Непосредственные и отдаленные результаты нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены при почечно-клеточном раке


Атдуев В.А., Амоев З.В., Алясова А.В., Рыхтик П.И., Пуза-нов С.А., Шалапуда В.И., Любарская Ю.О.

ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России; ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России
Проанализированы результаты лечения 32 больных почечно-клеточным раком, осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены, после нефрэктомии с тромбэктомией. В исследование были включены только больные с II–IV уровнями тромба НПВ: 26 человек с Т3b – протяженность тромба 5,1±1,75 см; 6 пациентов с Т3с – протяженность тромба 14,8±0,98 см. В ближайшем послеоперационном периоде умер 1 (3,1%) пациент от тромбоэмболии легочной артерии. Осложнения I–II степеней по Клавиен–Диндо были у 11 человек, III–IV – у 2 (6,2%). У 90,4% больных были метастазы в отдаленные органы и (или) регионарные лимфоузлы, что негативно отразилось на выживаемости больных: 5-летняя выживаемость составила 36%. Факторами, влияющими на выживаемость, оказались наличие лимфогенных метастазов, критерии прогноза болезни MSKCC. Зависимости выживаемости больных от степени распространения опухолевого тромба НПВ (стадии Т3b и Т3с) выявлено не было. Результаты послеоперационной системной таргетной терапии оказались статистически достоверно лучше, чем результаты иммунотерапии.

Введение. Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет около 2–3% от всех злокачественных опухолей
[1–2]. Особенностью ПКР является то, что у 4–10% больных он может сопровождаться формированием
опухолевых венозных тромбов с распространением последних по почечной и нижней полой вене (НПВ)
вплоть до правого предсердия [3, 4].

Оперативное удаление опухолевого тромба из НПВ связано с риском развития послеоперационных осложнений [5, 6]. По данным различных авторов, операционная смертность варьируется от 1,4 до
13%, а общая частота послеоперационных осложнений достигает 30–60% [3, 7].

Пятилетняя выживаемость после радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ у больных
ПКР без отдаленных метастазов составляет 32–64% [7, 8]. При наличии отдаленных метастазов и метастазов в лимфатические узлы результаты лечения ухудшаются. Комбинация активной хирургической тактики с системной противоопухолевой терапией больных опухолевыми тромбами НПВ позволяет повысить показатели выживаемости. Цель исследования – изучить результаты комбинированного лечения пациентов с ПКР после нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ.

Материалы и методы. С 2005 по 2011 г. нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ произведена 32 больным. В исследование были включены пациенты только с протяженными (более 3–4 см) II–IV уровня [7] тромбами НПВ (стадии Т3b и Т3с) согласно новой редакции классификации TNM 2009 г. [9]. Среди них мужчин было 21 (65,6%), женщин – 11 (34,4%). Возраст больных составил от 35 до 76 (58,3±10,1) лет.

Больных с благоприятным прогнозом по критериям MSKCC было 12 (37,5%), с промежуточным – 14
(43,7%) и с неблагоприятным – 6 (18,8%). Статус по шкале Карновского более 90% определен для 24 (75%) больных, 80% – для 7 (21,8%), 70% – для 1 (3,1%).

В 23 наблюдениях тромб исходил из опухоли правой почки, в 9 – из опухоли левой почки. Стадия
Т3b была диагностирована у 26 (81,2%) больных: протяженность тромба в среднем составила 5,1±1,75
см, стадия Т3с – для 6 (18,8%) пациентов: протяженность тромба была в среднем 14,8±0,98 см (рис. 1).

Рак правой почки с опухолевым тромбом нижней полой вены. Верхушка тромба локализовалась внутри правого предсердия

Светлоклеточный вариант ПКР выявлен у 29 (90,6%) больных, папиллярный – у 1 и смешанный – у 2 пациентов. В 9 (28,1%) наблюдениях опухоли имели умеренную (G2) степень дифференцировки, в 23 (71,9%) – низкую (G3). Только у 3 (9,6%) больных не было метастазов в лимфоузлах и отдаленных метастазов. Метастазы в регионарных лимфоузлах выявлены у 16 (50%) пациентов. Отдаленные метастазы (в одном или в нескольких органах) диагностированы у 24 (75%) пациентов: в легких – у 17 (56,3%), в костях – у 5 (15,6%), в печени – у 5 (15,6%), в надпочечнике – у 2 (6,3%) и в головном мозге – у 1 (3,1%) больного.

Магнитно-резонансная томогррамма и макропрепарат удаленной правой почки и тромба

Для планирования хода и объема операции, выбора адекватного доступа важное значение имеет точная топическая диагностика локализации и протяженности тромба. Магнитно-резонансная томография (рис. 2), ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием (рис. 3) и мультиспиральная компьютерная томография позволяют с высокой точностью определить наличие тромба в НПВ, его протяженность, размеры, состояние кровотока по НПВ и коллатералям [10, 11].

Отмечается полное соответствие МРТ картинки

Данные узи нижней полой вены в продольном сечении

Во всех наблюдениях нефрэктомию с тромбэктомией производили из лапаротомных доступов типа Мерседес и Шеврон. Эти доступы позволяют успешно осуществлять тромбэктомию из НПВ при тромбах, исходящих как из правой, так и из левой почки. При наддиафрагмальных тромбах выполняли диафрагмотомию и перикардотомию по М. И. Давыдову [3]. Вне зависимости от стороны поражения операцию начинали с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, выделения НПВ и почечных вен. Предварительную регионарную лимфаденэктомию выполняли при наличии увеличенных лимфоузлов для улучшения манипуляций на магистральных сосудах и для ранней перевязки почечной артерии. После удаления почки лимфаденэктомию выполняли в расширенном варианте. У трех больных нефрэктомию с тромбэктомией сочетали с атипичной резекцией печени. Для реинфузии крови применяли аппарат Cell-Caver.

Послеоперационные осложнения были разделены на группы в соответствии с классификацией Клавиен–Диндо [12].

После нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ 19 (63,3%) больным была назначена имм-нотерапия
интерфероном α2, трем из них – в адъювантом режиме. В 11 (36,7%) наблюдениях назначена таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназ.

Выживаемость больных изучали с помощью метода Каплана–Майера. Статистический анализ проводили с использованием лицензионного пакета программ для STADIA 4.5 и STATISTICA/W (лицензия № 105, владелец НижГМА). Результаты обрабатывали методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, а также с применением программного обеспечения StatEx-2004.2 и электронных таблиц Excel с достоверной вероятностью (р<0,05).

Результаты. Методичное и деликатное выполнение всех этапов операции позволило избежать интраоперационных осложнений и неконтролируемых кровотечений. Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 842 мл (минимальная 250 мл, максимальная 4000 мл). При корреляционном анализе получен низкий коэффициент (r=0,3) зависимости объема кровопотери от протяженности тромба НПВ. Основная кровопотеря возникала на этапе удаления пораженной
опухолью почки из резко расширенных коллатеральных вен забрюшинного пространства.

У 18 (56,3%) больных осложнений не было. У одного пациента установлено осложнение I степени (анемия, корригируемая препаратами железа). Вторая степень осложнений зафиксирована у 10 (31,3%) пациентов, им после операции проводилась гемотрансфузия. Осложнение IIIА степени развилось у 1 (3,1%) больного 35 лет, которому были выполнены нефрэктомия с тромбэктомией и резекция печени (опухоль более 10 см, длина тромба 15 см, верхушка тромба локализовалась в правом предсердии; рис. 4). До операции у больного был асцит и гидроторакс. После операции данному пациенту потребовались плевральные пункции и дренирование перикарда по поводу гемоперикарда под местной анестезией.

Макропрепарат удаленной почки с крупным паддиафрагмальным тромбом НПВ и участка печени с опухолью

Осложнение IIIВ степени (ишемический некроз и перфорация нисходящей ободочной кишки) диагностировано также у 1 (3,1%) больного после левосторонней нефрэктомии с резекцией брыжейки ободочной кишки и удаления наддиафрагмального тромба НПВ (рис. 5). Данному пациенту были выполнены релапаротомия и колостомия. В последующем колостома была закрыта, после операции пациент живет уже 3,5 года. Осложнений IV степени не было. В раннем послеоперационном периоде умер 1 (3,1%) пациент (V степень), причиной смерти стала тромбоэмболия легочной артерии.

Макропрепарат. Рак левой почки с опухолевым тромбом НПВ. Верхушка тромба локализовалась внутри правого предсердия

При корреляционном анализе установлена высокая (r=0,7) зависимость развития послеоперационных
осложнений от размеров тромба, объема кровопотери (r=0,6) и низкая – от размеров опухоли (r=0,4). В то же время нами не выявлено зависимости развития осложнений от возраста больных (r=0,1), статуса по шкале Карновского (r=0,0), статуса по MSKCC (r=0,0).

Все остальные пациенты (31 человек) после операции прожили более 6 месяцев. Средний показатель общей выживаемости определен на уровне 22,1±2,8 мес (медиана 17 мес). Вероятность выживания до 5-летнего рубежа составила 36%, до 3-летнего – 38%. Трехлетняя выживаемость при N0 (69%) оказалась достоверно выше, чем при N1–2, – 25% (р=0,014). Вероятность выживания до трехлетнего рубежа у пациентов, получавших иммунотерапию, не превышала 37,1%, а в группе таргетной терапии составила 50% (р=0,04).

Выявлена статистически достоверная разница выживаемости больных в зависимости от критериев MSKCC: при благоприятном прогнозе – 45%, при промежуточном – 34% и при неблагоприятном – 16% (р=0,0004). Выживаемость больных над- и поддиафрагмальными тромбами достоверно не различалась (р=0,14).

Обсуждение. Лечение больных ПКР, осложненным опухолевым тромбозом НПВ, до сих пор остается
сложной проблемой. Внедрение новых неинвазивных методов топической диагностики опухолевого тромба [10, 11], совершенствование оперативной и анестезиологической техники расширили возможности оказания помощи больным с различной протяженностью опухолевого тромба, что обусловило хорошие непосредственные результаты оперативного лечения [6, 13, 14]. Послеоперационная летальность составила 0–13%, частота осложнений – 6,7–60% [4–7, 14–16].
По нашим данным, летальность составила 3,1%, осложнения III–IV степеней по Клавиен–Дандо –
6,2%. Опыт клиники Мейо [5] в оперативном лечении опухолевых тромбов НПВ показал зависимость количества послеоперационных осложнений от протяженности тромба в НПВ: при уровне тромба 0 (почечная вена) осложнения возникли в 8,6% наблюдений; при уровне I (устье почечной вены) – в 15,2%, II (подпеченочный отдел НПВ) – в 14,1%, III (ретропеченочный отдел НПВ) – в 17,9%, IV (внутрипредсердный) – в 30,0%, р<0,001). Нами также выявлена высокая корреляционная зависимость частоты осложнений от размера тромба.

У значительного числа больных ПКР с опухолевым тромбом в НПВ имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах – 26% и отдаленные метастазы – 54% [17]. По нашим данным, эти показатели
составили 50 и 75 % соответственно, чем и объясняется низкий показатель 5-летней выживаемости – 36%. Наличие метастазов негативно сказывается на отдаленных результатах нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ [18, 19]. В нашей работе 3-летняя выживаемость оказалась достоверно выше при N0 69%, чем при N1–2, – 25% (р=0,014), что согласуется с результатами других исследований [15, 18, 20].

По данным литературы [5, 15, 17, 18], выживаемость больных опухолевыми тромбами НПВ категории T3b и T3c не различается, в то время как выживаемость пациентов при локализации тромба в почечной вене статистически достоверно выше. Нами также не было выявлено разницы в выживаемости больных ПКР стадий T3b и T3c.

Плохое прогностическое значение наличия опухолевого тромба в НПВ и относительно невысокие показатели выживаемости больных после оперативного лечения диктуют необходимость мультимодальной терапии ПКР [6, 17 20, 21]. В ранее проведенных исследованиях было показано преимущество нефрэктомии с тромбэктомией с послеоперационной иммунотерапией по сравнению лишь с оперативным лечением, только с иммунотерапией и без лечения [17]. В последнее время стали появляться работы, посвященные эффективному использованию таргетных препаратов в неоадъювантом [22, 23] и адъювантном режимах больными ПКР с опухолевым тромбом НПВ [24–26]. Результаты исследований демонстрируют преимущества таргетной терапии местно-распространенного и метастатического ПКР по сравнению с иммунотерапией.

Заключение. Нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ ассоциируется с высоким риском развития периоперационных осложнений, частота и вид которых зависят в большей степени от размеров тромба и объема кровопотери. Совершенствование оперативной техники, анестезиологического и реанимационного пособий позволяют снизить число и тяжесть осложнений. У 90,4% больных ПКР с протяженными опухолевыми тромбами НПВ имеются метастазы в отдаленные органы и (или)
в регионарные лимфоузлы, что негативно отражается на выживаемости больных после проведенной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ. Системная таргетная терапия улучшает отдаленные результаты лечения этих больных. Факторами, влияющими на выживаемость, являются наличие лимфогенных метастазов, критерии прогноза поMSKCC. Стадии Т3b и Т3с распространения опухолевого тромба НПВ при почечно-клеточном не являются независимым прогностическим фактором.


Литература


1. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2007 г. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. М., 2008.
2. Ljungberg B. et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. EAU Guidelines. 2011;1–4.
3. Матвеев В.Б. Опухоли почечной паренхимы. В.Б. Матвеев. Клиническая онкоурлогия под ред. Б. П. Матвеева. М.: Вердана, 2003;24–174.
4. Nesbitt J.C. et al. Surgical management of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63:1592–1600.
5. Blute M.L. et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int. 2004; 94:33–41.
6. Boorjian, S.A. Renal cell carcinoma: vena caval involvement. Boorjian S.A., Sengupta S., Blute M.L. BJU Int. 2007;99:1239–1244.
7. Skinner D.G. et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term surviva. Ann Surg. 1989;210:387–392.
8. Glazer A.A. Long-term follow-up after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into the right atrium. Glazer A.A., Novick
A.C. J. Urol. 1995; 155:448.
9. Sobin L.H. et al. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th edn. Wiley-Blackwell. 2009; 255–257.
10. Goldfarb D.A. et al. Magnetic resonance imaging for assessment of vena caval tumor thrombi: a comparative study with vena cavography and CT scanning. J. Urol. 1990;144:1110.
11. Guzzo T.J. et al. The accuracy of multidetector computerized tomography for evaluating tumor thrombus in patients with renal cell carcinoma. J. Urol. 2009;181: 486–90.
12. Dindo D. Classification of Surgical Complications. A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Ann. Surg. 2004;
240(2):205–213.
13. Кулаичев А.П. Статистическая диалоговая система STADIA 4.5. А.П. Кулаичев. Руководство пользователя. НПО Информатика и компьютеры. М., 1991.
14. Granberg C.F. et al. Surgical management, complications, and outcome of radical nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy facilitated by vascular bypass. Urology. 2008;72(1):148–152.
15. Gallucci M. et al. Liver harvesting surgical technique for the treatment of retro-hepatic caval thrombosis concomitant to renal cell carcinoma: perioperative and long-term results in 15 patients without mortality. Eur. Urol. 2004; 45(2):194–202.
16. Sweeney P. et al. Surgical management of renal cell carcinoma associated with complex inferior vena caval thrombi. Urol. Oncol. 2003;21(5):327–333.
17. Naitoh J. et al. Metastatic renal cell carcinoma with concurrent inferior vena caval inva-sion: long-term survival after combination therapy with radical nephrectomy, vena caval thrombectomy and postoperative immunotherapy. J. Urol. 1999;162(1):46–50.
18. Zisman A. et al. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension: biology, role of nephrectomy and response to immunotherapy. J Urol. 2003;169(3):909–916.
19. Haferkamp A. et al. Renal Cell Carcinoma With Tumor Thrombus Extension Into the Vena Cava: Prospective Long-Term Follow-up. J. Urol. 2007;177(5) 1703–1708.
20. Tanaka M. et al. Prognostic factors of renal cell carcinoma with extension into inferior vena cava. International Journal of Urology: Official Journal of the Japanese Urological Association. 2008;15(5):394–398.
21. Moinzadeh A. Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus extension. Is all T3b the same? Moinzadeh A., Libertino J.A. J. Urol. 2004;171(2 Pt 1):598–601.
22. Karakiewicz P.I. et al. Neoadjuvant sutent induction therapy may effectively down-stage renal cell carcinoma atrial thrombi. Eur. Urol. 2008;53:845–848.
23. Shuch B. et al. Neoadjuvant targeted therapy and advanced kidney cancer: observations and implications for a new treatment paradigm. BJU Int. 2008;102:692–696.
24. Kapoor A., Gharajeh A., Sheikh A. et al. Adjuvant and neoadjuvant small-molecule tar-geted therapy in high-risk renal cell carcinoma. Curr Oncol. 2009;16(Suppl.1):S60–66.
25. Wood C.G. Multimodal approaches in the management of locally advanced and metas-tatic renal cell carcinoma: combining surgery and systemic therapies to improve patient outcome. Clin. Cancer Res. 2007;13(2 Pt 2):697–702.
26. Bex A. et al. Integrating surgery with targeted therapies for renal cell carcinoma: current evidence and ongoing trials . Eur. Urol. 2010;58(6):819–828.
27. Wagner B. et al. Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma. Eur. Urol. 2009;
55(2):452–459.


Об авторах / Для корреспонденции


З. В. Амоeв – аспирант, е-mail: amoev_82@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа