюдения за остальными больными составила 3 года. В нашей стране техника аутотрансплантации почки впервые была подробно описана в работах Н. А. Лопаткина и соавт. [10]. В Северо-Западном регионе России экстракорпоральная резекция почки по поводу опухоли у больной с синдромом Vоn Hippel-Lindau была впервые произведена Б. К. Комяковым в 1992 г. [11]. В настоящее время в нашей стране подобные операции выполняются довольно редко. Так, В. Б. Матвеев и соавт. [6] приводят данные о 8 успешно выполненных экстракорпоральных резекциях по поводу рака почки.

Целью исследования явилось обобщение и анализ нашего опыта экстракорпоральной резекции почки с ее последующей аутотрансплантацией больным почечно-клеточным раком.

Материалы и методы. В настоящее время мы располагаем опытом 11 успешно выполненных в нашей клинике экстракорпоральных резекций почки по поводу рака с ее последующей аутотрансплантацией, включая упомянутую выше операцию 20-летней давности. Еще в отношении одного больного с единственной почкой такое оперативное вмешательство предполагалось, однако выполнение его оказалось технически невозможным из-за выявленного ex vivo мультифокального поражения органа. Из 11 оперированных пациентов у 7 опухолевый узел локализовался в правой почке, у 2 был выявлен двусторонний почечно-клеточный рак, еще 2 женщины оперированы по поводу опухоли единственной левой почки. Возраст больных колебался от 27 до 67 лет и в среднем составил 54±1,7 года.

Предоперационное инструментальное обследование пациентов включало УЗИ органов брюшной полости и малого таза; мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости, почек; нефросцинтиграфию; рентгенографию грудной клетки; ангиографию подвздошных сосудов и сосудов почек.

Трем (27,2%) пациентам экстракорпоральная резекция была произведена по элективным показаниям. Четырем (36,4%) больным резекция ex vivo выполнена при наличии крупной центрально расположенной опухоли одной почки, которую невозможно было удалить in situ. Функция второй почки была существенно снижена в связи с имевшимися в ней крупными конкрементами. Экстракорпоральная резекция почки с опухолью в пределах здоровых тканей была выполнена через 1 мес после перкутанной нефролитотрипсии с противоположной стороны.

У 2 (18,2%) больных, включая наблюдение 20-летней давности, имелся двусторонний опухолевый процесс (рис. 1). Была поэтапно выполнена резекция почки с опухолью in situ слева, а через 1 мес – экстракорпоральная резекция почки с последующей ее аутотрансплантацией справа.

У 2 (18,2%) пациенток был выявлен рак единственной левой почки. В обоих наблюдениях опухолевые узлы располагались в среднем сегменте и были больших размеров – более 6 см, что и послужило показанием к экстракорпоральной резекции почки с ее последующей аутотрансплантацией (рис. 2).

Техника экстракорпоральной резекции почки с ее последующей аутотрансплантацией была следующей. Вначале выполняли нефрэктомию. Лапароскопическая нефрэктомия была выполнена 4 (36,4%) больным, открытая нефрэктомия транслюмбальным доступом – 7 (63,6%). После извлечения почку промывали холодным раствором кустодиола через почечную артерию до выделения из вены прозрачной промывной жидкости. Раствор кустодиол имеет осмоляльность 310 мосмоль/кг (рН 7–7,2) и разрешен к применению для консервации органов при трансплантации. Затем выполняли резекцию почки, отступив 1,9–1,5 см от капсулы опухоли (рис. 3 а).

Под контролем введенного через мочеточник и почечную артерию раствора индигокармина ушивали вскрытую полостную систему и видимые дефекты сосудистых стенок. После этого сопоставляли разошедшиеся в результате широкой резекции края почки и послойно ушивали паренхиматозную ткань (рис. 3 б, 3 в).

На заключительном этапе резецированную и вновь сформированную почку трансплантировали в подвздошную ямку. Почечную артерию анастомозировали с наружной подвздошной артерией, почечную вену – с наружной подвздошной веной конец в бок (рис. 3 г). В 3 (27,3%) наблюдениях мочеточник имплантировали в мочевой пузырь по антирефлюксной методике, а в 8 (72,7%) был выполнен уретеро-уретероаностомоз.

Распределение пациентов по стадиям опухолевого процесса в соответствии с результатами послеоперационного патогистологического исследования, проведенного 10 больным, было следующим: pT2aN0M0G1–2 – 3 больных, pT2bN1M0G1–2 – 3, pT3aN1M0G1–2 – 2, pT3bN0M0G2 – 2 и pT3bN2M0G2 – 1 пациент.

Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. Осложнения развились у 5 пациентов. У 3 больных наблюдалась олигоанурия. На фоне проводимой консервативной терапии функция почки нормализовалась в среднем к 5-му дню после операции. Проведения гемодиализа не потребовалось ни в одном наблюдении. У одного пациента развилось послеоперационное кровотечение из места резекции почки, которое потребовало повторного оперативного лечения. Еще у одной больной возникла облитерация мочеточника в верхней трети и сформировался кожный мочевой свищ.

Длительность операции составила в среднем 284,2±36,8 мин, интраоперационная кровопотеря – 750±250 мл. В 3 (27,3%) наблюдениях потребовалась гемотрансфузия. Послеоперационный койкодень составил 21,3±4,5 дня. Относительно длительное пребывание больных в стационаре объясняется большим объемом операции и возникновением послеоперационных осложнений.

В течение первого года послеоперационного наблюдения пациентам 1 раз в 3 мес проводились углубленное стационарное обследование, направленное на выявление рецидива опухолевого процесса и отдаленного метастазирования, а также оценка функции трансплантированной почки, включая анализ почечного кровотока. В дальнейшем эти обследования выполнялись 1 раз в 6 мес. Максимальный период наблюдения за больными составил 4 года. В течение этого времени рецидивов почечно-клеточного рака выявлено не было, функциональное состояние сосудов почки и верхних мочевыводящих путей было удовлетворительным (рис. 4). Пациент, органосохраняющее лечение которого было технически невозможно, переведен на хронический гемодиализ. Экстракорпоральная резекция почки с ее последующей аутотрансплантацией является расширенным оперативным вмешательством и выполняется по абсолютным показаниям к сохранению органа и технической невозможности резекции почки in situ из-за больших размеров опухоли и ее локализации. Наши результаты и данные литературы свидетельствуют, что, несмотря на большой объем и травматичность анализируемого оперативного вмешательства, при междисциплинарном подходе при организации и проведении операции, а также при достаточной квалификации хирургов риск послеоперационных осложнений невелик.

В настоящее время в нашей стране подобные операции выполняются редко, однако контингент больных, которым показано данное оперативное вмешательство, достаточно большой.

Заключение. Экстракорпоральная резекция почки с ее последующей аутотрансплантацией по поводу почечно-клеточного рака является высокотехнологичной операцией, требующей участия урологов и сосудистых хирургов. Ее лучше выполнять в многопрофильных специализированных учреждениях, имеющих специалистов необходимой квалификации.

Хорошие результаты подобных оперативных вмешательств свидетельствуют о возможности расширения показаний к органосохраняющей экстракорпоральной операции по поводу рака почки у пациентов с центрально расположенными большими по размерам опухолями не только при единственной, но в ряде случаев и при нормальной функции противоположной почки.