Positional changes of the magistral blood flow of the left kidney in men with varicocele and infertility


S.N. Alekseenko, V.L. Medvedev, A.S. Tatevosyan, A.G. Tonyan, A.V. Pomortsev, O.I. Zhdamarova, A.V. Medvedev

Department of Urology (Head – MD, Prof. V.L. Medvedev) SBEI HPE "Kuban State Medical University" of RMPH (Rector – PhD in Medical Sciences, S.N. Alekseenko), Krasnodar
This paper proves the correlation between characteristics of blood flow rate in the renal veins and resistance indices of the renal arteries. As a result of polypositional assessment of venous blood flow, it was found that the violations of magistral venous blood flow in the left kidney can affect the formation and progression of varicocele, and the severity of disorders of spermatogenesis. The necessity of assessment of testicular veins and the pressure in left renal vein not only in clin- and orthostasis or Valsalva maneuver, but in the six static positions is discussed; this can allow to register the violations of magistral renal blood flow at the early stages important for fertility disorders, improve the efficiency of diagnosis and treatment of patients with varicocele.

Введение. Последние десятилетия отмечены падением уровня мужской фертильности. Хорошо известно, что варикоцеле связано с изменениями в спермограмме, снижением объема яичек и угнетением функции клеток Лейдига, но прямая связь между варикоцеле и нарушением мужской фертильности не доказана [1]. В ходе серии измерений размеров яичек у детей в когортном исследовании с наблюдением установлено, что наличие варикоцеле приостанавливает развитие яичек. Последующее лечение варикоцеле обусловливало наверстывание роста яичек, и их размер достигал ожидаемого увеличения объема [2]. Недавно проведенный мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований и клинических наблюдений показал, что варикоцелэктомия приводит к значительному улучшению параметров эякулята у мужчин с нарушениями его качества только при клинически выраженном варикоцеле [3–6]. Кроме того, при варикоцеле выявлено статистически значимое снижение объемного кровотока в артерии яичка; установлена положительная корреляция между числом сперматозоидов и кровотоком по артерии левого яичка [7].

Варикоцеле – это органическое патологическое состояние, которое определяется у 11% взрослых мужчин [8, 9], Из них 25% имеют отклонения в спермограмме [10]. Одной из самых частых причин развития варикоцеле (от 12 до 37,5%) является так называемый аортомезентериальный пинцет, при котором в определенном положении тела наступает сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой, что нарушает отток крови по левой яичковой вене, впадающей в левую почечную вену [11–14]. Существует статистически значимая зависимость между аортомезентериальным углом и увеличением диаметра вены левого яичка [15]. В ряде исследований также выявлено, что снижение подвижности сперматозоидов обусловлено активацией процессов перекисного окисления липидов в клетках [16–18]. Но в ряде случаев причины снижения фертильности остаются необъяснимыми (идиопатическая форма бесплодия) [19–21].

Цель исследования: определение характеристик магистрального кровотока в почечных венах при полипозиционном исследовании у лиц с нарушением фертильной функции.

Материалы и методы. Обследованы в амбулаторных условиях 139 человек с нормальным уровнем системного артериального давления, в анамнезе которых не было указаний на заболевание почек, а клинические, лабораторные и ультразвуковые данные соответствовали нормальному их состоянию. В исследование не включали пациентов с плохо визуализируемой сосудистой ножкой почек, добавочными почечными сосудами. Также исключали пациентов, в анамнезе у которых отмечались повышение артериального давления, опухолевые, воспалительные, аллергические и другие болезни.

План обследования всех пациентов включал сбор анамнеза, жалоб, физикальное исследование; стандартные лабораторные и инструментальные обследования для подтверждения состояния здоровья; ЭКГ в 12 стандартных отведениях, а также УЗИ почек, почечных артерий и вен многочастотным датчиком конвексного формата на ультразвуковом сканере PHILIPS HD – 11 XE.

Первоначально в В-режиме выполняли ультразвуковое сканирование почек для исключения возможных аномалий строения, положения и других патологических изменений. В режиме цветового допплеровского картирования и энергетического допплера изучали возможность визуализации сосудистой ножки почки, архитектонику сосудистого русла органа. Затем в триплексном режиме изучали кровоток в дистальных отделах магистральных почечных артерий и вен. Для количественной характеристики ренального кровотока оценивали максимальную (Vmax) и минимальную скорость (Vmin) в магистральной почечной артерии с расчетом индекса резистентности (RI). Скорость в магистральных почечных венах регистрировали при задержке дыхания на неполном выдохе; оценивали максимальную (Vven max) и минимальную венозную скорость (Vven min), вычисляли разницу между этими показателями, которую обозначали как dVven. При значениях данного параметра, превышающих 20 см/с, картину расценивали как нарушение оттока по ПВ [22].

По результатам исследования было выделено четыре группы пациентов. В первую группу включены пациенты, у которых dVven составляла 10 см/с и менее; во вторую — от 11 до 15, в третью — от 16 до 20, в четвертую — более 20 см/с.

Магистральный венозный кровоток почек определяли у 96 пациентов, страдающих варикоцеле в сочетании с астено-, олиго- и олигоастенозооспермией. У 35 пациентов диагностировано варикоцеле I степени, у 41 — II и у 18 — III. Астенозооспермия (концентрация сперматозоидов >20 млн/мл; подвижность <25% с подвижностью категории А) констатирована у 31 пациента, олигозооспермия (концентрация сперматозоидов <20 млн/мл, подвижность >25% с подвижностью категории А) – у 42, олигоастенозооспермия (концентрация сперматозоидов <20 млн/мл; подвижность <25% с подвижностью категории А) – у 23.

Оценку кровотока проводили в шести статических состояниях по показателю dVven: на спине, на животе, на правом и левом боку, сидя и стоя. Нарушение кровотока фиксировали при dVven больше 20 см/с. Те же пациенты распределены на три группы по вышеперечисленным патологическим состояниям сперматогенеза по рекомендациям ВОЗ от 2010 г.

В этих группах также сравнена разность между Vmax и Vmin в левой почечной вене.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета лицензионных статистических программ STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., USA). Данные представлены в виде среднеарифметического (М) и среднеквадратичного отклонений (m). Оценку связей между показателями проводили с помощью корреляционного анализа. При коэффициенте корреляции r<0,25 корреляцию считали слабой, 0,25≤r≤0,75 – умеренной, при r>0,75 корреляция оценивалась как сильная. Различия при проведении парных сравнений количественных переменных считали достоверными при p<0,05 [23].

Результаты. Анализ полученных данных позволил установить, что пациенты с dVven до 10 см/с и от 10 до 15 см/с имеют более низкие показатели RI. Эти две группы были приняты за условную норму.

Группа со значением показателя dVven от 15 до 20 см/с по RI в почечной артерии отличалась от группы, где этот показатель был выше 20 см/с, заняв промежуточное положение между ней и первыми двумя группами. Эта группа относительно малочисленна, и ее показатели были приняты за пограничные изменения венозного оттока.

Наибольшие показатели RI в магистральной почечной артерии получены в группе, где dVven превышает 20 см/с (в среднем RI составил 0,62–0,63 против 0,56–0,57 в первых двух группах). При этом разница между Vmax и Vmin в ПВ, превышающая 20 см/с, у 19 (13,5%) больных наблюдалась с обеих сторон, в 9 (6,5%) – справа, в 26 (18,5%) – изолированно слева (табл. 1).

Дальнейшее сопоставление полученных результатов выявило следующие закономерности:

  • в 71 (51%) наблюдении при относительной симметрии показателей венозного кровотока RI с обеих сторон были примерно равными (разница не превышала 0,02);
  • в 6 (4,3%) наблюдениях при симметричном венозном оттоке имелась асимметрия показателей RI;
  • в 3 (2,15%) наблюдениях отношение показателей RI было обратно пропорционально показателям венозного оттока;
  • у 59 (42 %) обследованных выявленная асимметрия венозного оттока из почек сопровождалась относительным повышением RI на соответствующей стороне, причем у 20 (14% от числа контрольной группы) человек разница RI между правой и левой почками составила 0,05 и выше.

Значение показателя RI в правой почке составило 0,585±0,002, в левой – 0,597±0,002.

Результаты исследования взаимосвязи RI правой и левой почек с другими характеристиками магистрального кровотока показаны в табл. 2. Указаны корреляции, статистически значимо отличные от 0. Наблюдается максимальная положительная корреляция (r) 0,6 с RI правой почки и dVven левой почки, равная 0,5, которая оценена как умеренная, и минимальная — с dVven правой почки, равная 0,2 (слабая). Максимальная отрицательная корреляция RI левой почки отмечена с Vmin левой почки и Vmin правой почки, равная 0,3 (умеренная), и минимальная корреляция с Vmin правой и левой почки, равная 0,2 (слабая).

Данные результаты показывают уверенную взаимосвязь между RI левой почечной артерии и dVven в левой ПВ, а также RI правой почечной артерии.

При определении зависимости нарушений сперматогенеза от показателей кровотока почки оказалось, что при астенозооспермии dVven больше 20 см/с фиксировали хотя бы в одном статическом состоянии в правой почечной вены в 52 (9%) позициях из 576 выполненных, в левой почечной вене – в 49 (8,5%); при олигозооспермии – справа в 67 (11,6%), слева в 72 (12,5%) случаях, при олигоастенозооспермии нарушения кровотока почечной вены справа фиксировали в 43 (75%) случаях, слева – в 84 (14,6%; табл. 3). Всего справа нарушений венозного кровотока почки выявлено в 163 (28,3%) случаях, слева – в 205 (35,6%).

В отличие от правой почки, где значения dVven были выше 20 см/с в одном или двух статических состояниях, слева разница между Vmax и Vmin составила 23±1,72 см/с. При этом в левой почечной вене превышающая 20 см/с dVven выявлена в трех и более статических состояниях.

При оценке магистрального венозного кровотока левой почки в клино- и ортостазе выявлено, что из 35 пациентов с варикоцеле I степени у 31 dVven оказалась нормальной, у 2 – пограничной, у 2 – выше 20 см/с. Из 41 пациента со II степенью варикоцеле в 7 наблюдениях dVven была ниже 15 см/с, в 29 – до 20, в 5 – выше 20 см/с. Среди 20 человек с III степенью варикоцеле оказалось, что нормальная разность (dVven) определена у 5 пациентов, пограничное значение — у 5 и нарушения магистрального кровотока — у 10 (табл. 4)

Как незначительные, так и выраженные скоростные изменения наблюдались при любой степени варикоцеле и в любом статическом состоянии. Нарушения магистрального венозного кровотока при полипозиционном УЗИ (n=576) среди пациентов с I степенью варикоцеле определены в 27 (4,69%) случаях, со II – в 55 (9,55%), с III – в 157 (27,26%) (табл. 5). При I степени варикоцеле наибольшее количество нарушений магистрального венозного кровотока отмечено на правом боку (7 случаев), наименьшее – стоя (1 случай). При II степени наибольшее количество нарушений отмечено в положении на спине (19 случаев), на правом боку (18) и стоя (26), минимальные — на животе (6). При III степени варикоцеле нарушения венозного кровотока выявлены на правом и левом боку, сидя и стоя в 28, 21, 43 и 49 случаях соответственно, а на животе – всего в 4. С повышением степени варикоцеле отмечено возрастание количества случаев с нарушением магистрального венозного кровотока, особенно на правом боку, сидя и стоя.

Обсуждение. Известно, что при лабильной венной почечной гипертензии вследствие артериального аортомезентериального пинцета рефлюкс из левой почечной вены развивается в первую очередь в центральную вену левого надпочечника (не имеющего клапанов от природы), а затем в левую внутреннюю яичковую вену (после декомпенсации ее клапанного аппарата). Левый надпочечник на такую перестройку кровообращения отвечает гиперпродукцией стероидов коркового вещества: кортизола, прогестерона и дегидроэпинандростендиона – наиболее сильных природных антиандрогенов. Лабильность венной почечной гипертензии определяет то, что при нормализации кровотока в левой почечной вене стероиды надпочечникового происхождения угнетают сперматогенез в обоих яичках, попадая в общий кровоток.

Наши исследования выявили очевидные изменения dVven у лиц с нарушением фертильной функции. Значимые нарушения магистрального кровотока (>20 см/с) наблюдаются как в правой, так и в левой почечной вене. Однако эти нарушения чаще наблюдаются в левой почечной вене. Полипозиционное измерение скорости венозного кровотока в левой почечной вене показало возможность изменения и в пределах допустимых величин, и до значимых, выше 20 см/с, скоростей в любом статическом состоянии. Можно предположить, что декомпенсация клапанной системы яичковой вены как следствие повышения в ней давления является результатом не только воздействия гравитации, но и функционального полипозиционного повышения разницы между максимальной и минимальной скоростью кровотока в почечной вене и включения в ответ на это компенсаторных механизмов вазодилатации. Нарушения магистрального венозного кровотока левой почки могут влиять на формирование и прогрессирование варикоцеле, но в ряде случаев есть вероятность наличия дополнительных факторов, требующих выявления. Выраженность нарушений сперматогенеза зависит от давления в почечной вене, от компенсаторно-адаптационных способностей организма, которые коррелируют с изменениями магистрального венозного кровотока в левой почечной вене.

Заключение. При обследовании пациентов необходимо учитывать, что в патогенезе развития варикоцеле и нарушений сперматогенеза определенную роль играет состояние магистрального венозного кровотока левой почки. Оценку состояния тестикулярных вен и давления в левой почечной вене следует проводить не только в клино- и ортостазе или с пробой Вальсальвы, но и в шести статических состояниях. Такой подход поможет на ранних стадиях фиксировать значимые для фертильности нарушения магистрального почечного кровотока, повышать эффективность диагностики и лечения пациентов с варикоцеле.


About the Autors


Author for contacts: A.G. Tonyan; e-mail: tonyanag@2rambler.ru


Similar Articles


Бионика Медиа