Пластика мочеточников изолированными сегментами тонкой кишки

Протяженные дефекты мочеточника, распространяющиеся на оба его отдела, а также двусторонние обширные их поражения зачастую не позволяют восстановить пассаж мочи с использованием неизмененных мочевыводящих путей. На практике в качестве трансплантатов оправдали себя только фрагменты тех органов, которым свойственны перистальтические сокращения, т.е. изолированные сегменты тонкой или толстой кишки [1, 2]. Вместе с тем основные этапы кишечной реконструкции мочеточников, выбор, методика взятия и транспозиция кишечной петли, способ создания уретерокишечного и кишечно-пузырного анастомозов остаются предметом дискуссий.

Впервые мысль о возможности использования кишечной петли для замещения мочеточника были высказана Finger в 1894 г. В 1900 г. G. d’Urso и A. de Fabii в экспериментах на собаках осуществили три первые попытки такого замещения. На вскрытии через 1 мес у единственной выжившей собаки признаков гидронефроза на стороне операции обнаружено не было [3]. А. Е. Мельников (1912) в своем эксперименте по замещению дистального отдела мочеточника на 11 собаках пришел к выводу, что метод имеет серьезные перспективы клинического применения [4]. В 1906 г. кишечная пластика мочеточника была впервые применена W. Schoemacher на 18-летней больной с обширным поражением мочеточника и мочевого пузыря. Операция выполнена в два этапа: сначала наложен уретероилеокутанеоанастомоз, затем, через 1,5 года, проведена илеоцистостомия. Результат вмешательства оценен как хороший. Тем не менее внедрение этой операции в клиническую практику было ограничено отсутствием эффективной антибактериальной защиты, значительными техническими трудностями, несовершенством анестезиологического пособия. За последующие 50 лет было опубликовано лишь несколько клинических наблюдений и экспериментальных исследований на эту тему. В 1950–1960-е гг. произошел всплеск интереса к пластическим операциям на мочеточниках с использованием сегмента кишечника, свидетельством чего стала целая серия экспериментальных работ различных отечественных и зарубежных авторов, часто весьма оригинальных.

В СССР кишечная пластика мочеточника впервые выполнена в эксперименте в 1938 г. М. М. Заевлошиным и В. М. Гиньковским [5]. После операций на 9 собаках авторы пришли к выводу, что изолированная петля тонкой кишки является хорошим материалом для замещения мочеточника. Однако двустороннюю одномоментную пластику они не рекомендовали. С. Д. Голигорский в 1958 г. произвел 10 замещений мочеточников изолированной кишечной петлей у собак и на основании собственного опыта положительно отозвался о возможности применения метода в клинике [6].

В то же время проводились многочисленные экспериментальные исследования по усовершенствованию техники операции. Так, O. Swenson и J. Fischer [7] предложили рассекать, резецировать кишечный трансплантат по ширине, а затем сшивать его с целью сужения его просвета до диаметра мочеточника. Ими описано несколько хороших исходов. I. Rovinescu [8] добился неплохих результатов, удаляя слизистую кишечного трансплантата и выворачивая кишечную трубку серозной оболочкой внутрь. Однако дальнейшие эксперименты Г. Е. Островерхова и З. Р. Бицадзе [9] по уретеропластике суженным отрезком подвздошной кишки с серозой, обращенной внутрь, привели авторов к выводу, что данные методики чересчур травматичны и сопровождаются тяжелыми осложнениями.

Богатый экспериментальный материал постепенно дополнялся клиническим опытом. Господствовавшая в то время уретеросигмостомия, выполняемая при тотальном поражении одного или двух мочеточников, стала постепенно уступать место уретероилеопластике. В последующем кишечная пластика мочеточника получила широкое распространение в мировой клинической практике и сегодня является операцией выбора для больных с протяженными сужениями мочеточников различного генеза при невозможности восстановления их дефектов сегментами мочевыводящих путей.

Показания и противопоказания к уретероилеопластике

Определение показаний к тонкокишечной пластике мочеточников и отбор больных для этой операции представляют довольно сложную задачу, поскольку многие проблемы кишечной реконструкции мочеточников до сих пор окончательно не решены [10–14]. Причина многообразия суждений разных авторов об оперативной технике, методах послеоперационного ведения и контроля, а также о показаниях и противопоказаниях к этому типу операций заключается в небольшом клиническом материале и отсутствии отдаленных результатов.

Среди показаний к кишечному замещению мочеточника принято упоминать врожденные пороки развития (мегауретер), обширную ятрогенную обструкцию и свищи, лучевые поражения, забрюшинный фиброз, рецидивные послеоперационные стриктуры, гидронефрозы больших размеров, рецидивную мочекаменную болезнь. Как правило, авторы, говоря о показаниях, подчеркивают, что они справедливы лишь в случае невозможности замещения поврежденного мочеточника собственными тканями мочевыводящих путей. Аргументом в пользу пластики мочеточника лоскутом из стенки мочевого пузыря является то, что оба органа имеют одинаковое строение слизистой (уротелий), что способствует хорошей консолидации анастомозов. Нельзя отрицать справедливость такой аргументации. Однако подобный подход ведет к сужению показаний к кишечной пластике мочеточника.

Определение показаний к замещению мочеточника кишечным сегментом наравне с патологическими изменениями самого мочеточника должно учитывать и состояние близлежащих органов — мочевого пузыря, клетчатки забрюшинного пространства и малого таза. Перенесенные вмешательства на органах малого таза, особенно лучевая терапия, приводят к значительным изменениям жировой клетчатки в виде ее склерозирования и рубцевания на большом протяжении, что нарушает трофику окружающих органов и тканей [15, 16]. Нередко после перенесенных операций и лучевой терапии стенка мочевого пузыря утолщается, становится ригидной, емкость его уменьшается. Такие изменения мочевого пузыря делают невозможным использование его стенки для реконструкции мочеточника путем непрямого уретероцистоанастомоза. Кишечное замещение мочеточника становится методом выбора при его протяженных стриктурах и свищах, явившихся следствием неоднократных попыток пластики прилоханочного отдела по поводу гидронефроза.

Двустороннее поражение в тазовом отделе на фоне постлучевых или поствоспалительных рубцовых изменений тазовой клетчатки, уменьшение емкости мочевого пузыря, а также тотальное изменение мочеточника при единственной или единственно функционирующей почке становятся абсолютными показаниями к замещению мочеточников сегментом кишки, поскольку в данных ситуациях только эта операция (за исключением аутотрансплантации почки) способна восстановить нарушенную уродинамику и избавить больного от мочевых дренажей.

Дискуссия по поводу противопоказаний к восстановлению мочеточников сегментом тонкой кишки ведется с момента первых опытов подобных операций в эксперименте и не утихает до настоящего времени. Противопоказания можно условно разделить на две большие группы. К первой следует отнести такие заболевания кишечника, как острый и хронический неспецифический гранулематозный илеит и илеоколит (болезнь Крона), опухоли кишечника, туберкулезное его поражение, а также спаечную болезнь после неоднократных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, состояние после резекции значительных (более 50 см) участков тонкого кишечника. Вторая группа противопоказаний включает общие соматические состояния, связанные с расстройствами функции почек и печени.

Расположение кишечного трансплантата при илеоуретеропластике

Несмотря на богатый мировой опыт илеоуретеропластики, всеми признанного способа расположения трансплантата не существует. Большинство авторов отдавали предпочтение изоперистальтическому расположению сегмента подвздошной кишки, так как его сокращения обеспечивают активный транспорт мочи к мочевому пузырю [17, 18]. В результате не накапливается слизь, уменьшается время контакта мочи со слизистой и снижается риск метаболического ацидоза. Однако при замещении правого мочеточника для изоперистальтического расположения кишечной петли справа требуется ее разворот на 100–150˚. При этом возникает риск нарушения кровоснабжения кишки, развития ее некроза и отторжения. В результате многие урологи стали оставлять ее в антиперистальтическом положении. J. Kucera считал, что это непременно приведет к гибели почки [19]. По данным других авторов, при антиперистальтическом расположении кишечной петли также сохраняется хороший отток из почки [20–22].

Придуманы способы расположения кишечной петли изоперистальтически. Еще в 1938 г. М. М. Заевлошин и В. М. Гиньковский [5] предложили в экспериментах на собаках способ двусторонней пластики мочеточников горизонтально развернутой U-образной кишечной петлей. Этот метод в клинике в 1956 г. с успехом применили E. Moore и соавт. [23]. Способ замещения правого мочеточника изоперистальтически развернутой петлей, предложенный Ф. А. Клепиковым в 1966 г., заключается в перемещении трансплантата через окно в брыжейке восходящей ободочной кишки в забрюшинное пространство, в ложе мочеточника. При этом межкишечный анастомоз выполняется позади брыжейки трансплантата. Это, по мнению автора, позволяет расположить трансплантат изоперистальтически без риска поворота брыжейки и перегиба питающих сосудов [24].

Особенности формирования анастомозов при илеоуретеропластике

Формирование мочеточниково-кишечного и кишечно-пузырного анастомозов является определяющим в успехе этих сложных операций. Использовать ли антирефлюксные методики с целью непременно защитить почку от затекания мочи из мочевого пузыря? С накоплением опыта пластических операций проблема кишечно-мочеточникового рефлюкса стала конкурировать с проблемой сужения уретерокишечного соустья. Выяснилось, что при формировании антирефлюксных тоннелей часто создаются условия для будущей стриктуры анастомоза. Сосудистая сеть подслизистого слоя кишки весьма обильна, при манипуляциях в этой зоне трудно избежать гематом, что в последующем ведет к воспалительным и рубцовым процессам. С целью предотвращения уретероилеальных стриктур А. П. Фрумкин предложил формировать мочеточниково-кишечный анастомоз путем вворачивания стенки проксимального конца кишки вовнутрь, чтобы адвентиция инвагинированного мочеточника соприкасалась с серозной оболочкой кишечного трансплантата [25].

Ряд авторов продолжают совершенствовать технику вмешательства, вводя все более сложные способы формирования клапанных механизмов, как правило, в области дистального, кишечно-пузырного анастомоза [26, 27]. Другие урологи, располагающие большим опытом подобных операций, считают, что применение антирефлюксных анастомозов значительно удлиняет ее и сопровождается массой осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Ценность анастомозов должна заключаться лишь в их полной и свободной проходимости [28]. Мы также основываемся на этой точке зрения, поэтому мочеточниково-кишечные анастомозы выполняем по методике Nesbit — «конец в конец» или «конец в бок».

К дистальному анастомозу предъявляются те же требования, что и к проксимальному, – обеспечение свободного прохождения мочи через анастомоз из кишечной петли в мочевой пузырь, возможное формирование антирефлюксного механизма, исключение осложнений в виде сужения или несостоятельности анастомоза [29]. Многие урологи на основании собственного экспериментального и клинического опыта отдают предпочтение кишечно-пузырному анастомозу «конец в бок», считая его наиболее простым и физиологичным [14, 30–32]. Д. В. Кан выполняет анастомоз «конец в бок» с инвагинацией на 1,0–1,5 см кишки в полость пузыря [33]. Ф. А. Клепиков предлагает формировать так называемый губовидный анастомоз за счет особой техники наложения серозно-мышечных швов. Если захватывать стенку кишки при выполнении второго ряда швов дальше от линии швов, чем стенку пузыря, слизистая кишки ввернется в полость пузыря. Изнутри такое устье выглядит как губовидный свищ [24, 34]. Другие авторы, стараясь ограничить возможное отрицательное влияние на почку пузырно-кишечного рефлюкса, предлагают различные варианты антирефлюксной защиты на уровне дистального анастомоза. I. Nabizadeh и соавт. [35] предлагают проводить дистальный конец подвздошного трансплантата в подслизистом слое стенки мочевого пузыря, S. Dretler и соавт. [36] – использовать баугиниеву заслонку, исследователи [37, 38] — создавать ниппельный клапан из дистального конца кишечного сегмента. Некоторые авторы применяли комбинированную пластику, используя сужение кишечного сегмента и его подслизистую имплантацию [39].

Послеоперационное ведение больных

Операция замещения мочеточника с использованием сегмента тонкого кишечника является серьезным стрессом для больного, но в случае правильно проведенной предоперационной подготовки послеоперационный период протекает достаточно гладко. Тщательное наблюдение за дренажами и интубаторами, надежное, неоднократное отмывание мочепузырного катетера в течение суток во избежание скопления слизи создает условия для хорошей консолидации анастомозов. Основными задачами, реализуемыми в послеоперационном периоде, являются устранение воспалительного процесса, восстановление водного и белкового обмена, нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия. В первые часы после операции важно проконтролировать и восстановить объем циркулирующей крови.

Антибактериальная терапия проводится в течение всего раннего послеоперационного периода до момента удаления функциональных дренажей и интубаторов. Состояние последних имеет крайне важное значение. Тщательное наблюдение за их функцией, количеством и характером отделяемого дает врачу самую ценную информацию о состоянии оперированного органа. Дренажи из раны и брюшной в большинстве случаев удаляют через 2–3 сут, мочеточниковые интубаторы и стенты — на 11–13-е сутки после оперативного вмешательства, уретральный катетер – на сутки позже. Восстановление пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям оценивается путем антеградной пиелоуретерографии или экскреторной урографии.

Отдаленные результаты и осложнения илеоуретеропластики

Наибольший интерес представляют публикации, касающиеся отдаленных результатов кишечной пластики мочеточников.

F. Verduyct и соавт. [40] изучили отдаленные результаты подвздошно-кишечной пластики мочеточника у 18 из 22 прооперированных пациентов в сроки от 2 до 196 мес. Из них 14 была выполнена односторонняя пластика мочеточника, в том числе четырем с единственной почкой. В 4 случаях замещены оба мочеточника. У 15 (83%) пациентов наблюдалась хорошая функция почки на стороне операции. Послеоперационные осложнения возникли у 9 (50%) больных.

B. Chung и соавт. [12] выполнили 52 илеоуретеропластики. Средний период послеоперационного наблюдения составил 6 лет. Осложнения развились у 11,5% больных и включали прогрессирование хронической почечной недостаточности, стенозы проксимального и дистального анастомозов, расхождение послеоперационной раны. Внимания также заслуживает работа [41], в основе которой лежит опыт лечения 89 пациентов, перенесших илеоуретеропластику. В 81% случаев авторы оценили результаты данной операции как положительные.

S. Armatys и соавт. [42], проведя 91 илеоуретеропластику, сообщили о большом количестве осложнений. Частота их в раннем послеоперационном периоде составила 43%, а в отдаленном — 23%. Авторы обратили внимание, что подобные цифры могут быть обусловлены тем, что 74 (81,3%) больных ранее были неоднократно оперированы или получали лучевую терапию. Наиболее часто осложнения развивались у пациентов с постлучевым фиброзом забрюшинной клетчатки.

Анализ имеющихся в мировой литературе работ, посвященных кишечной пластике мочеточников, показывает, что представленные различными клиниками результаты неоднозначны. Частота послеоперационных осложнений и отдаленные функциональные результаты кишечной реконструкции мочеточников изучены недостаточно. Мы считаем, что реконструкция мочеточников при помощи изолированного сегмента тонкой или толстой кишки, несмотря на продолжительность и сложность оперативного вмешательства, является относительно безопасной операцией, обеспечивающей восстановление свободного оттока мочи из почек и избавление пациента от мочевых свищей. Основные условия достижения хорошего функционального результата: соблюдение показаний и противопоказаний при подборе больных для подобной операции, а также наличие в клинике урологов, имеющих опыт абдоминальной хирургии.

Экспериментальные исследования и перспективы применения трансплантатов в кишечной пластике мочеточников

В начале нынешнего века всеобщее внимание привлекли работы, возрождающие идею замещения мочеточников путем пересадки тканей [43]. Так, в 2002 г. T. Smith и соавт. [16] провели серию экспериментов по замещению стенки мочеточника у свиней подслизистой основой тонкой кишки свиньи. У 6 животных лапароскопическим доступом иссекали часть стенки мочеточника по одной стороне его окружности, получая овальное отверстие длиной 2 см. Затем это отверстие в стенке закрывали заплатой из подслизистой основы тонкой кишки. При гистологическом исследовании через 9 нед после трансплантации пересаженный участок подслизистой основы тонкой кишки оказался замещен мочеточниковой тканью, включая слои мышц. Эпителий при этом был преимущественно переходным, с фокусами кишечной метаплазии.

J. Jaffe и соавт. [44] у восьми белых кроликов заменили по 11 мм мочеточника трубчатым участком подслизистой основы свиной тонкой кишки, обернутой вокруг стента. Задачей авторов было получить ответ на вопрос: будет ли тонкокишечная подслизистая основа эпителизироваться уротелием? Результат исследования оказался удовлетворительным. Уже через 11 дней обнаружилась частичная эпителизация трансплантата за счет уротелия, клеток гладкой мускулатуры и кровеносных сосудов. Через 35 дней процесс регенерации планомерно продолжался. Было обнаружено все три слоя мочеточника, более организованных, чем в 11-дневный период. Авторы подчеркнули, что при репарации мочеточников наблюдается процесс регенерации, а не образования рубца, поэтому считают метод использования подслизистой основы тонкой кишки в восстановительной хирургии мочеточников весьма перспективным. Ту же свиную подслизистую основу для замещения мочеточника у человека впервые использовали R. O'Connor и соавт. в 2002 г. [45]. Они заместили 5 см суженного мочеточника в месте анастомоза с резервуаром (Indiana - pouch) у женщины после цистэктомии и получили положительный результат. Следует отметить, что данные работы пока носят экспериментальный характер и их результаты еще не могут экстраполироваться в клиническую практику.

Лапароскопическая и роботассистированная илеоуретеропластика

За последнее время в литературе появляются работы, посвященные эндовидеохирургической кишечной пластике мочеточников. Метод представляется весьма перспективным, однако опубликованные работы пока носят единичный характер. Одна из первых публикаций, описывающих технику лапароскопической илеоуретеропластики, принадлежит I. Gill и соавт. [46]. Авторы использовали трансперитонеальный доступ из трех портов с применением интракорпорального шва для формирования пиелоподвздошных и подвздошно-пузырных анастомозов. Продолжительность операции составила 8 ч, а средняя кровопотеря — 200 мл. Пациент был выписан из стационара на 4-е сутки, а на 14-е сутки произведена цистограмма, подтвердившая состоятельность анастомозов. Авторы убеждены, что использование лапараскопической илеоуретеропластики является перспективным и имеет ряд преимуществ перед открытой операцией.

Подобную технику операции использовали O. Castillo и соавт., произведя две лапараскопические илеоуретеропластики [47]. Подвздошный сегмент был сформирован экстракорпорально, а анастомозы выполнены интракорпорально. В данной работе средняя продолжительность операции оказалась гораздо меньше предыдущей и составила 195 мин. В отдаленном послеоперационном периоде (18,5 мес) получены хорошие результаты, осложнений не выявлено. Авторы считают, что лапароскопическая илеоуретеропластика является достойной альтернативой открытой операции и позволяет сделать данное вмешательство менее травматичным. Формировать мочеточник из подвздошной кишки при этом следует экстракорпорально, что обусловливает значительное сокращение продолжительности операции.

R. Stein и соавт. [48] сравнили результаты открытой и лапароскопической илеоуретеропластики. Срок наблюдения составил 7 лет. Группы были небольшими и включали по 7 пациентов. Авторы пришли к выводу, что использование лапароскопической техники позволяет значительно реже прибегать к назначению наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде и сокращать средний койко-день с 8 до 5 дней.

N. Kamat и соавт. [49] впервые осуществили лапароскопическую реконструкцию протяженной стриктуры мочеточника с использованием сегмента подвздошной кишки в модификации Yang Monti. Операция произведена пациенту с протяженной стриктурой нижней трети правого мочеточника. Вначале авторы выполнили лапароскопическую мобилизацию ободочной кишки и мочеточника, затем произвели нижнесрединный разрез 3,5 см, с помощью которого сегмент кишки был экстракорпорально реконфигурирован. Кишку поместили обратно в брюшную полость и сформировали уретероподвздошные и подвздошно-пузырные анастомозы лапароскопически с помощью интракорпорального шва. К сожалению, отдаленные результаты данной операции авторами пока не опубликованы.

J. Wagner и соавт. [50] впервые описали роботассистированную илеоуретеропластику. Данная операция произведена пациенту со стриктурой мочеточника единственной левой почки. Дефект мочеточника возник после множественных операций по поводу мочекаменной болезни, в связи с чем имел место выраженный забрюшинный рубцовый процесс. Продолжительность вмешательства составила около 9 ч. Операционный доступ, мобилизация лоханки и мочеточника, формирование анастомозов выполнены с помощью робототехники, а забор трансплантата подвздошной кишки на брыжейке произведен с помощью гармонического скальпеля и стандартных лапароскопических инструментов. Пациент был выписан из стационара на 5-е сутки. Авторами констатирован хороший функциональный результат спустя 48 мес после операции.

Таким образом, использование эндовидеохирургии при выполнении кишечной пластики мочеточников является весьма перспективным, так как позволяет снижать послеоперационную морбидность и уменьшать сроки пребывания больного в стационаре. Однако имеющихся в современной литературе публикаций по данной проблеме явно недостаточно. С развитием и распространением лапароскопической и роботассистированной техники ожидается проведение крупных многоцентровых проспективных исследований.

Восстановление дефектов мочеточников участками толстой кишки

Анатомо-топографические особенности толстой кишки позволяют легко использовать ее для реконструкции верхних мочевыводящих путей. Однако, несмотря на кажущееся удобство расположения, ее использование не получило широкого распространения в клинической практике. Значительная инфицированность, выраженное слизеобразование, широкий просвет, высокая вероятность метаболического ацидоза и потенциальный риск злокачественного перерождения ограничили применение сегментов толстого кишечника для замещения мочеточника. Подобные публикации весьма редки.

В 1957 J. Orfali впервые успешно произвел ребенку пластику левого мочеточника сигмовидной кишкой. Годом позже E. Tossatti использовал толстую кишку для замены правого мочеточника [51].

Положительные стороны толстокишечного замещения мочеточников отмечают И. Фихтнер, Р. Гогенфеллнер [52]. Для редких клинических случаев, например двустороннего субтотального поражения мочеточников, они предлагают билатеральное их замещение ободочно-сигмоидным сегментом кишечника с антирефлюксной имплантацией. Подобная техника применена авторами на 6 пациентах с хорошим результатом: во всех наблюдениях функция почек была сохранена и отсутствовал пузырно-лоханочный рефлюкс. Техника, по мнению авторов, удобна также для одновременной аугментационной цистопластики.

B. Ubrig использовал ретубуляризированные сегменты толстой кишки для замещения правого и левого мочеточников и создания пиелоколонокутанеостомы [53]. Авторы отмечают многочисленные преимущества данной техники. Доступ осуществляется через фланг или параректально небольшим разрезом. Процедура выполняется главным образом в забрюшинном пространстве. Выделяется минимальный участок кишки, брыжейка рассекается весьма экономно из-за близости к мочеточнику. Поскольку операция не сопровождается метаболическими нарушениями, почечная недостаточность не является противопоказанием к вмешательству. И наконец, метод выгодно отличается тем, что может использоваться в случаях облучения тазовых органов, так как толстая кишка менее всего подвержена лучевому повреждению.

В то же время многие авторы [11, 54, 55] считают, что использование толстокишечных сегментов при данных операциях имеет свои отрицательные стороны. В частности, кровоснабжение толстой кишки имеет своеобразное строение, что обязывает к особенной осторожности при работе с ней, а имеющиеся множественные жировые подвески, особенно у полных людей, усложняют технику операции. Кроме того, в толстой кишке довольно часто развиваются такие заболевания, как неспецифический язвенный колит, дивертикулез и бильгарциоз, что ограничивает ее использование при таких операциях.

Заключение. Лечение пациентов с протяженными сужениями или обширными дефектами мочеточников остается одной из труднейших проблем оперативной урологии. С накоплением научного и клинического опыта, распространением лапароскопической и роботассистированной техники результаты интестинальной уретеропластики, несомненно, будет улучшаться, а количество послеоперационных осложнений снижаться. Кишечная пластика мочеточника получила широкое распространение в мировой клинической практике и сегодня является операцией выбора для больных с протяженными сужениями мочеточников различного генеза при невозможности восстановления их дефектов сегментами мочевыводящих путей.