Введение. В настоящее время определенные трудности возникают в дифференциальной диагностике стрессового недержания мочи (СНМ) и императивного недержания мочи (ИНМ) у женщин. Диагностика этих видов недержания мочи основывается на жалобах пациентки, анализе дневника мочеиспусканий, результатах гинекологического исследования (выявление опущения передней стенки влагалища и гипермобильности уретры, положительной кашлевой пробы), на результатах УЗИ и уродинамического исследования [1–5]. Трудности в диагностике зачастую связаны с тем, что в большинстве случаев приходится иметь дело со смешанной формой недержания мочи – сочетанием СНМ и ИНМ. Использование уродинамических исследований позволило диагностировать гиперактивный мочевой пузырь, проявляющийся императивными позывами, императивным недержанием мочи, и смешанные формы недержания мочи, компонентом которого является императивное недержание.

Внедрение в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) расширило возможности объективной диагностики СНМ. Исследование позволяет уточнять состояние и положение органов малого таза в статическом положении и визуально наблюдать положение шейки мочевого пузыря и уретры на
высоте физического напряжения [6–10]. Вместе с тем МРТ пока широко не используется при обследовании женщин с генитальным пролапсом и СНМ в силу высокой стоимости исследования
[11, 12].

Цель настоящего сообщения – ознакомить урологов и врачей лучевой диагностики с разработанной
нами методикой динамической МРТ таза у женщин. Методика помогает диагностировать и документировать именно СНМ.

Материалы и методы. Обследованию подверглись 52 женщины в возрасте 29–76 лет с опущением или
выпадением внутренних половых органов, среди которых 42 отметили эпизоды недержания мочи при
физических нагрузках и 10 указали на возникновение императивных позывов с эпизодами неудержания мочи.

Обследование включало изучение жалоб пациентки, дневника мочеиспусканий, проведение общего
физикального обследования и гинекологического исследования с “кашлевой” пробой при заполнении
мочевого пузыря 200 мл фурацилина. Выполнены УЗИ органов мочевой системы, экскреторная
урография и ретроградная цистография.

Всем женщинам выполнена статическая и динамическая МРТ таза. Исследование проведено на
высокопольном магнитно-резонансном томографе 1,0 Тл [Philips Intera, Голландия], позволившем
получить изображения в следующих импульсных последовательностях: для получения статических
изображений – турбоспин-эхо, для получения динамических изображений – быстрое градиентное эхо,
а также “Single Shot” и “Realtime”.

Статическая МРТ таза выполнялась после заполнения мочевого пузыря 200 мл фурацилина.
Исследование дало возможность оценить состояние органов малого таза и их анатомическое положение. Изображения малого таза и его органов получали в корональной, сагиттальной и поперечной плоскостях.

Динамическая МРТ таза также выполнялась при заполненном 200 мл фурацилина мочевом пузыре, но на высоте пробы Вальсальвы и при кашле пациентки. Использовали модифицированную динамическую программу Single Shot T2/TSE и bFFE/Realtime, позволившую в динамике получать изображения органов малого таза на высоте пробы Вальсальвы, а также при кашле. Запись подвижности мочевого пузыря и состояние уретры при физическом напряжении проведены в сагиттальной плоскости. Эта методика позволила оценить как степень патологической подвижности органов малого таза в момент повышения внутрибрюшного давления, так и открытие уретры и непроизвольное выделение содержимого мочевого пузыря в момент физического напряжения, а также закрытие уретры сразу после прекращения натуживания или кашля – специфических признаков именно СНМ.

Результаты и обсуждение. Основной жалобой 42 пациенток была непроизвольная потеря мочи в момент физических нагрузок (кашель, чихание, поднятие тяжести). Десять пациенток жаловались
на выпячивание из половой щели стенок влагалища или шейки матки, учащенное или затрудненное
мочеиспускание, а также на периодически возникающие повелительные позывы на мочеиспускание с
эпизодами неудержания мочи.

Анализ дневника мочеиспусканий, который все пациентки вели в течение 2 сут., позволил зафиксировать эпизоды непроизвольной потери мочи 39 женщинами при физической нагрузке в дневное время. Признаки гиперактивности мочевого пузыря в виде поллакиурии и никтурии при объеме мочи 110–150 мл за 1 мочеиспускание отмечены у 32 женщин. Эпизоды императивного неудержания мочи зафиксированы по дневникам мочеиспусканий у 6 пациенток.

В ходе гинекологического исследования отмечено опущение матки и стенок влагалища II–IV степеней
по классификации POP-Q у всех 52 пациенток, а также визуально отмечено непроизвольное выделение содержимого мочевого пузыря в момент кашля пациентки (положительная “кашлевая проба”) при объеме жидкости в мочевом пузыре 200 мл у 36.

По данным экскреторной урографии нефроптоз выявлен у 11 пациенток, односторонний уретерогидронефроз –у 5, двусторонний – у 1.

На ретроградных цистограммах, выполненных в прямой проекции в спокойном состоянии и на высоте пробы Вальсальвы, у всех выявлено цистоцеле 2–4-й степеней.

Статическая МРТ таза позволила выявить миомы матки у 9 женщин, у 3 – уретерогидронефроз, у 11
женщин зафиксировано опущение шейки матки и нижнего контура мочевого пузыря ниже лонно-копчиковой линии.

Всем 52 женщинам выполнена динамическая МРТ таза (исследование на высоте пробы Вальсальвы и
при кашле больной). На томограммах в сагиттальной плоскости при срезе через лобковый симфиз
получено брожение всех отделов мочевого пузыря и уретры, что позволило оценить степень их
подвижности при проведении пробы Вальсальвы и при кашле относительно лонно-копчиковой линии.
Лонно-копчиковая линия выбрана в качестве уровня, относительно которого определялось положение
органов малого таза, поскольку лонно-копчиковая линия не значимо меняет свое положение при повышении внутрибрюшного давления.

Во всех наших наблюдениях на томограммах, выполненных на высоте пробы Вальсальвы или при
кашле пациентки, было зафиксировано опущение мочевого пузыря II степени – 6; III – 40; IV степени – 6. Ректоцеле II–III степеней диагностировано у 35 больных, энтероцеле было выявлено у 6 пациенток.

У 10 женщин с опущением или выпадением внутренних половых органов при сохраненной континенции на томограммах отмечено только патологическое смещение органов малого таза книзу при повышении внутрибрюшного давления. Уретра на протяжении всех этапов исследования оставалась закрытой (рис. 1 и 2).

Приведенные иллюстрации показывают, что в спокойном состоянии женщины (рис. 1) нижний
контур мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры находятся выше лонно-копчиковой линии.
На высоте пробы Вальсальвы (рис. 2) уретра опустилась ниже лонно-копчиковой линии, а нижний
контур мочевого пузыря опустился до уровня лонно-копчиковой линии, что соответствует опущению
мочевого пузыря (цистоцеле) II степени [7]. Таким образом, статическая и динамическая МРТ таза в сагиттальной плоскости у женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов позволяют не только уточнять состояние органов малого таза, но и объективно определять степень их опущения в момент повышения внутрибрюшного давления.

Для 42 женщин динамическая МРТ таза помогла зафиксировать как патологическое смещение органов малого таза книзу на высоте пробы Вальсальвы или при кашле, так и непроизвольное открытие уретры, а также заполнение ее содержимым мочевого пузыря (рис. 3 и 4).

Открытие уретры отмечено только в момент повышения внутрибрюшного давления (натуживание,
кашель), прекращение кашля привело к немедленному закрытию уретры – признаки именно СНМ.
Таким образом, динамическая МРТ таза в сагиттальной плоскости позволяет объективно фиксировать и уточнять степень опущения органов малого таза при физическом напряжении, а также фиксировать непроизвольное выделение содержимого мочевого пузыря по уретре на высоте повышения внутрибрюшного давления.

Заключение. Таким образом, выполненная по нашей методике динамическая МРТ таза в сагиттальной плоскости на высоте пробы Вальсальвы или при кашле позволяет точно определять степень подвижности органов малого таза, а также визуально наблюдать и фиксировать открытие уретры, вызываемые повышением внутрибрюшного давления и закрытие уретры при снижении внутрибрюшного давления – ведущих признаков СНМ.