Варикозное расширение вен семенного канатика – самое частое поражение органов репродуктивной системы у подростков. В возрасте до 10 лет показатель заболеваемости составляет менее 1%, с началом полового созревания возрастает до 15% [1, 2]. В основу стратегии профилактической варикоцелэктомии у детей и подростков положены данные ВОЗ о выявлении у 20–40% мужчин, обратившихся за помощью в связи с инфертильностью, варикоцеле [3] и результатах исследований, свидетельствующих о снижении качества спермы у больных варикоцеле по сравнению со здоровыми мужчинами [4]. Важным обстоятельством, побуждающим к хирургической активности в подростковом возрасте, служат данные о наивысшей степени восстановления тестикулярного объема после варикоцелэктомии, выполненной до 14 лет [5]. С другой стороны, нет прямых научных доказательств негативного влияния варикоцеле на репродуктивную функцию. Кроме того, существуют исследования, свидетельствующие о временном характере улучшения показателей спермограммы у пациентов после варикоцелэктомии [6, 7], что чрезвычайно актуально при решении вопроса о сроках лечения детей и подростков с учетом отдаленности периода реализации репродуктивной функции.

Бельгийские коллеги представили результаты исследования [8], в котором оценили целесообразность выполнения варикоцелэктомии, исходя из вероятности отцовства в будущем. Показано, что в группе больных, которых вели консервативно, отцами стали 85% пациентов, в то время как среди оперированных таких было 78%. Авторы делают вывод об отсутствии положительного влияния на вероятность отцовства в будущем активной хирургической тактики при лечении варикоцеле у детей и подростков.

Острота поднятой проблемы иллюстрируется публикацией в том же номере двух статей, содержащих комментарии к работе бельгийских коллег. Указывая на слабые точки доказательной базы бельгийского исследования, T. Kolon [9] высказывает уверенность в необходимости дальнейших поисков, направленных на выявление группы пациентов, нуждающихся в ранней операции. Комментарий редактора содержит принципиальное несогласие с полученными выводами о нецелесообразности оперативного вмешательства в отношении подростков и довод в пользу разработки совершенных критериев отбора тех 20% подростков с варикоцеле, которые будут иметь проблемы с репродуктивной функцией в будущем.

В современном диагностическом арсенале, используемом при обследовании подростка с бессимптомным варикоцеле, важнейшей считается методика изучения тестикулярного объема. Первые публикации [10–15], посвященные зависимости между наличием тестикулярной атрофии у подростков и будущим нарушением репродуктивной функции, сводились к констатации факта без указания значения степени уменьшения объема тестикул. При этом исследование параметров спермы не выполнялось, а критерием эффективности варикоцелэктомии считали увеличение объема яичка на стороне варикоцеле после хирургического лечения.

На следующем этапе изучения гипотрофии яичка при варикоцеле были разработаны критерии оценки степени гипотрофии, основанные на абсолютных значениях объема тестикул [16, 17] и параметрах спермограммы. E. Kass и соавт. [16] опубликовали результаты исследования взаимосвязи между степенью гипотрофии яичка и ухудшением параметров спермограммы, которые позволили им утверждать, будто снижение объема яичка ипсилатерального варикоцеле на 2 см3 и более является отправной точкой, которую можно использовать как критерий отбора пациентов, нуждающихся в варикоцелэктомии.

К главным недостаткам использования абсолютных значений относится следующее: при оценке степени атрофии не учитываются возрастные и индивидуальные особенности конституции. Понятно, что дефицит тестикулярного объема 2 см3 у подростков в начале пубертатного периода указывает на более выраженный атрофический процесс, чем у подростков, завершивших половое развитие. Как результат начался поиск критериев, опирающихся на относительные показатели, отражающие степень тестикулярной гипотрофии. Наибольшее распространение получила формула расчета с использованием объемов правого (Vп) и левого (Vл) яичек: Vп–Vл/Vп×100% [18].

Пороговые значения диспропорции между тестикулами колеблются в интервале 9–20%. J. Thomas и соавт. [19] изучили влияние степени варикоцеле на выраженность гипотрофии яичка. Авторы пришли к выводу, что задержка роста тестикул имеет место у каждого четвертого пациента с варикоцеле вне зависимости от степени варикоцеле. Исследования динамики развития уменьшения объема яичка позволили авторам рекомендовать формировать показания к варикоцелэктомии при достижении индекса атрофии уровня 15% и более. J. Alukal и соавт. [20] продемонстрировали отсутствие взаимосвязи между степенью выраженности тестикулярной гипотрофии и степенью варикоцеле. В редакционном комментарии указывается на недостаточность критериев отбора, основанных на изучении объема, и необходимость прямого исследования тестикулярной функции у больных варикоцеле для определения показаний к варикоцелэктомии.

Через два года D. Diamond и соавт. [21] сообщили о результатах исследования спермы подростков с варикоцеле и различной степенью уменьшения объема яичка. Авторы делают вывод, согласно которому диспропорция тестикулярного объема 10% и более с высокой вероятностью сопровождается патоспермией и предлагают считать индекс тестикулярной атрофии 10% границей, после преодоления которой продолжение наблюдения нецелесообразно и необходимо использовать активную хирургическую тактику.

В 2009 г. М. И. Коган и соавт. [22–24] провели исследование, по дизайну очень похожее на исследование [21]. По результатам предложено считать пороговым значение индекса атрофии 9%, поскольку, по данным авторов, у всех подростков с варикоцеле и данным показателем индекса выявлялись патологические отклонения в спермограмме.

Практически одновременно с работами, посвященными значению тестикулярной асимметрии для определения показаний к хирургическому лечению, появились публикации, в которых авторы указывали на возможность исчезновения или уменьшения асимметрии тестикулярного объема в процессе роста подростка. Так, ряд исследователей считают возможным наблюдать за пациентами с индексом атрофии более 20% в течение 3 лет, так как у 71% подростков отмечено сокращение разницы объемов яичек в процессе наблюдения [25].

Опираясь на данные ретроспективного обзора, M. Preston и соавт. [26] выявили, что в процессе динамического наблюдения высока вероятность исчезновения асимметрии роста. На основании этого был сделан следующий вывод: однократного ультразвукового исследования недостаточно для формирования показаний к варикоцелэктомии.

Другие исследования подтверждают возможность уменьшения диспропорции, но сообщают о существенно более низкой частоте явления [27], при этом отмечается риск нарастания атрофии в ходе наблюдения у 35% пациентов.

J. Van Batavia и соавт. [28] изучили влияние стадии пубертатного периода по Таннеру на выраженность и вероятность выявления асимметрии тестикулярного объема. Показано, что у детей, находящихся в пубертате стадии I–III по Таннеру, вероятность выявления уменьшения объема яичка выше, чем у пациентов в стадии IV–V; у подростков в стадии IV–V по Таннеру вероятность уменьшения степени выраженности асимметрии объема яичек в процессе динамического наблюдения выше, чем у мальчиков со стадией пубертата I–III.

Таким образом, уменьшение объема яичка на стороне варикоцеле является важным критерием отбора больных, нуждающихся в варикоцелэктомии, однако накопленные сегодня научные данные не позволяют использовать этот критерий как единственный. Накопленный опыт и изначальное понимание исследователями недостаточной специфичности уменьшения объема яичка как критерия повреждения тестикулярной ткани у подростков стали причиной поисков альтернативных тестов, которые могли бы отражать выраженность тестикулярной альтерации при варикоцеле.

С середины 1970-х гг. при изучении бесплодия у мужчин начали активно использовать исследования гормонального фона. Определение базального уровня гонадотропных гормонов гипофиза, оказывающих прямое влияние на сперматогенез, имело ограниченное значение ввиду пульсового режима секреции гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамусом. Поэтому уже первые попытки анализировать уровень фолликулстимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов были связаны с исследованием концентрации гормонов после стимуляции гонадотропин-рилизинг гормоном. С этой целью использовали синтетический аналог – лютеинизирующий гормон рилизинг-гормон [29–33].

В начале 1980-х гг. появились исследования, посвященные изучению уровня гормонального ответа на стимуляцию ЛГРГ у пациентов с варикоцеле, в том числе у подростков [34]. Параллельно шли работы по оценке уровня тестостерона и 17-ОН-прогестерона у пациентов с варикоцеле [35–37], но они касались только взрослых пациентов.

В 1985 г. Buch и Cromie [38] рекомендовали включить гипернормальный ответ на стимуляцию ЛГРГ в перечень показаний к варикоцелэктомии у подростов.

По результатам обследования 53 подростков со II и III степенями варикоцеле S. Andò и соавт. [39] подтвердили высокую информативность теста с точки зрения оценки степени альтерации тестикулярной ткани и предложили использовать стимуляцию ЛГРГ как рутинный тест в определении показаний к варикоцеле у детей и подростков.

Подтверждая специфичность гипернормального ответа на стимуляцию ЛГРГ, итальянские коллеги [40] сообщили о выявлении такового у подростков с субклиническим варикоцеле.

Aragona и соавт. изучили корреляционную зависимость между объемом яичка, гистологическими находками и гормональным профилем детей и подростков с варикоцеле. Установлена низкая зависимость между уменьшением объема яичка и степенью повреждения тестикулярной ткани по результатам гистологических исследований и, наоборот, высокую корреляцию между фактом выявления гипернормального ответа на стимуляцию ЛГРГ и морфологическими находками [41].

Дальнейшие исследования специфичности ЛГРГ-теста поставили под сомнение его информативность на ранних стадиях полового созревания (до III стадии по Таннеру включительно). Практически одновременно вышли публикации H. Fideleff и соавт. и M. Podesta и соавт., в которых авторы указали на отсутствие повышения уровня ФСГ и ЛГ в ответ на стимуляцию ЛГРГ у больных подростков с варикоцеле, находящихся в препубертате [42, 43].

T. Pasqualini и соавт. изучили влияние степени тестикулярной атрофии на уровень гормонального ответа на стимуляцию ЛГРГ. Получены данные, свидетельствующие о достоверно более высоком ответе на стимуляцию у пациентов IV–V стадий по Таннеру и объемом левого яичка менее 80% относительно правого. Сделан вывод о целесообразности выполнения варикоцелэктомии пациентам с сочетанием выраженного уменьшения тестикулярного объема и гипернормального ответа на ЛГРГ-тест [44].

J. Osuna и соавт. [45] подтвердили информативность стимуляционного теста для подростков с варикоцеле и V стадией по Таннеру, а также отсутствие достоверных различий в уровне ЛГ и ФСГ после стимуляции ЛГРГ в контрольной группе и у подростков с варикоцеле с III по IV стадию по Таннеру.

Таким образом, к концу ХХ в. стало понятно, что существующие критерии отбора подростков с варикоцеле для варикоцелэктомии имеют существенные ограничения по их изолированному или комбинированному применению. Это понимание послужило катализатором дальнейшего поиска надежных критериев оценки степени повреждения тестикулярной ткани. С этой целью проведен ряд исследований по оценке уровня ингибина В у подростков различного возраста в норме [46] и при варикоцеле [47]. Первые результаты не вселяли оптимизма, поскольку полученные данные позволили A. Carrillo и соавт. [48] утверждать, будто уровень ингибина В не различается у пациентов с варикоцеле и существующими возрастными нормами.

Иные данные были получены аргентинскими коллегами [49], которые исследовали уровни ингибина В, антимюллерова гормона у пациентов с варикоцеле, находившихся на разных стадиях полового развития. Авторы выявили достоверное увеличение уровня ингибина B и антимюллерова гормона у подростков с варикоцеле по сравнению с группой контроля и сделали вывод о необходимости исследования гормонального профиля с целью раннего выявления нарушения регуляции функции тестикул.

Z. Türkyilmaz [50] исследовали уровни ингибина В, ФСГ и ЛГ у подростков с варикоцеле в крови, полученной из тестикулярных вен интраоперационно, и вен периферического русла. Аналогичные исследования крови из периферического русла были выполнены пациентам контрольной группы. Авторы выявили достоверное увеличение уровня ингибина В, ФСГ и ЛГ в крови, полученной интраоперационно из яичковых вен, относительно показателей крови из периферического русла у больных и подростков контрольной группы. Авторы сделали вывод о низкой информативности исследования уровня ингибина В в крови периферического русла с целью прогноза эффективности варикоцелэктомии.

Несмотря на серию мало обнадеживающих результатов, изучение ингибина В как возможного индикатора необходимости варикоцелэктомии продолжились. С. Romeo и соавт. [51], оценив уровни ингибина В, базовый уровень тестостерона, ФСГ, ЛГ, ответ на стимуляцию ЛГРГ, тестикулярный объем у пациентов с левосторонним варикоцеле и обследованных контрольной группы, отметили снижение уровня ингибина В у пациентов с варикоцеле и высокую корреляционную связь концентрации ингибина В с уменьшением тестикулярного объема.

Анализ публикаций позволяет сделать вывод о возможности использования показателей ФСГ, ЛГ (базовых и в ответ на стимуляцию) и уровня ингибина В как маркеров повреждения тестикулярной ткани только у пациентов, находящихся в периоде завершения пубертата (Таннер IV–V).

В середине 1990-х гг. внимание детских урологов привлекли возможности ультразвукового исследования, с помощью которого можно определить параметры кровотока яичка с целью изучения их влияния на показатели спермограммы. Проведя исследования спермы 74 подростков (здоровых и с варикоцеле) в возрасте 17–19 лет, D. Paduch и соавт. [52] выявили отрицательную обратную связь между параметрами спермограммы и значением максимальной скорости ретроградного кровотока (МСРК). Однако, кроме констатации факта наличия указанной связи, авторы не привели количественных показателей МСРК, которые могли бы быть использованы как маркеры отбора пациентов для варикоцелэктомии.

Только через 10 лет К. Kozakowski и соавт. [53] исследовали совокупное влияние МСРК и индекса атрофии яичка на прогноз дальнейшего развития тестикул. Им удалось показать, что при МСРК выше 38 см/с и индексе атрофии 20% вероятность уменьшения выраженности инволютивных изменений в ходе динамического наблюдения практически равна нулю, а потому при данных показателях они рекомендовали выполнять варикоцелэктомию.

В 2013 г. J. Van Batavia и соавт. [54] представили результаты наблюдения за подростками, в ходе которого исследовали влияние различных значений индекса атрофии на фоне МСРК 38 см/с и выше на перспективы спонтанного исчезновения асимметрии объемов яичек. Авторы пришли к выводу, согласно которому уже при наличии индекса атрофии 15% и МСРК 38 см/с и выше продолжение динамического наблюдения нецелесообразно. Было также установлено, что выявление после варикоцелэктомии МСРК выше 20 см/с будет с высокой вероятностью определять сохранение асимметрии объема яичек и развитие рецидива [55].

Анализ литературы, посвященной проблеме варикоцеле у детей и подростков, демонстрирует завидное постоянство задач, которые ставили и ставят перед собой исследователи сегодня и полвека назад. Практически все исследователи начинают работу с фраз об отсутствии достоверных данных, указывающих на прямое негативное воздействие варикоцеле на репродуктивную функцию, но высказывают уверенность в необходимости в части случаев выполнять с профилактической целью варикоцелэктомию у детей и подростков. Это и определяет актуальность с их точки зрения поиска маркеров, которые можно было бы использовать для отбора подростков, нуждающихся в операции в условиях, когда существенно ограничено прямое исследование состояния репродуктивной функции.

Другой важной особенностью подросткового варикоцеле является существенный разрыв между сроками оперативного вмешательства и временем, когда возможно будет оценить окончательный результат в части сохранения фертильности. Описанные проблемы осложняются неоднородностью изучаемой группы с точки зрения полового развития подростка в момент выявления и лечения варикоцеле.

R. Waalkes и соавт. [56] провели анализ существующих современных подходов к лечению варикоцеле у детей и подростков. По их данным, сегодня показания к варикоцелэктомии формируются при выявлении тестикулярной гипотрофии 20% и более на стороне варикоцеле в течение года и симтоматического варикоцеле. При сочетании МСРК 38 см/с и значения индекса гипотрофии яичка 20% лечебная тактика предусматривает операцию. При выявлении МСРК менее 30 см/с и тестикулярной асимметрии менее 20% показано динамическое наблюдение в течение года и только при ухудшении указанных показателей оправданно выполнение варикоцелэктомии. В остальных случаях целесообразно наблюдение до возраста, когда будет возможно исследование параметров спермограммы.

Накопленный в мире опыт позволяет использовать в качестве маркеров абсолютные и относительные показатели тестикулярного объема, показатели максимальной скорости кровотока, базовые уровни ЛГ и ФСГ, уровни ЛГ и ФСГ в ответ на стимуляцию, уровень ингибина B и антимюллерова гормона. Вероятно, наибольшую прогностическую ценность имеют сочетания вышеперечисленных маркеров. Нам кажется целесообразным поиск оптимальных сочетаний маркеров повреждения тестикулярной ткани при определении тактики ведения пациентов в зависимости от стадии полового созревания. С другой стороны, представляется важным разработать методику мониторирования изменений репродуктивной функции в отдаленном периоде у подростков. Если среди взрослых пациентов динамика параметров спермограммы после операции известна и максимальный положительный эффект ожидаем в течение ближайших 6–12 мес после операции, то выявление указанной тенденции среди подростков может быть дополнительным критерием, определяющим необходимость варикоцелэктомии.