Дефицит тестостерона (ДТ) – синдром, встречающийся у значительной части мужской популяции. ДТ характеризуется снижением концентрации тестостерона (Тс) и ассоциируется с рядом клинических состояний, существенно ухудшающих качество жизни мужчин [1, 2].

Тестостерон – основной мужской половой гормон, ответственный за мужское здоровье в целом, который секретируется клетками Лейдига в тестикулах, переносится по организму с током крови и участвует в регуляции обменных процессов, обусловливая развитие мышечной ткани, метаболизм глюкозы, липидов и др. [3].

Кроме того, тестостерон – первичный андрогенный стероидный гормон, который отвечает за нормальный рост и развитие мужских половых органов, поддержание вторичных половых признаков, влияет на рост и адекватное функционирование многих других тканей и систем, является главным гормоном, ответственным за сексуальное влечение (либидо) у мужчин, эрекцию [4].

Клинические проявления синдрома ДТ довольно многообразны, что обусловлено вовлечением в данный процесс нескольких систем организма [5]. Известно, что ДТ сопровождает ряд распространенных соматических расстройств, включая артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, ВИЧ-ассоциированную потерю массы тела, остеопороз, конечную стадию почечной недостаточности, хронические обструктивные заболевания легких, бесплодие, состояние на фоне приема некоторых фармакологических препаратов (опиоидов, глюкокортикоидов, антимикотических препаратов) [1, 6–8]. Пациенты с указанными клиническими расстройствами имеют высокий риск развития синдрома ДТ, поэтому им следует проводить скрининг по изучению уровня Тс в крови [9].

По мнению A. Tsujimura [10], среди проявлений ДТ сексуальная дисфункция (СД) – наиболее распространенное расстройство, в лечении которого должны участвовать не только специалисты-эндокринологи, но и врачи урологической и/или андрологической службы.

СД на фоне низкого уровня Тс значительно ухудшает качество жизни мужчин. Наиболее характерными проявлениями СД служат эректильная дисфункция (ЭД), снижение ночных и утренних эрекций, отсутствие удовлетворенности от полового акта, задержка эякуляции и снижение объема семени. По данным многих исследований, среди всех проявлений СД именно ЭД в большей степени связана с уровнем Тс в плазме крови [11, 12].

Хорошо известно, что низкий уровень Тс в плазме крови связан с ЭД и сниженным либидо и что заместительная терапия Тс может корригировать данные симптомы у пациентов с андрогенным дефицитом. Однако представления, связывающие низкий уровень Тс только с пониженным сексуальным влечением, в последние годы подверглись изменениям. R.R. Dhir и соавт. показали, что андрогены оказывают не только центральное действие в подержании либидо, но и играют определяющую роль в физиологии эрекции посредством воздействия на кавернозную ткань [13].

По мнению J. Barkin [9], одной из причин развития ЭД является также низкий уровень Тс в сыворотке крови. 
H.A. Mosli и соавт. показали, что по мере старения организма гормональный дисбаланс, в частности снижение уровня Тс, приводит к ДТ. По мнению авторов, ЭД – обычный симптом среди регистрируемых сексуальных нарушений, характеризующих данное состояние [1].

По данным А. Аraujo и соавт. [14], среди обследованных 1475 мужчин Бостона в возрасте от 30 до 79 лет снижение эректильной функции было отмечено у 16% пациентов на фоне низкого уровня Тс.

Согласно результатам исследования European Male Ageing Study (EMAS), ЭД имела место у 30% европейских мужчин, при этом две трети из них были с низким уровнем Тс [15]. M. И. Rabijewski и соавт. показали, что более тяжелая форма ЭД, как правило, ассоциируется с более выраженным андрогенным дефицитом [16].

В исследовании, проведенном в Швеции среди мужчин в возрасте 35–45 лет, выявлено, что частота ЭД была прямо пропорциональна уровню общего Тс в крови, который достоверно снижался с возрастом [17].

A.M. Traish [18] указывает на частую взаимосвязь ДТ и ЭД, при этом ДТ обусловливает повреждение и дисфункцию эндотелия, что служит основополагающим фактором развития ЭД. Кроме того, рядом работ было подтверждено, что андрогены являются важной составной частью поддержания эректильной функции у мужчин и ДТ способствует нарушению патогенетических механизмов ее развития [19–21].

С другой стороны, эндотелиальная дисфункция, при которой отмечается снижение дилатации кровеносных сосудов, может быть следствием сниженной продукции оксида азота (NO) эндотелиальными клетками, являться одним из наиболее распространенных и основополагающих механизмов развития ЭД. При этом Тс выступает в роли вазоактивного гормона, стимулирующего расширение сосудов за счет нескольких механизмов, некоторые из которых опосредованы NO [9].

Предполагается, что андрогены стимулируют синтез нейрональной изоформы синтазы NO (sNOS) [16].

Однако некоторые аспекты влияния Тс на механизм эрекции у человека до сих изучаются и дискутируются. Так, например, у некоторых мужчин с очень низким уровнем Тс эрекции сохраняются, а у мужчин с ДТ включение в план лечения препаратов, содержащих Тс, способствует увеличению частоты и качества эрекции [1, 22].

Некоторые исследователи подчеркивают, что качество эрекции зависит от уровня как общего, так и свободного Тс в крови. Результаты проспективного исследования EMAS, проведенного с использованием метода масс-спектрометрии, проливают свет на этот спорный вопрос. Выявлено, что общий Тс в значительной степени связан с общей сексуальной функцией [23].

Артериальная целостность является ключевым фактором в вазодилатации кавернозных тел полового члена — процесса, приводящего к эрекции, который непосредственно регулируется андрогенами. Поэтому ЭД рассматривают как ранний маркер сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у пациентов с ДТ, для которых терапевтический подход с использованием ингибиторов ФДЭ 5-го типа часто оказывается неэффективным. Кроме того, получены доказательства, согласно которым дополнительное лечение препаратами Тс мужчин с ЭД, сочетающейся с низким уровнем Тс, является синергетическим по отношению к ингибиторам ФДЭ 5-го типа [24].

Также, по мнению некоторых авторов, низкий уровень Тс у мужчин снижает скорость кровотока в кровеносных сосудах полового члена и приводит к развитию венозной утечки, которую можно с успехом устранить назначением препаратов тестостерона [8, 9, 25].

В ходе экспериментальных и клинических исследований установлено, что Тс играет важнейшую роль в поддержании нормальной гемодинамики и обменных процессов кавернозной ткани, определяющих эректильную физиологию. Точные механизмы, посредством которых Тс влияет на эректильную функцию, все еще не определены, однако роль андрогенов в регуляции эндотелиальной функции признана большинством исследователей [17, 26–29]. Кроме того, Тс улучшает функцию других компонентов кавернозной ткани: гладкомышечных клеток, нервных волокон и структуры белочной оболочки [14].

Тесная взаимосвязь ЭД и синдрома ДТ подтверждается результатами исследования, согласно которым 74% мужчин с хронической тазовой болью, принимавших пероральные опиоиды пролонгированного действия, имели низкие уровни Тс в крови из-за ингибирующего воздействия данных препаратов на тестикулярную ткань. Опиоидиндуцированная андрогенная депрессия оказывала выраженное негативное влияние на все составляющие мужской сексуальной функции [7, 30].

В последнее время также активно изучается взаимосвязь между ДТ и метаболическим синдромом, который характеризуется центральным ожирением, инсулинорезистентностью, 
дислипидемией и артериальной гипертензией.

В ходе нескольких эпидемиологических исследований мужчин показана тесная взаимосвязь между низким уровнем Тс в плазме крови и сахарным диабетом 2 типа. Недавно установлено, что примерно каждый третий мужчины с сахарным диабетом 2 типа имеет возрастной гипогонадизм [31]. Кроме того, риск развития сахарного диабета 2 типа у пациентов с низким уровнем Тс выше, чем у пациентов с нормальным содержанием данного гормона [32]. Более того, наиболее часто документированным признаком синдрома ДТ у мужчин с сахарным диабетом является ЭД. Сочетание ДТ и сахарного диабета повышает риск развития ЭД. Частота регистрации ЭД в три раза выше у мужчин с сахарным диабетом 2 типа, сочетающимся с ДТ, чем без него [31, 33].

Ассоциация метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа с низким уровнем Тс в плазме крови изучена довольно подробно в исследованиях O.A. Ogbera и соавт. [33]. Так, M. Grossmann и соавт. [34] исследовали ассоциацию сахарного диабета 2 типа и низкого уровня Тс, при этом у большинства обследованных было выявлено снижение общего Тс, определяемого на уровне ниже 10 нмоль/л, и низкое содержание расчетного свободного Тс – менее 0,23 нмоль/л. Уровень общего Тс ниже нормативных показателей был в 43% случаев, а свободного тестостерона – в 57%. Кроме того, недавний мета-анализ содержания уровня Тс у мужчин с метаболическим синдромом и без него выявил тесную связь между уменьшением уровней общего и свободного Тс плазмы крови у пациентов с метаболическим синдромом по сравнению с контрольной группой [34, 35].

По данным других исследователей, примерно 30–40% мужчин с сахарным диабетом имеют низкий уровень Тс, а 40–50% – ЭД [8]. С другой стороны, мужчины с высоким содержанием Тс (от 15,6 до 21,0 нмоль/л) имеют меньший риск развития сахарного диабета по сравнению с мужчинами с низким и нормальным уровнем Тс плазмы крови [36].

Таким образом, эрекция — это многогранное явление, которое требует адекватного функционирования артериальной и венозной систем, нормальной иннервации, благополучия гормональных и метаболических факторов. Аномалии хотя бы в одном из этих звеньев могут приводить к ЭД.

Факторы риска развития ЭД включают артериальную гипертензию, гиперлипидемию, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами, анемию, травмы или операции на органах таза и спинного мозга, болезнь коронарных артерий, заболевания периферических сосудов, которые являются идентичными факторами риска ДТ, что подчеркивает патогенетическую связь между данными нарушениями [8].

Препаратом первой линии для коррекции ЭД являются ингибиторы ФДЭ 5-го типа, однако при сочетании ЭД с ДТ в план лечения следует включать препараты Тс [8]. На сегодняшний день нет сомнений в том, что препараты Тс являются дополнительным инструментом в лечений ЭД на фоне ДТ наряду с ингибиторами ФДЭ 5-го типа [23].

Комбинированная терапия ингибиторами ФДЭ 5-го типа и Тс широко обсуждается, сторонники и противники этой теории приводят веские причины за и против. Однако для мужчин с андрогенным дефицитом ингибиторы ФДЭ 5-го типа являются необходимым средством для улучшения эрекции, но не влияют на основной патогенетический механизм данного контингента пациентов. Симптоматическое лечение ингибиторами ФДЭ 5-го типа будет оставлять таких пациентов без патогенетической терапии и в дополнение подвергать большому риску развития ожирения, сахарного диабета, дислипидемии, а также заболеваний сердечно-сосудистой системы [38].

Кроме того, при улучшении эрекции монотерапия ингибиторами ФДЭ 5-го типа не приводит к восстановлению всех других составляющих сексуальной функции: преждевременной эякуляции, сниженного либидо, удовлетворенности от полового акта и др. Если причиной ЭД является низкий уровень Тс в плазме крови, как это часто бывает у молодых мужчин с гипогонадизмом, то заместительная гормональная терапия (ЗГТ) андрогенами является основным способом лечения, причем зачастую достаточно монотерапии препаратами Тс. Результат может быть достигнут путем назначения любых из доступных форм ЗГТ [23].

В случаях, когда ЭД не является исключительно следствием ДТ, которому сопутствуют сосудистые и метаболические расстройства, только ЗГТ препаратами Тс недостаточно для того, чтобы восстановить эрекцию и/или другие нарушения сексуальной функции. В план лечения этих пациентов, возможно, потребуется включить ингибиторы ФДЭ 5-го типа. Эффекты андрогенов на эрекцию зачастую не сразу ощутимы для пациента и начинают проявляться лишь по прошествии длительного приема [39, 40]. Ведущие регулярную половую жизнь молодые мужчины с ДТ, сочетающимся с СД, предпочитают лечение Тс и готовы ожидать его эффекта на эректильную функцию, в то время как мужчины старшего возраста предпочитают использовать для лечения ЭД незамедлительно действующий препарат — ингибитор ФДЭ 5-го типа [41].

Фармакологическая коррекция ЭД пероральными ингибиторами ФДЭ 5-го типа направлена на повышение продукции двух ключевых биохимических медиаторов, обеспечивающих достижение эрекции: NO и цГМФ. Адекватный уровень Тс необходим в качестве биохимического предшественника для продукции NO. А подключение заме-
стительной терапии Тс мужчин с ДТ, которые не отвечали на монотерапию ингибиторами ФДЭ 5-го типа, показало восстановление эректильной функции у большинства пролеченных мужчин.

Нет сомнений, что Тс – один из важных факторов мужского здоровья. Синдром ДТ, являясь распространенным состоянием, приводящим к развитию ЭД, способствует более тяжелому течению ряда соматических 
заболеваний [42].

ЗГТ положительно влияет на различные аспекты сексуальной функции – сексуальное возбуждение, половое влечение, эректильную функцию и частоту спонтанных эрекций, хотя ее отдельные специфические эффекты у пациентов могут различаться.

Скрининг на выявление ДТ у пациентов с высоким риском возникновения ЭД должен быть стандартом в практике всех специалистов, занимающихся вопросами мужского здоровья.