Введение. Недержание мочи при напряжении (НМПН) – одно из самых распространенных урологических заболеваний у женщин, крайне негативно влияющее на качество жизни. По результатам отечественных исследований, около 38,6% женщин отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи [1]. Согласно данным, представленным International Continence Society (ICS), в США и странах Европы от 34 до 38% женщин страдают НМПН [2]. Сегодня во всем мире растет число клиник и специалистов, занимающихся оперативным лечением недержания мочи у женщин, и вместе с тем – количество выполненных операций. Наиболее популярными и эффективными методами являются различные виды субуретральных петлевых пластик. Эффективность таких операций составляет, по разным данным, от 62 до 98% [3]. Также используются инъекции объемообразующих препаратов и кольпосуспензия по Берчу (Burch). С увеличением числа прооперированных больных растет количество осложнений. По данным крупного российского исследования, одним из наиболее частых послеоперационных осложнений после перенесенной петлевой пластики является рецидив недержания мочи [4].

В общенациональном когортном исследовании, опубликованном в 2016 г., проанализированы результаты лечения 8671 женщины, перенесшей оперативное лечение по поводу недержания мочи [5]. В 67% случаев была выполнена субуретральная петлевая пластика. Наименьшее число повторных операций констатировали у больных, перенесших операцию с применением позадилонной петли (6%), кольпосуспензию по Берчу (6%) и пубовагинальный слинг (6%). Петлевые операции, выполненные трансобтураторным доступом, в 9% случаев требовали выполнения повторной операции. Чаще всего к рецидиву приводили парауретральные инъекции (44%).

По данным [6], из 1217 женщин, перенесших операцию по поводу недержания мочи, 6% в течение 5 лет выполнена повторная операция, однако не все женщины с рецидивом соглашаются на повторное оперативное лечение.

Сравнение эффективности первичных и повторных операций

Согласно данным [7], эффективность первичных и повторных вмешательств с установкой субуретральных петель составила 76,5 и 69,8% соответственно. M. Der Doelen и соавт. [8] сравнивали результаты лечения 242 первично и 197 повторно оперированных больных. Из исследования были исключены больные нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и перенесшие пластику мочевого пузыря. Эффективность лечения составила 86 и 79% соответственно. В работе [9] из 799 пациенток 92 перенесли повторную операцию. Женщины были опрошены с применением опросников UDI-6 и IIQ-7. При этом эффективность составила 71 и 54% соответственно. В работе [10] проведена оценка эффективности первичной и повторной операции 637 пациенток с недостаточностью внутреннего сфинктера уретры. Успешность операции составила 81 и 55% соответственно. Риск развития рецидива у повторно оперированных больных был в 3,4 раза выше по сравнению с группой первично оперированных. Среди различных вариантов повторных слингов наибольшую эффективность показали пубовагинальные. К независимым факторам риска развития рецидива авторы отнесли тип первичной операции, трансобтураторный доступ и потерю мочи в положении лежа

Методы повторного оперативного лечения

В качестве методов повторного оперативного лечения применяются инъекции объемообразующих препаратов, операция Берча, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря, различные варианты укорочения и подтягивания ранее установленной петли и повторная петлевая операция.

В исследовании [11] проанализирован 12-летний опыт лечения больных рецидивной формой недержания мочи. Сорока девяти больным выполнена кольпосуспензия по Берчу – объективный и субъективный показатели успеха составили 69 и 88% соответственно; у 69 пациентов, перенесших слинговую операцию с применением петли Marlex, соответствующие показатели составили 67 и 93%. Примечательно, что слинговые операции после одной, двух или трех перенесенных ранее операций оказались успешными в 77, 73 и 38% соответственно, а аналогичные показатели после операции Берча составили 81, 25 и 0%. Таким образом, количество перенесенных ранее оперативных вмешательств явилось основным фактором риска рецидива при выполнении кольпосуспензии по Берчу. Авторы также выделяют такие факторы, как возраст, масса тела, число беременностей, гормонально заместительная терапия и показатели максимального давления закрытия уретры

Факторы риска развития рецидива

К фактором риска развития рецидива недержания мочи после хирургического лечения относят возраст, низкое максимальное давление, закрытие уретры, высокую скорость максимального потока мочи, наличие ноктурии и ургентности, потерю в сутки более 10 г мочи, ожирение, угол мобильности уретры менее 30 градусов, использование общей анестезии, сопутствующее оперативное лечение пролапса гениталий, небольшой опыт хирурга (менее 10 петлевых операций), а также выполнение повторной петлевой операции.

T. Lo и соавт. [12] проанализировали факторы риска развития рецидива недержания мочи. В исследование вошли 24 женщины, перенесшие различные виды петлевых операций. Объективный показатель успеха составил 79,2%, субъективный – 75%. Независимыми значимыми факторами риска явились недостаточность внутреннего сфинктера уретры, изменение угла наклона менее 30°, изменение угла ватной палочки в покое и при натуживании менее 30°, давление закрытия уретры менее 60 см водного столба. Таким образом, авторы выделяют гипермобильность шейки мочевого пузыря и ослабление функции уретры в качестве независимых факторов риска при лечении рецидива недержания мочи.

F. Meyer и соавт. [13] проанализировали результаты повторного оперативного лечения недержания мочи. Среди 112 женщин, перенесших субуретральную петлевую пластику, у 12,9% отмечена недостаточность внутреннего сфинктера уретры, у 5,7% – гиперактивность детрузора и у всех больных выявлена гипермобильность уретры. Сорока девяти процентам больных выполнена TVT позадилонным доступом, 48% – трансобтураторным и в 3% случаев установлен мини-слинг. Большинство (60,7%) женщин отметили отсутствие подтекания и 16,1% – улучшение состояния. Срок наблюдения составил 21 мес. Эффективность трансобтураторных и позадилонных слингов составила 72,2 и 81,8% соответственно. По данным мультифакторного анализа, эффективность операций, выполненных позадилонным доступом, у больных с недостаточностью внутреннего сфинктера оказалась выше таковой при использовании трансобтураторного доступа. Объединенный показатель успеха операции составил 77% [13].

В проспективном исследовании [14] оценивалось качество жизни больных, перенесших TVT. Среди 67 опрошенных 21 пациентка была старше 70 лет, при этом эффект от операции и динамика качества жизни были сопоставимыми с показателями контрольной группой, включившей больных моложе 70 лет. S. Sevestre и соавт. [15] провели оценку результатов лечения 76 больных старше 75 лет, перенесших TVT. У 18,4% пациенток отмечено императивное недержание мочи, у 21% выявлены признаки гиперактивности детрузора de novo и у 13,3% пациенток сохранились симптомы стрессового недержания мочи. При этом 82% прооперированных были удовлетворены результатами оперативного лечения.

В ретроспективном иследовании [16] 709 пациенткам выполнены различные оперативные пособия по поводу стрессовой формы недержания мочи, у 297 индекс массы тела был более 30, при этом эффективность лечения была достоверно выше у больных, не страдавших ожирением.

D. Hellberg и соавт. [17] проанализировали результаты опроса 760 женщин, перенесших TVT. Эффективность операции у пожилых пациенток (старше 75 лет) составила 55,7%, у больных моложе 75 лет –79,7%. Для женщин с нормальной массой тела операция оказалась эффективной в 82,1%наблюдений, а для тех, чей индекс массы тела был более или равен 35, – в 52,1%.

Весьма часто рецидивом недержания мочи больными считается вновь возникшее ургентное недержание мочи или ноктурия. Можно ли рассматривать любую ситуацию как рецидив недержания мочи? Разумеется, нет. Однако если во главу угла поставить общую удовлетворенность пациентки результатом операции, а не формальную отрицательную кашлевую пробу, картина получится несколько иной. С одной стороны, это возвращает нас к разговору о критериях успешности операции, с другой – к показаниям к выполнению повторного оперативного лечения. В связи с этим представляется важным тщательное обследование пациенток с недержанием мочи.

Обследование пациенток начинается с выяснения ее жалоб, данных анамнеза и заполнения дневника мочеиспускания. По нашему мнению, оперативное лечение следует проводить не ранее 3 мес с момента предыдущей операции.

Все пациентки сдают общий анализ мочи и посев мочи для исключения инфекции мочевыделительной системы. Проводится гинекологический осмотр с проведением кашлевой пробы. Кашлевая проба помимо собственно диагностики стрессовой формы недержания мочи позволяет также оценивать степень мобильности уретры. Также всем пациенткам необходимо выполнение цистоскопии для исключения возможной протрузии петли.

Выбор метода лечения

В 2015 г. была опубликована работа [18], отразившая результаты опроса членов Международной урогинекологической ассоциации (IUGA) в отношении ведения больных рецидивной формой недержания мочи. В опросе приняли участие 385 респонденток, от 331 из которых получен ответ. Самым распространенным методом обследования больных рецидивной формой недержания мочи явилось комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) – 72,6%. Наиболее важными факторами, влияющими на выбор метода повторного оперативного лечения, явились тип предыдущей операции, результаты уродинамического исследования, а также предпочтение и опыт хирурга. В большинстве клинических случаев специалисты выполняли повторную слинговую операцию позадилонным доступом. В отсутствие гипермобильности уретры и неудачной позадилонной операции применялись инъекции объемообразующих препаратов. Девяносто три процента опрошенных отметили необходимость проведения качественного научного исследования, однако не все специалисты согласны участвовать в сравнении минимально инвазивных и традиционных хирургических методик.

Парауретральные гели

Эффективность объемообразующих препаратов в лечении первичного недержания мочи при напряжении составляет, по разным данным, около 60–70%. При этом данные инъекции не обладают продолжительным эффектом, который в дальнейшем может снижаться, что требует его повторного введения.

В исследовании [19] проведено сравнение результатов лечения 165 больных с рецидивом заболевания после петлевых пластик и перенесших повторное оперативное лечение, 98 больным выполнена повторная слинговая операция, 67 пациенткам введены объемообразующие препараты. Операции оказались неэффективными в 11,2 и 38,8% случаев соответственно. Мультифакторный анализ показал высокий риск неудачи во второй группе больных.

H. Lee и соавт. [20] оценивали эффективность инъекций объемообразующих препаратов после неудачной петлевой операции при медиане наблюдения 10 мес, эффективность лечения составила 34,8%, при этом 77% больных остались удовлетворенными результатом и 92% отметили значительную пользу проведенного лечения. Применение парауретральных гелей не является окончательным методом лечения и может применяться лишь пациентками, которым проведение окончательного лечения невозможно. Применение парауретральных гелей не является окончательным методом лечения и может применяться лишь в отношении пациенток, которым проведение окончательного лечения невозможно.

Укорочение и удаление петли

В работе [21] сравнивали результаты повторной слинговой операции (n=36) и «подтягивания» ранее установленной петли (n=30). Срок наблюдения составил не менее года после повторной операции, эффективность – 72,2 и 46,7% соответственно.

В исследовании [22] представлены результаты лечения 107 больных после удаления субуретральной петли. Жалобы на потерю мочи предъявили 77% больных, рецидив выявлен у 49%, 14% пациенток перенесли повторное оперативное лечение. Авторы отмечают, что при длительном периоде между установкой и удалением первичной петли (более 2 лет) потребность в выполнении повторного оперативного лечения значительно снижается.

Операция Берча

Согласно последнему опубликованному систематическому обзору [23], результатов хирургического лечения рецидивного недержания мочи, частота получения хороших результатов первичной коррекции недержания мочи путем выполнения кольпосуспензии по Берчу достигла 76%, тогда как выполнение субуретральной пластики свободной синтетической петлей – 68,5%, а в случае рецидива недержания мочи – 66,2%, при этом трансобтураторный доступ уступал позадилонному. Внутриуретральное введение объемообразующих веществ обеспечивало лишь 38% объективно успешных результатов.

В исследовании [24] проведено сравнение результатов повторного оперативного лечения по поводу недержания мочи у 45 женщин, из них 19 выполнена операция Берча, 16 – операция ТОТ и 10 – операция TVT. В качестве метода оценки использовали опросники UDI-6 и IIQ-7. После операции Берча хорошие результаты отмечены в 84,2% наблюдений, после ТОТ –в 93,8 и после TVT – в 90%. Удовлетворенными результатом операции остались 68,4, 81,3 и 90% пациенток соответственно.

Повторные петлевые операции

Значительная часть публикаций, посвященных лечению пациенток рецидивной формой недержания мочи, отражает эффективность повторной субуретральной петлевой пластики.

В мультицентровом исследовании [25] сравнивали эффективность первичных и повторных операций TVT у 245 больных. Срок наблюдения составил 38±16 нед. В группе первично оперированных недостаточность внутреннего сфинктера уретры наблюдалась у 47,1% больных, повторно оперированных – у 70,5%. При этом эффективность операций была сопоставимой и составила 87 и 85% соответственно.

S. Petrou и соавт. [26] оценили результаты длительного наблюдения пациенток, перенесших сальважную слинговую операцию собственной фасцией после неудачной операции с применением синтетического протеза. Среди 21 пациентки у 57,1% отмечена гипермобильность уретры, у 61,9% – смешанная форма недержания мочи; 38,1% прооперированных перенесли удаление слинга, более чем половине из них выполнен уретролиз; 76,2% отметили улучшение состояния, а 52,4% были сухими.

В обзоре 5 исследований [27], в которых представлены данные 51 пациентки, повторно перенесшей субуретральную петлевую пластику, показатель успешности составил 76–100% при сроке наблюдения 5–22 мес. Авторы отметили более высокую эффективность операций, выполненных из позадилонного доступа, чем вмешательств, проведенных трансобтураторным доступом.

M. Abdel-Fattah и соавт. [28] сравнили эффективность TVT-O и ТОТ у 46 больных с уродинамически подтвержденным рецидивом заболевания, перенесших 1 операцию и более по поводу стрессовой формы недержания мочи; период наблюдения составил 1 год. При этом субъективный (данные опросников) и объективный (1-часовой тест с прокладкой) показатели успеха составили 69,6 и 76,5% соответственно. Статистически значимого различия в эффективности TVT-O и ТОТ выявлено не было, и единственным значимым предиктором неудачи операции явилось низкое максимальное давление закрытия уретры (менее 30 см водн.ст.).

В 2010 г. были опубликованы результаты исследования, включившего 1225 больных, перенесших субуретральную петлевую пластику, из них 1035 операция выполнена первично, остальным – повторно (рассечение или удаление ранее установленной петли не выполнено) [29]. Недостаточность внутреннего сфинктера уретры выявлена у 13 и 31% женщин соответственно. Субъективный показатель успеха в группе первично оперированных больных составил 86%, в группе больных, кому операция выполнялась повторно, – 62%. При этом эффективность повторной операции, выполненной позадилонным доступом, составила 71%, трансобтураторным – 48%. Кроме того, в группе повторно оперированных больных чаще наблюдались эпизоды ургентности de novo, (30 против 14%) и императивное недержание мочи (22 против 5%).

В исследовании [30] приведены данные о 29 пациентках, перенесших субуретральную петлевую пластику TVT (17 позадилонным доступом, 6 трансобтураторным доступом «снаружи–внутрь» и 6 – «изнутри–наружу»), которым были выполнены повторные операции, из них 13 больным позадилонным доступом, 16 – трансобтураторным. Эффективность в первой группе составила 92,3%, во второй – 62,5%. Улучшение состояния вне зависимости от оперативного доступа отметили 75,9% больных. Рассечение и удаление ранее установленных петель не выполнено.

T. Lo и соавт. [31] представили результаты исследования, в котором 41 пациентке с рецидивом недержания мочи была проведена операция TVT. У 27% больных наблюдалась недостаточность сфинктера уретры. В 82,9% случаев операции были успешными, у 4,9% пациенток отмечено улучшение и у 12,2% – отсутствие эффекта (примечательно, что среди них недостаточность сфинктера отмечена у большинства пациенток). Существенных различий показателей цистометрии и результатов теста с ватной палочкой до и после операции выявлено не было.

В исследовании [32] 29 больным с рецидивом недержания мочи после операции Берча выполняли пластику TVT и TOT 7 больным в качестве третичной процедуры проведена TOT. Эффективность вторичных и третичных операций составила 62,1 и 57,1% соответственно.

S. Ala-Nissila и соавт. [33] оценили результаты первичных и повторно выполненных операций TVT. При этом удовлетворенность результатом операции через 3 года составила 86 и 91% соответственно. Эффективность операции в обеих группах больных составила 93%. В группе повторно оперированных пациенток симптомы императивного недержания отмечены в 20% наблюдений.

В проспективном исследовании [34] проанализированы результаты повторного оперативного лечения 67 женщин с использованием TVT. Успешность проведенного лечения оценивали по данным цистометрии, теста с прокладкой и результатам заполнения опросников. Через 12 мес эффективность составила 81%, улучшение отмечено у 6% прооперированных и у 13% больных улучшения состояния не наблюдалось.

В работах ряда авторов проанализированы результаты повторных операций больным, ранее перенесшим субуретральные петлевые пластики. Так, по данным [35], в группе из 31 пациентки, перенесшей повторную TVT после слинговой операции, эффект достигнут в 74% случаев, у 6,5% человек отмечено улучшение и в 19,5% случаев лечение оказалось безуспешным. Объективно у 77,4% больных при выполнении цистометрии кашлевой тест был отрицательным, субъективно на основании данных опросников успех отмечен у 71% пациенток.

A. VanBaelen и соавт. [36] опубликовали результаты исследования, в котором 21 больной с рецидивной формой недержания мочи после различных петлевых пластик выполнена ТОТ, операция оказалась эффективной для 55% женщин, а улучшение отмечено у 15% больных.

В исследовании [37] оценивали результаты повторного оперативного лечения 80 женщин, перенесших ранее слинговые операции. В 33% случаев выполнена ТОТ, в 31% – TVT позадилонным доступом, в 20% – операция с применением мини-слингов и в 15% – имплантация петли из свиной кожи (Pelvicol). Рассечение ранее установленной петли потребовалось 5% больных и 7,5% – ее удаление. Эффективность повторных операций составила 63,5%, субъективное улучшение отметили 74% больных. При этом статистически значимых различий в результатах повторных операций, за исключением Pelvicol, отмечено не было. Эпизоды ургентности de novo отмечены у 8,2% больных.

K. Ashok и соавт. [38] провели анализ литературы, согласно которому рецидивная форма недержания мочи развивается в 10–20% случаев. При этом приоритетным методом лечения является операция TVT, а при «устойчивом» недержании мочи применимы альтернативные методы, такие как регулируемые и спиральные слинги, а также инъекции объемообразующих препаратов.

В 2010 г. D. Lovatsis и соавт. [39] опубликовали рекомендации по лечению рецидивного недержания мочи после оперативного лечения пролапса органов таза. Авторы отмечают, что для ведения данной группы больных и понимания этиологии недержания необходимо полноценное обследование каждой больной. Больным гипермобильностью уретры без признаков недостаточности внутреннего сфинктера рекомендуется выполнять операцию Берча или слинговую операцию, пациентам с недостаточностью внутреннего сфинктера уретры предпочтительна установка петли позадилонным доступом, а больным со снижением мобильности уретры рекомендуется выполнять инъекции объемообразующих препаратов, имплантацию петли позадилонным доступом или установку искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Таким образом, применение субуретральных петель после неудачных петлевых операций является допустимой опцией. Согласно существующим данным, применение позадилонной петли несколько эффективнее, чем использование трансобтураторного доступа. Однако следует учесть, что в случае неудачи повторной петлевой операции больной показан уретролиз с удалением синтетических петель и лишь потом принять решение о методах лечения больных.

Регулируемые слинги

Регулируемые субуретральные слинги имеют механизм, позволяющий в раннем или позднем послеоперационном периоде ослаблять или увеличивать натяжение петли. Как правило, в позадилонном пространстве располагается порт, к которому фиксированы концы петли. Винтовой механизм позволяет регулировать степень обструкции.

В исследовании [40] оценены результаты лечения 19 женщин, перенесших установку регулируемого слинга Reemex после неудачной петлевой пластики. Отсутствие подтекания отмечено у 84,2% прооперированных, улучшение – у 10,5%. Девяносто пять процентов пациенток остались удовлетворенными результатом лечения.

В работе [41] 25 пациенткам с рецидивной формой недержания мочи выполнена установка регулируемого слинга AMI. В 84% случаев пациентки удерживали мочу, для 16% женщин операция оказалась неэффективной. Большинство больных были удовлетворены результатами лечения. Авторы сообщают о значительном повышении давления детрузора при максимальном потоке мочеиспускания (Pdet/Qmax). Согласно полученным данным, регулируемые петли можно использовать пациенткам с рецидивным недержанием мочи, особенно при наличии выраженной сфинктерной недостаточности или же при снижении сократительной способности мочевого пузыря.

Заключение. По результатам первого многоцентрового общероссийского исследования эффективности и безопасности существующих методов оперативного лечения недержания мочи более чем у 4500 женщин определены прогностические факторы успешного оперативного лечения с помощью свободной синтетической петли больных стрессовой формой недержания мочи, а также предикторы интра- и послеоперационных осложнений и значений по шкале оценки состояния. Было доказано, что именно опыт выполнения операции является единственным статистически значимым предиктором развития рецидива, связанного либо с недостаточной степенью натяжения петли, либо с неправильным ее позиционированием. При этом пациенткам с рецидивом недержания мочи при напряжении показано выполнение операции с использованием более обструктивной позадилонной синтетической субуретральной петли.

При наличии показаний к повторному оперативному лечению следует учитывать следующие моменты:

• в качестве основных методов лечения рецидива недержания мочи можно рассматривать слинговые операции, кольпосуспензию или петлевую пластику с использованием собственных тканей;
• выбор оперативного лечения по поводу рецидива недержания мочи должен быть основан на результатах тщательной оценки индивидуальных особенностей пациентки, включая уродинамические показатели и данные дополнительных средств визуализации;
• имплантация искусственного сфинктера может быть эффективной в случаях недержания мочи, вызванного недостаточностью сфинктера, – только в рамках отдельных специализированных центров;
• наблюдение и лечение больных осложненными формами недержания мочи должно осуществляться в клиниках экспертного уровня;
• необходимо информировать больных о более низкой эффективности и более высокой частоте осложнений при выполнении повторного оперативного вмешательства;
• в осложненных случаях недержания мочи имплантация регулируемого слинга может быть эффективной;
• осложнения, механические повреждения, инфекции и необходимость удаления устройства часто наблюдаются при операциях с применением искусственного сфинктера и регулируемого слинга. Необходимость удаления устройств чаще возникает у пожилых женщин, а также у больных, перенесших кольпосуспензию Берча и/или местную лучевую терапию.

Наиболее важными факторами, влияющими на выбор метода повторного оперативного лечения, явились тип предыдущей операции, результаты уродинамического исследования, а также предпочтение и опыт хирурга. В большинстве клинических случаев специалисты выполняют повторную слинговую операцию позадилонным доступом. Большинство экспертов предпочли TVT, выполненную позадилонным доступом, в качестве оптимальной для повторного оперативного лечения. В случаях, когда повторная операция оказывалась неэффективной, эксперты выбирали кольпосуспензию, имплантацию фасциальных слингов или введение объемообразующих препаратов.