Введение. В настоящее время основными критериями диагностики недержания мочи при напряжении (НМпН) у женщин являются указание на непроизвольную потерю мочи при физических нагрузках и визуальная констатация непроизвольного выделения содержимого мочевого пузыря из уретры в процессе кашля пациентки.

Методы визуализации, которые позволяют документировать именно НМпН, пока не находят широкого применения [1, 2].

Среди специальных методов обследования женщин с НМпН важную роль играет комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) [3–7]. И первым компонентом КУДИ является урофлоуметрия [3–5, 8] – метод суммарной графической оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и уретры. Как отмечает З. К. Гаджиева [6], урофлоуметрия «…позволяет оценить процесс опорожнения мочевого пузыря, который зависит от сократительной способности детрузора, влияния внутрибрюшного давления, степени открытия шейки и замыкательного аппарата мочевого пузыря, а также наличия препятствий к оттоку мочи в области шейки и в уретре». Результаты урофлоуметрии оцениваются качественно по продолжительности и степени подъема урофлоуметрической кривой и количественно по следующим параметрам: максимальная скорость потока мочи (Qmax); средняя скорость потока (Qave); время потока (Tmic); объем выделенной мочи (Vtot); время достижения максимальной скорости потока (tQmax) и форма урофлоуметрической кривой.

Снижение скорости потока мочи в процессе произвольного мочеиспускания может быть следствием снижения сократительной способности мочевого пузыря, инфравезикальной обструкции или сочетания этих патологических состояний. Наоборот, высокая скорость потока мочи свидетельствует о снижении сопротивления на выходе из мочевого пузыря [5, 6]. В связи с этим урофлоуметрия, являясь наиболее простым, физиологичным и неинвазивным функциональным методом исследования, имеет большое значение как в предоперационном обследовании женщин с НМпН, так и в ходе наблюдения после операций, направленных на восстановление удержания мочи.

В процессе предоперационного обследования женщин с НМпН урофлоуметрия по состоянию эвакуаторной функции мочевого пузыря и уретры позволяет отобрать пациенток для выполнения инвазивных компонентов КУДИ: цистометрии и профилометрии уретры. После операции, восстанавливающей удержание мочи, урофлоуметрия позволяет оценивать влияние проведенного вмешательства на мочеиспускание. Это имеет большое значение, поскольку у части женщин после хирургической коррекции НМпН появляются расстройства мочеиспускания, которых не было до операции (обструктивное мочеиспускание, гиперактивность мочевого пузыря) [4, 7, 9–11].

Высокая чувствительность современных урофлоуметров делает возможным регистрировать даже малые объемы мочи, поступающие в систему аппарата. Это позволило нам использовать урофлоуметр для графической регистрации эпизодов непроизвольной потери мочи у пациенток на высоте физического напряжения.

Цель исследования. Показать возможность использования урофлоуметрии для документального подтверждения НМпН у женщин и оценки состояния мочеиспускания после операций, восстанавливающих удержание мочи.

Материалы и методы. Обследованы 49 женщин в возрасте 45–67 лет, которые предъявляли жалобы на эпизоды непроизвольной потери мочи в процессе кашля, чихания, поднятия тяжестей. Продолжительность указанных расстройств составила 4–9 лет.

Всем 49 пациенткам проведено стандартное обследование, включившее анализ жалоб, сбор анамнеза, анализ дневника мочеиспусканий, физикальное обследование, гинекологическое и лабораторное обследование, УЗИ органов мочевой системы и органов таза, обзорную и экскреторную урографию, цистографию. Всем проведена урофлоуметрия произвольного мочеиспускания после заполнения мочевого пузыря фурациллином (150–300 мл) при появлении позыва (использовали урофлоуметр UroPort v2.1 («tic Medizintechnik GmbH & Co», Германия).

После урофлоуметрии произвольного мочеиспускания с целью графической регистрации эпизодов непроизвольной потери мочи на высоте физического напряжения всем 49 пациенткам выполнена урофлоуметрия в процессе кашля.

Исследование проведено в закрытом помещении в присутствии врача. Урофлоуметр включался на запись, пациентка в кресле урофлоуметра трижды кашляла с интервалом 3–5 с. Порции мочи, выделившиеся на высоте кашлевых толчков, попадали в воронку системы урофлоуметра, что регистрировалось на графике в виде отдельных пиков треугольной или трапециевидной формы.

КУДИ пациенткам не выполняли в силу клинической четкости проявления НМпН.

У всех обследованных нами пациенток со смешанной формой недержания мочи превалирующим компонентом было НМпН, что и стало аргументом в пользу первоочередной хирургической коррекции именно этого расстройства мочеиспускания. Всем 49 пациенткам с целью восстановления удержания мочи выполнена уретропексия синтетической лентой по принципу TVT. Удержание мочи у всех было восстановлено. На 3–5-е сутки после операции всем выполнена урофлоуметрия. У 28 женщин с обструктивным типом мочеиспускания урофлоуметрия была повторно выполнена через 1 мес.

Результаты. По результатам дневника мочеиспусканий у 37 пациенток отмечены признаки гиперактивности мочевого пузыря (частота мочеиспускания за сутки более 10 раз, частота мочеиспусканий ночью более 2 раз при объеме выделяемой мочи 80–150 мл). Кроме того, в дневнике мочеиспусканий у этих 37 пациенток были отмечены и эпизоды непроизвольной потери мочи при физическом напряжении, а у 9 из них – и эпизоды ургентного недержания мочи.

У 12 пациенток по особенностям клинических проявлений и по результатам дневника мочеиспусканий констатировали НМпН, неосложненное другими формами расстройств мочеиспускания.

При гинекологическом исследовании у 39 женщин выявлены различные формы и стадии выраженности генитального пролапса по классификации POP-Q.

Опущение матки II ст. и стенок влагалища III ст. с цистоцеле II ст. имело место у 16 пациенток, опущение передней стенки влагалища с цистоцеле II ст. – у 10, опущение передней стенки влагалища с цистоцеле III ст. – у 7, опущение стенок влагалища с цисто- и ректоцеле II ст. – у 6. У 10 пациенток диагностировано опущение матки и стенок влагалища I ст. и гипермобильность уретры (при проведении Q-tip-теста угол смещения уретры составил 45–75°). Кашлевая проба, выполненная по стандартной методике в положении пациентки на гинекологическом кресле, у 44 женщин была положительной, у 5 – отрицательной.

Результаты урофлоуметрии оказались следующими.

У 23 женщин урофлоуграмма произвольного мочеиспускания соответствовала обструктивному типу (Qmax <10 ml/s, tQmax >9 s, Tflow >20 s) (рис. 1).

У 17 женщин методом урофлоуметрии выявлена повышенная эвакуаторная функция мочевого пузыря и уретры: Qmax >20 ml/s, Qave >15 ml/s, малое время достижения максимальной скорости потока (менее 1/3 tflow); короткое время потока (менее 1/3 tflow) (рис. 2).

Урофлоуметрическая кривая 9 пациенток соответствовала нормальному типу мочеиспускания.

У всех 49 пациенток на урофлоуграммах при кашле была зафиксирована непроизвольная потеря малых порций мочи в виде отдельных пиков треугольной или трапециевидной формы (рис. 3).

Непроизвольная потеря мочи при кашле была зафиксирована даже у тех 5 пациенток, у которых кашлевая проба, проведенная в гинекологическом кресле, оказалась отрицательной.

Методику обследования женщин с НМпН на урофлоуметре можно упростить, выполнив комбинированную урофлоуметрию. Так, вначале исследования при объеме содержимого в мочевом пузыре 150–300 мл 12 пациенткам предложили 2–3 раза кашлять с интервалом 3–5 с, а затем полностью самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Таким образом, на одной урофлоуграмме получали пики непроизвольной потери мочи при кашле пациентки и урофлоуметрическую кривую произвольного мочеиспускания (рис. 4).

Состояние суммарной эвакуаторной функции мочевого пузыря и уретры после уретропексии всем пациенткам также оценивали методом урофлоуметрии. Через 3–5 дней после операции при полностью восстановленном удержании мочи у всех женщин у 20 из них урофлоуграмма соответствовала нормальному типу мочеиспускания, у 29 женщин отмечен обструктивный тип урофлоуметрической кривой (рис. 5). Эти женщины отмечали замедленное мочеиспускание, но при этом они положительно оценивали результат операции, поскольку удержание мочи у них было восстановлено.

Через 1 мес после вмешательства 28 пациенткам из 29 с обструктивной урофлоуграммой, полученной на 3–5-е сутки после операции, при полностью восстановленном удержании мочи выполнена комбинированная урофлоуметрия. У всех 28 женщин при кашле непроизвольного поступления мочи в систему урофлоуметра не зафиксировано. У 24 из них отмечен нормальный тип урофлоуметрической кривой и у 4 – обструктивный тип с объемом остаточной мочи 50–70 мл.

Выводы

1. Предлагаемая методика урофлоуметрии при обследовании женщин с НМпН позволяет не только оценить суммарную эвакуаторную функцию МП и уретры, но и документально подтвердить (графически зафиксировать) эпизоды непроизвольной потери мочи при кашле.
2. Урофлоуметрия после уретропексии лентой по принципу TVT позволяет оценить влияние вмешательства на эвакуаторную функцию мочевого пузыря и в случаях нарушения этой функции планировать дополнительные методы обследования.