Введение. Аденома предстательной железы (АПЖ) является наиболее распространенным урологическим заболеванием у мужчин старше 50 лет, примерно у 75% мужчин в этом возрасте есть симптомы, являющиеся следствием АПЖ [1]. Современная консервативная терапия АПЖ с применением ингибиторов 5α-редуктазы и α1-адреноблокаторов [2] позволяет многим пациентам избегать развития осложнений и оперативного вмешательства, уменьшать выраженность симптоматики заболевания и повышать качество жизни мужчины [3, 4]. В исследованиях последних лет показана значимая положительная корреляция между имеющимися расстройствами мочеиспускания и эректильной дисфункцией (ЭД) [5]: при наличии у мужчин расстройств мочеиспускания на фоне АПЖ риск развития ЭД оказался выше на 40% [6]. Сами по себе расстройства мочеиспускания при АПЖ существенно влияют на качество жизни больных, при этом одним из основных компонентов этого показателя пациенты считают половую активность [7].

Если препаратами первой линии в лечении АПЖ являются ингибиторы 5α-редуктазы и α1-адреноблокаторы, то для ЭД – это группа ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа. Из этих препаратов наибольший период полувыведения имеет тадалафил, рекомендованный к терапии ЭД в режимах по требованию в дозе 20 мг и для постоянного приема в дозе 5 мг. Важным преимуществом непрерывного приема тадалафила является полное отсутствие психологической зависимости от временных рамок, что позволяет пациенту вести обычный образ жизни, не меняя своих привычек и сохраняя спонтанность половой активности [8].

В последние годы активно обсуждается проблема применения ингибитора ФДЭ-5 тадалафила для ежедневного приема больными АПЖ. Этому вопросу посвящено несколько международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Установлено, что тадалафил при ежедневном приеме улучшал эректильную функцию (ЭФ) [9, 10], проявляя наибольшую эффективность через 12 нед применения [11]. ЭФ начинала улучшаться уже с дозировки тадалафила 2,5 мг [12], а влияние на показатели шкалы IPSS появлялось начиная с дозировки 5 мг [13] уже с 1-й недели, значительно усиливаясь через 4 нед приема [14]. Тадалафил при ежедневном приеме достоверно не влиял на урофлоуметрические параметры и объем остаточной мочи [15], однако пациенты отмечали субъективное улучшение мочеиспускания (по данным опросника IPSS). [16]. Тадалафил и тамсулозин каждый в отдельности способствовали уменьшению выраженности расстройств мочеиспускания, но только тадалафил улучшал ЭФ [17]. Доказано, что тадалафил при ежедневном приеме в дозе 5–20 мг улучшал ЭФ независимо от степени выраженности расстройств мочеиспускания [18].

Имеющийся небольшой опыт постоянного применения тадалафила больными АПЖ на фоне базовой терапии этого заболевания – использование ингибиторов 5α-редуктазы и α1-адреноблокаторов, требует дальнейших исследований [19, 20].

Целью исследования было оценить эффективность применения тадалафила 5 мг для ежедневного приема больными АПЖ и ЭД на фоне лечения ингибиторами 5α-редуктазы и α1-адреноблокаторами.

Материалы и методы. В исследование включены 59 пациентов с АПЖ и ЭД, находившихся на амбулаторном лечении в урологическом центре в 2012 г. Средний возраст пациентов составил 57,7±1,4 года.

Всем пациентам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. Для исключения рака простаты у больных с уровнем ПСА более 4 нг/мл и характерными изменениями при трансректальном УЗИ ПЖ выполнена полифокальная биопсия ПЖ. При наличии активного воспаления (как бактериального так и небактериального) в ПЖ проводили терапию простатита согласно общепринятым стандартам. В исследование включили пациентов с нормальным или медикаментозно нормализованным уровнем общего тестостерона (более 12 нг/мл).

После обследования всем пациентам была назначена терапия: ингибитор 5α-редуктазы (дутастерид) в сочетании с α1-адреноблокатором (тамсулозин).

Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 38 пациентов, получавших базовую терапию. Данные пациенты по разным причинам отказались от коррекции ЭД. Во 2-й группе (21 пациент) больные получали дополнительно тадалафил 5 мг ежедневно. Все больные были информированы об объеме и возможных нежелательных реакциях лечения и подписали информированное согласие.

Эффективность лечения ЭД оценивали путем самоанкетирования пациентов с помощью психометрических опросников до лечения (1-й визит) и спустя 12 нед терапии (2-й визит). Использовали анкету Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5), опросник возрастных симптомов мужчины АМS (раздел по оценке сексуальной функции), краткий опросник по оценке половой функции BSFI (раздел общей удовлетворенности), госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS. Оценка расстройств мочеиспускания и уровня качества жизни, связанного с ними, проведена по шкале IPSS и QoL.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6.1, используя непараметрические методы – критерий Вилкоксона для связанных групп. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Проведенное через 12 нед контрольное обследование пациентов 1-й группы позволило объективизировать динамику изучаемых параметров (табл. 1).

При анализе данных установлено, что у пациентов 1-й группы через 12 нед терапии достоверно улучшилась функция мочеиспускания (р<0,01), снизились показатели тревожности и депрессии, а динамика показателей эректильной функции, удовлетворенности сексуальной жизнью и качества жизни была статистически незначимой.

Проведенное через 12 нед контрольное обследование пациентов 2-й группы позволило выявить выраженную положительную динамику изучаемых параметров (табл. 2).

Согласно результатам анкетирования по МИЭФ-5, на момент начала исследования у пациентов имелась ЭД умеренной степени. Ко 2-му визиту произошло улучшение ЭФ в среднем до 19 баллов (р<0,0002), что соответствует легкой степени ЭД.

Анализ данных по МИЭФ-5 показал ко 2-му визиту хорошие результаты (рис. 1). На лечение тадалафилом не отреагировал только 1 (4,7 %) пациент, который уже изначально имел неплохие показатели ЭФ (21 балл).

Результаты анкетирования по опроснику АМS в разделе по оценке сексуальной функции пациентов 2-й группы свидетельствовали об умеренной положительной динамике показателей: улучшение с 12,7 до 10,6 балла (р<0,006). Однако у 4 (19%) пациентов не наблюдалось положительного ответа на проведенное лечение тадалафилом (рис. 2). Установлено, что эти пациенты находились среди мужчин с медикаментозно нормализованным уровнем тестостерона. Полученные результаты могут свидетельствовать о наихудшем ответе на лечение тадалафилом пациентов с андрогенодефицитом – даже на фоне проведенной тестостеронзаместительной терапии. Возможно, это требует повышения дозировки тадалафила для получения адекватного ответа на лечение.

Общая удовлетворенность сексуальной жизнью пациентов 2-й группы, по данным опросника BSFI, до включения в терапию тадалафила находилась между разделами “Большей частью не удовлетворен” и “Смешанное чувство” (см. таблицу). Через 3 мес терапии тадалафилом показатель общей удовлетворенности вырос до 2,6 балла (р<0,002), приблизившись к разделу “Большей частью удовлетворен”.

Суммарный показатель по шкале IPSS после лечения снизился в среднем с 13 до 9 баллов (р<0,0001), демонстрируя положительную динамику (рис. 3). Изучение влияния тадалафила на показатели шкалы IPSS показало наиболее тесную связь исходных и конечных результатов (по сравнению с другими анкетами), малый разброс показателей, о чем свидетельствует наибольшее значение коэффициента корреляции r и его значимость p (рис. 3). Зависимость результатов носила нелинейный характер: у больных с изначально более выраженными расстройствами мочеиспускания результат лечения (в баллах) был более заметным, чем у пациентов с менее выраженными расстройствами. Все те пациенты, у которых не было зарегистрировано улучшения параметров по шкале IPSS, изначально имели относительно хорошие показатели по этой шкале.

Качество жизни, связанное с мочеиспусканием (табл. 2), характеризовалось субъективной положительной динамикой. Показатели от «неудовлетворительных» (3,8±0,33 балла) изменялись до пограничных между «смешанным чувством» и «удовлетворительным» (2,5±0,25 балла).

Согласно данным анкетирования по госпитальной шкале тревожности и депрессии, тревожность пациентов уменьшилась до допустимых показателей (р<0,0002), уровень депрессии снизился практически в 2 раза (р<0,0002). Показатели тревожности продемонстрировали наибольшую вариабельность (рис. 4), что затрудняет прогноз лечения по данной шкале, так как остается непонятным, в какой степени тадалафил влияет на уровень тревожности того или иного пациента.

Выводы. Включение тадалафила 5 мг для ежедневного приема в комплекс консервативной терапии больных АПЖ улучшает половую функцию, положительно влияет на симптоматику заболевания, повышает удовлетворенность мужчин своей сексуальной жизнью и ее качество. Действие тадалафила может снижаться у пациентов, имеющих признаки андрогенодефицита, и вариабельно воздействовать на психологическое состояние пациента. Проведенное исследование подтверждает целесообразность включения тадалафила в схему лечения больных АПЖ, имеющих наряду с расстройствами мочеиспускания и ЭД.